5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

бактерий на 1 грамм ткани. Для пороков, формирующихся в результате ИЭ, ха­ рактерна недостаточность клапанного аппарата. Деструктивный процесс в кла­ панах может быть выраженным настолько, что изьеденные клапаны приобре­ тают вид обрывков ткани. В то же время, при излечении ИЭ возможно обызве­ ствление вегетации, что параллельно с репарацией пораженных тканей может приводить к образованию умеренного стеноза при сохраняющейся клапанной недостаточности.

Клиническая картина ИЭ и лабораторные феномены, его сопровождающие

Клиническая картина ИЭ - давно и исчерпывающе описана у взрослых па­ циентов. У детей и подростков, как оказалось, существуют свои, присущие это­ му возрасту, особенности ИЭ. Это утверждение справедливо как для первично­ го, так и вторичного ИЭ. Пик заболеваемости ИЭ, как первичного, так и вторич­ ного, приходится на возраст 11 - 14 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола 1,7:1 среди детей и подростков с ИЭ, при первичном ИЭ это соотношение более отчетливо смещается в стророну преобладания лиц мужского пола - 2,3:1, у взрослых это соотношение 3 : 1 , среди лиц пожилого и старческого возраста 5 : 1 .

По нашим данным, для современного ИЭ, как первичного, так и вторичного, характерно превалирование подострого течения ИЭ с невысокой степенью ак­ тивности. С максимальной степенью активности, как правило, протекает ост­ рый ПИЭ. Именно всем этим критериям удовлетворяет ИЭ у детей и подрост- ков-инъекционных наркоманов, у которых ИЭ протекает, как правило, наибо­ лее агрессивно, остро, с I I I степенью активности. Безусловно, течение ИЭ, его клиническая картина, исходы зависят как от свойств макроорганизма, так и от свойств возбудителя, из которых самым "злостным" считается 5. aureus.

Характерными для ИЭ являются лихорадка, похудание, профузные поты, по­ трясающие ознобы, серо-землистый, иногда с желтушным компонентом коло­ рит кожи, периорбитальный цианоз, головные боли, головокружения. Как пра­ вило, все эти проявления встречаются у детей реже, чем у взрослых, и харак­ терны только для ПИЭ с I I I степенью активности. Для ВИЗ были более свой­ ственны кардиалгии, артралгии, похудание, головные боли, слабость, носовые кровотечения, субфебрилитет. Следует иметь ввиду, что возобновление лихо­ радки после коротких курсов антибактериальной терапии может свидетельство­ вать в пользу ИЭ. При подостром течении ИЭ с невысокой степенью активности возможно стойкое повышение температуры до 37,4-37,б°С, а вместо профузных потов - появление небольшого познабливания и испарины, покрывающей голову и воротниковую часть тела. В то же время, мы наблюдали пациентов, которые не могли удерживать термометр в подмышечной впадине из-за обиль-

Рис. 47. Частота поражения сердечных клапанов при ИЭ у детей в период

активности заболевания.

Условные обозначения: АоК - аортальный клапан, МК - митральный клапан, ТсК • трикуспидальный клапан, ЛК - клапан легочной артерии. ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит, ВИЭ - вторичный инфекционный эндокардит

мультиклапанного поражения примерно одинакова - 70%. При ВИЭ существует взаимосвязь поражения эндокарда и характера ВПС: при ВИЭ у пациентов с ДМПП или атрио-вентрикулярной коммуникацией всегда наблюдалось пораже­ ние митрального клапана, недостаточность аортального клапана закономерно формировалась при ВИЭ у пациентов с врожденным стенозом или аномалиями развития аортального клапана (табл. 22).

Вероятность развития мультиклапанного поражения при ВИЭ возрастает, если ИЭ развился на фоне таких ВПС, как триада Фалло, стеноз выходного отдела правого желудочка, комбинированные ВПС. Вопреки ожиданию, ВИЭ на фоне пролапса митрального клапана в 8 8 % случаев характеризуется мультиклапанным поражением сердца. Моноклапанный процесс характерен для ВИЭ, раз-

ми", различной Эхо-плотности. Для характеристики вегетации важна их Эхоплотность, угол смещения и, безусловно, размеры.

Поражение миокарда при ИЭ обусловлено развивающейся дистрофией, ишемией вследствие тромбоэмболических и токсических изменений, а также в связи появлением микроабсцессов в сердечной мышце, формирование кото­ рых свойственно стафилококку. Дистрофические изменения миокарда, по дан­ ным ЭКГ, можно выявить у подавляющего числа пациентов с ИЭ, миокардит об­ наруживается у 60% пациентов - инъекционных наркоманов и в 2 раза реже (с одинаковой частотой при ПИЭ и ВИЭ). Клинически у пациентов с документиро­ ванным миокардитом отмечалась дилатация сердечных полостей (перкуторно, по данным рентгенографии и ЭхоКГ), снижение вольтажа на ЭКГ, фракции выб­ роса и глобальной сократительной способности миокарда, глухость сердечных тонов и сердечная недостаточность, выраженность которой несоответствует недостаточности клапанов (о которой судят по степени регургитации кровото­ ка при проведении ЭхоКГ).

