5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина

оде и через каждые 25 минут после приема обзидана из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела. Восстановление положительной полярности зубцов Т или замет­ ное возрастание амплитуды низковольтных зубцов Т следует рассматривать как результат укорочения 2-й фазы и всего ПД в мышечных клетках субэпикардиального слоя или же удлинения ПД в клетках субэндокардиального слоя. Реа­ гирующие на бета-адреноблокатор зубцы Т можно определять как анаприлин (пропранолол) чувствительные или зависимые.

Надо учитывать, что отрицательный хронотропный эффект бета-адренобло- каторов не всегда совпадает по времени с изменениями комплекса ST-T. Фаза реполяризации часто нормализуется, хотя при этом не происходит заметного урежения сердечной деятельности.

Нечувствительность к бета-адреноблокатору комплекса ST-T бывает связана не только с глубокими дистрофическими или другими структурными изменени­ ями миокарда, но и с особенностями электрогенеза в мембране кардиомиоцитов - слабая вовлеченность в процесс медленных кальциево-натриевых кана­ лов и др. (Кушаковский М . С, 2000г.).

Противопоказаниями к этой пробе служат нарушения синоаурикулярной и атриовентрикулярной проводимости, острая сердечная недостаточность, бронхи­ альная астма и бронхоспастический синдром, инсулинзависимый сахарный диа­ бет. Проба мало информативна у лиц с явными органическими заболеваниями миокарда, ИБС, а также при достаточно высоких зубцах Т в исходном периоде.

Проба со стимуляцией бета-адренергических рецепторов. Для стимуля­ ции бета-адренорецепторов чаще всего используется изопропилнорадреналин (изопротеренол, изадрин). В детской практике данная проба применяется дос­ таточно редко. При проведении пробы отмечаются две последовательных фазы изменений конечной части желудочкового комплекса.

В ранней фазе (20 - 40 сек. после введения препарата) отмечаются учаще­ ние сердечного ритма, снижение амплитуды зубцов Т или же инверсия их на­ чальной части без естественных изменений конечной части этих зубцов (про­ ксимальная инверсия зубцов Т). Одновременно смещаются книзу сегменты S-T, интервал QT не меняется, но оказывается продолжительнее должного интерва­ ла QT (корригированного интервала QT) при учащенном ритме.

Поздняя фаза действия изопротеренола длится от 2 до 5 минут. Зубцы Т ста­ новятся положительными и более высокими, чем до введение препарата (пре­ имущественно в их конечной части), сглаживается начальная инверсия зубцов Т, становится менее выраженным смещение сегментов S-T, укорачивается ин­ тервал Q-T, возрастает амплитуда зубца U со смещением его вершины влево, иногда зубец U частично или полностью сливается с зубном Т. В этой фазе дей­ ствия изопротеренола число сокращений сердца может превышать исходную величину на 25 - 50 ударов в минуту.

Итак, типичное воздействие изопротеренола на зубцы Т характеризуется про­ тивоположной направленностью изменений начальной и конечной частей этих зубцов. Площадь зубцов Т меняется мало, несмотря на колебания их высоты.

Восстановление полярности, амплитуды или формы зубцов Т у больных с кардиомиопатией указывает на то, что бета-адреностимуляторы ускоряют реполяризацию и тем самым вызывают укорочение ПД в субэпикардиальном мы­ шечном слое. Это может зависеть от временной ликвидации дефицита катехо­ ламинов в миокардиальных клетках. Сохранность изменений комплекса ST-T или их усиление после приема бета-адреностимуляторов наблюдаются у боль­ ных с глубокими, органическими повреждениями миокарда (ИБС, миокардиты, идиопатические кардиомиопатии), при блокадах ножек пучка Гиса, а также при исходном расширении комплекса QRS>0,10 сек. (гипертрофия желудочков, на­ рушения внутрижелудочковой проводимости и т. д.). У лиц с кальциевым ти­ пом кардиомиопатии изопропилнорадреналин может стимулировать дополни­ тельное поступление ионов Са в клетки субэндокарда, что также должно при­ водить к углублению инверсии зубцов Т.

Противопоказаниями к пробе с бета-адреностимуляторами являются: сину­ совая тахикардия, экстрасистолия, тахиаритмии, заметное увеличение сердца, структурные изменения миокарда, особенно ишемической природы.

Пробы с дозированной физической нагрузкой

Наиболее часто используемыми пробами с дозированной физической на­ грузкой являются велоэргометрия и тредмил. В обоих случаях проба проводит­ ся до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которая у детей равняется 150 - 170 уд. в минуту. Проба с физической нагрузкой позво­ ляет выявить толерантность к физической нагрузке, которая в норме составля­ ет 2-2,5 Вт на кг массы тела, а также возникающие на разных стадиях нагрузки изменения на электрокардиограмме: нарушения ритма, проводимости, ишемические изменения, а также выявить динамику процессов реполяризации мио­ карда желудочков на нагрузке.