При проведении ЭКГ обнаруживают стойкую тахикардию, различные нару­ шения сердечного ритма, "репертуар" нарушений ритма более широк при ВИЭ и представлен предсердными и желудочковыми экстрасистолами, синоатриальными и атриовентрикулярными блокадами различных степеней, синдромом уд­ линенного QT, блокадами ножек пучка Гиса, нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При ПИЭ, как правило, наблюдаются синоатриальные блокады, выраженные нарушения реполяризационных процессов в миокарде. Повыше­ ние активности креатинфосфокиназы, аспартат-аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, тропонина позволяет утвердиться в диагнозе "миокардит".

Инфаркт миокарда - редкое явление у пациентов с ИЭ, однако первая при­ жизненная констатация инфаркта миокарда при ИЭ вообще была осуществле­ на у 14-летнего подростка с ИЭ после приступа загрудинных болей. Инфаркт миокарда встречается у детей и подростков в 4 - 5 % всех случаев ИЭ, тогда как у умерших от ИЭ детей и подростков на аутопсии его обнаруживают в 5 0 - 7 0 % . Как правило, инфаркт миокарда при ИЭ обусловлен проявлениями тромбоэмболического синдрома и является результатом окклюзии коронарной артерии оторвавшейся частицей вегетации.

Вовлечение в воспалительный процесс перикарда с небольшим количе­ ством выпота наблюдается у 4 0 % пациентов - инъекционных наркоманов и очень редко (в 6% при ПИЭ и в 1,2% при ВИЭ) у детей и подростков не наркома­ нов. Заметим, что у взрослых перикардит отмечается, как минимум, в 1 5 % слу­ чаев. У умерших на аутопсии характер перикардита обычно квалифицируется как "фибринозно-гнойный".

Сердечная недостаточность (СН) считается серьезнейшим осложнением ИЭ. Важно иметь ввиду, что при тяжелой СН клинические и лабораторные признаки

2 6 6 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

активности ИЭ, как правило, отсутствуют. Так, при поражении правых отделов сердца (столь типичного для ИЭ наркоманов), развитие СН указывает на более поздние стадии ИЭ: гемодинамические нарушения при поражении правых ка­ мер сердца менее выражены, чем при ИЭ левых отделов. Для ИЭ не наркоманов поражение правых отделов сердца более характерно при ВИЭ. В целом, при ИЭ у детей и подростков не наркоманов характерно вовлечение в воспалительный процесс эндокарда левых отделов сердца. Кроме поражения эндокарда, безус­ ловно, миокардит вносит весомую лепту в развитие СН, а у перенесших инфарктпневмония. Для СН имеет значение и присоединение постэмболической легоч­ ной гипертензии.

Экстракардиальные проявления ИЭ в виде артралгий и симметричных ар­ тритов встречаются чаще, чем у взрослых, и сопровождали ВИЭ в 5 2% и ПИЭ в 3 8% случаев. Именно поражение суставов у половины больных с ПИЭ, наряду с повышением температуры тела, являлись причиной для направления больных в стационар.

Вовлечение в процесс почек (гломерулонефрит, инфаркт почки) наблю­ далось существенно реже, чем у взрослых, и зарегистрировано с одинаковой частотой (30%) как при ПИЭ, так и при ВИЭ. Только у 1 1 % больных с вовлечени­ ем в процесс почек, наблюдалось развитие острой почечной недостаточности, как правило, не требующей диализных методов, причем нормализация пара­ метров азотистого обмена наступала через 10 - 12 дней фоне эффективной ан­ тибактериальной терапии. Типичными изменениями мочевого осадка при гломерулонефрите были небольшая (не более 1 г/л) протеинурия, гематурия, абактериальная лейкоцитурия.

Пиелонефрит встречается у больных ИЭ в 20% случаев в сочетании с гломерулонефритом или изолированно, как правило, у детей и подростков с реф- люкс-нефропатиями.

Иногда ИЭ "дебютирует" инфаркт-пневмонией (это весьма характерно для инъекционных наркоманов). В этом случае на первый план выступает клини­ ческая картина пневмонии с одышкой, кровохарканьем, кашлем, болями в груд­ ной клетке. У наркоманов, как правило, отмечается двусторонний процесс в легких и, в том случае, если возбудителем ИЭ является S.aureus, в легких воз­ можно развитие деструктивных полостей, абсцессов, плевральных осложнений в виде эмпиемы плевры и напряженного левостороннего пневмоторакса. На фоне АБ-терапии возможно некоторое улучшение, сменяющееся новыми при­ знаками воспалительного процесса в легких, что обусловлено повторными микротромбоэмболиями с пораженного трикуспидального клапана.

Спленомегалия, сопровождающая ИЭ у взрослых в 21-77,5%, определялась у детей при ВИЭ и ПИЭ с одинаковой частотой - 13,2% и, как правило, при ост­ ром течении ИЭ.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Частота развития токсического гепатита при ИЭ - 12%, чаще это осложне­ ние наблюдается при остром течении ИЭ. У детей и подростков наркоманов в 90% случаев был выявлен гепатит В или гепатит В и С.

Тромбоэмболический синдром

Тромбоэмболический синдром (ТЭС) сопровождает ИЭ у 6 5 - 7 0 % пациентов. ТЭС рассматривается как самое серьезное проявление/осложнение ИЭ, так как именно церебральные проявления DC являются непосредственной причиной смерти пациентов с ИЭ. Поданным регистра в Новосибирске госпитальная ле­ тальность среди наркоманов 20%, среди не наркоманов - 9,5% (в равной про­ порции как среди пациентов с ПИЭ, так и среди ВИЭ) и основной причиной летальности были разрывы микотических аневризм сосудов, как правило, в бас­ сейне дистальных ветвей средней мозговой артерии, закончившиеся массив­ ными, несовместимыми с жизнью, субдуральными и/или субарахноидальными кровоизлияниями. Среди церебральных ТЭС/ТГС могут фигурировать ишемические инсульты. Они встречались только у 5% детей и подростков, тогда как у взрослых число таких пациентов может достигать 4 5 - 5 0 % , чему способствует изначальное атеросклеротическое повреждение сосудов головного мозга. В настоящее время вновь выявленные нарушения сердечного ритма рассматри­ ваются как следствие ТЭС коронарных сосудов с ишемией миокарда, вид разви­ вающихся нарушений сердечного ритма описан в разделе "миокардит". Инфаркт селезенки, инфаркт миокарда, инфаркт почки, инфаркт-пневмония - спутники ИЭ, причем, как правило, протекающего с высокой степенью активности. Пятна Либмена-Лукина обнаруживают у 15% пациентов, реже (у 10% при ВИЭ и в 6% при ПИЭ) наблюдают васкулитно-пурпурную сыпь; пятна Рота и узелки Ослера, как правило, не встречаются и по нашим наблюдениям они наиболее характер­ ны для ИЭ наркоманов. Наличие микротромбозов, формирование аневризм со­ судов конънктивы возможно обнаружить у каждого третьего пациента с ИЭ, су­ щественно реже наблюдаются тромбозы крупных сосудов (как правило, это выходной отдел аорты, верхняя полая вена, тромбоз сосудистых анастомозов у пациентов с вторичным ИЭ. Как правило, развитие ТЭС чаще встречается на 2- 3 неделе от начала АБ терапии. Недавно определены клинические и лабора­ торные предикторы ТЭС у детей и подростков с ИЭ. К ним относят размеры ве­ гетации (11,5 мм и более) и их локализацию, а также значительное увеличение уровня Д-димеров и ранних фибрин-мономерных комплексов, фактора Виллебрандта, в совокупности с дефицитом антитромбина I I I , протеина С, плазминогена. Расположение вегетации на передней створке митрального клапана ас­ социируется с самыми тяжелыми и фатальными ТЭС, локализация вегетации на правой коронарной створке сопровождается обилием ТЭС, но риск серьезных, угрожающих жизни ТЭС все же ниже, чем у пациентов с локализацией крупных

муноглобулинемии М, G и циркулирующих иммунных комплексов), что не по­ зволяет ориентироваться на них при диагностике болезни. Как уже упомина­ лось, наиболее информативна чреспищеводная Эхо-КГ в выявлении клапанной регургитации и вегетации.

Лечение

Своевременно начатая и правильно подобранная антибактериальная тера­ пия, как правило, позволяет подавить активность ИЭ, снизить риск развития осложнений и даже предотвратить развитие порока сердца при заболевании, считавшимся ранее фатальным. В педиатрии используются сейчас апробиро­ ванные во взрослой клинике курсы антибактериальной (АБ) терапии, пролжающиеся 4 - 6 недель. По нашим данным, более короткие курсы АБ терапии спо­ собствуют рецидиву болезни и формированию тяжелых клапанных пороков.

Важными тенденциями в лечении современного ИЭ являются применение бактерицидных АБ, и, в подавляющем большинстве случаев, эмпирическая те­ рапия ИЭ, то есть "терапия ИЭ с неустановленным возбудителем". Выделение

**** - применение цефалоспоринов III генерации для пациентов с ИЭ, вызванным этими возбудителями критикуется

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/