В норме при выполнении нагрузки (как и при пробе с адреномиметиками) характерно увеличение амплитуды зубцов Т, укорочение ПД. Более неблагоп­ риятным считается сохранение или же ухудшение процессов реполяризации на нагрузке - уплощение и инверсия зубцов Т, которая может, в свою очередь, может быть расценена как признак более глубокого повреждения миокарда. Также о выраженном нарушении метаболизма в миокарде могут говорить воз­ никающие на фоне физической нагрузки нарушения сердечного ритма и про­ водимости.

Эхокардиография

Эхокардиографическое исследование в последние годы вошло в обязатель­ ный диагностический ряд большинства патологий сердечно-сосудистой систе-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мы. Однако в большинстве случаев метаболических повреждений миокарда данное исследование не позволяет выявить характерные эхокардиографические признаки, патогномоничные для указанной патологии. Однако, выявляе­ мые в ряде случаев признаки умеренного снижения сократительной способно­ сти миокарда в сочетании с небольшим увеличением размеров левого желу­ дочка (на уровне 99 перцентиля) или наоборот умеренными признаками ги­ пертрофии заставляют дифференцировать миокардиодистрофии и идиопатические кардиомиопатии.

Сцинтиграфия миокарда

На второе место (после ЭКГ) по значимости в диагностике миокардиодист­ рофии в последнее время выходит такой метод исследования, как сцинтигра­ фия миокарда с таллием и технецием. Данная методика, позволяет качествен­ но оценить перфузионные и метаболические процессы в миокарде, оценить распространенность и локализацию дистрофического процесса, а также опре­ делить какой из механизмов (перфузия или нарушение метаболизма) является основным в патогенезе нарушений процессов реполяризация миокарда, а со­ ответственно и миокардиодистрофии.Сцинтиграфия с таллием основана на тропности данного радионуклида к функционирующему кардиомиоциту и поэтому после его введения он фиксируется в функционирующих клетках. При скани­ ровании сердца выявляются немые зоны (зоны в которых талий не фиксирует­ ся). По этим зонам можно определить локализацию и процент пораженного миокарда, размер некроза или рубца.

Сцинтиграфия с пирофосфатом, меченным технецием основана на том спо­ собности пирофосфата связывать ионы кальция внутри функционирующих кардиомиоцитов. Большинство ионов кальция в норме находятся внутри кардиомиоцитов. При некрозе ионы кальция выходят из кардиомиоцита, пирофосфат при этом соединяется с ними и фиксируется. При сцинтиграфии выявляются поля фиксации пирофосфата, которые содержат участки некроза. В Рубцовых участках миокарда кальция нет, следовательно, там фиксации пирофосфата не происходит.

Эти две методики проводят, как правило, вместе. Они являются очень цен­ ными в отношении выявления функционирующего миокарда и зон некроза.

Лабораторные методы исследования

Показатели клинического, биохимического и иммунологического исследо­ ваний крови соответствуют основному патологическому процессу и не отража­ ют выраженность и динамику миокардиодистрофии, признаки которой сохра­ няются дольше, чем клинические проявления фонового заболевания.

В диагностике метаболических повреждений миокарда достаточно широкое распространение получили лабораторные методы исследования, целью которых является косвенная оценка дефектов в определенных звеньях метаболизма и

таким образом выявление "основного" патогенетического механизма. И хотя ни один из лабораторных методов не вошел до сих пор в диагностический минимум миокардиодистрофии, некоторые из них используются достаточно широко. На­ пример, измерение уровней лактата и пирувата в крови на фоне нагрузкой глю­ козой, позволяет оценить сдвиг гликолиза в анаэробную сторону, а также по­ ступление субстратов, получаемых в результате расщепления углеводов в цикл Кребса. Оценка процессов окислительного фосфорилирования (цикл Кребса), осуществляемого в митохондриях может быть выполнены с помощью исследова­ ния уровня митохондриальных ферментов в лимфоцитах периферической кро­ ви: сукцинат дегидрогеназы и альфа глицерофосфат дегидрогеназы.

Также описаны использующиеся при диагностике миокардиодистрофии ме­ тодики хроматографии органических кислот, анализа ацилкарнитинов и оцен­ ки окисления жирных кислот.

Профилактика и лечение, прогноз

Лечение миокардиодистрофии должно стремиться к устранению основного патологического процесса, вызвавшего метаболические нарушения в миокарде. Регулирование режима труда, предупреждение физических нагрузок, рациональ­ ное питание (коррекция обменных нарушений), санация хронических очагов инфекции. Целями назначаемой кардиотрофической терапии (предуктал, L-кар- нитин, Коэнзим Q10, витаминотерапия и т.д.) являются: нормализация обмена веществ в миокарде, улучшение трансмембранного транспорта важных метабо­ литов, активация аэробного гликолиза, цикла Кребса и процессов окислительно­ го фосфорилирования, что в итоге отражается на процессе выработки энергии, необходимой для обеспечения насосной и сократительной функций сердца.

Диета определяется основным заболеванием, но учитывая поражение орга­ нов кровообращения, она должна быть гипохлоридной, витаминизированной, богатой солями калия и магния (картофель, баклажаны, капуста, чернослив, абрикосы, изюм, финики, инжир, зеленый горох, петрушка, помидоры, ревень, свекла, черная смородина, укроп, фасоль, хрен, шелковица, щавель). Рекомен­ дуется часть животных жиров заменить растительными, содержащими полине­ насыщенные жирные кислоты (подсолнечное, кукурузное, оливковое, хлопко­ вое и др.).

Уже на ранних стадиях наблюдения залогом успеха лечения является своев­ ременное прекращение патологических влияний на миокард (лечение основ­ ного заболевания, устранение избыточной физической нагрузки).

С целью коррекции энергетического обмена и оказания регулирующего вли­ яния на физиологические функции организма следует назначать комплексы витаминов группы В. Процессы окислительного фосфорилирования нормали­ зуют коферментные и синтетические формы витамина кокарбоксилаза 5- 10 мг/кг от 10 до 30 внутримышечных или внутривенных инъекций; фосфотиа-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мин 0,003-0,005 в сутки; бенфотиамин детям до 10 лет 0,01-0,03, старше 10 лет - 0,03-0,06 в сутки в течение 10 - 30 дней. Пиридоксальфосфат - коферментная форма витамина В6 повышает эффективность функции миокарда, способствует уменьшению потребления кислорода тканями в связи с выключением некото­ рых фаз цикла Кребса. Применяется по 1 0 - 2 0 мг 2 - 3 раза в день внутрь через 10-15 минут после еды с течение 10 - 30 дней.

Благоприятное влияние на показатели гемодинамики оказывают препараты пантотеновой кислоты (витамина В5), одного из самых активных витаминов, участвующих в обменных процессах. Входя в состав коэнзима А, она служит коферментом более 60 ферментов организма, выполняя большую роль в обме­ не белков, липидов, углеводов, микроэлементов и других биологически актив­ ных соединении. Включение пантотеновой кислоты (детям от 1 до 3 лет по 5- 10 мг на прием, от 3 до 14 лет по 100 - 200 мг на прием 2 раза в день) в течение 2 - 3 недель особенно целесообразно при нейровегетативной, гормональной миокардиодистрофии. У детей с ожирением, наклонности гиперлипидемии.

Энергетическое обеспечение сократительного миокарда улучшает витамин ВЗ (никотиновая кислота), назначаемый в разовой дозе 5 мг/год жизни (но не более 50 мг) 2 - 3 раза в день на протяжении 3 недель в сочетании с витамином Е ( 1 % масляным раствором токоферола ацетата по 10 - 15 кашель 2 - 3 раза в день после еды в течение 3 - 4 недель).

При дисметаболической миокардиодистрофии на фоне хронических рас­ стройств питания, анемии и пр. улучшению белкового метаболизма способствует коферментная форма витамина В1 2 -кобаламид (0,001 в сутки) и карнитин хло­ рид (20% водный раствор, до 1 года 4 - 1 0 кап. 3 раза в день, с 1 до 6 лет - 14 кап. 2-3 раза в день; с 6 до 12 лет - 2 8 - 4 2 кап. 2 - 3 раза в день в смеси с 5% раствором глюкозы, соком, компотом).

Рибоксин - предшественник АТФ, свободно проникающий в клетку, способ­ ствует повышению сократительной функции миокарда, назначается детям внутрь по 3 - 5 мг/кг массы 3 раза в день в течение 3 - 4 недель. Изредка возможны побочные аллергические реакции в виде зуда и гиперемии кожи.

Фрагментом АТФ, входящим в состав ряда коферментов, регулирующих окис­ лительно-восстановительные процессы, является фосфаден. Он способству­ ет нарастанию силы сокращений сердца в результате улучшения его трофики и накопления энергии. Следствием образования аденозина является также урежение сердечного ритма. Применяют фосфаден внутрь по 1 мг/кг детям до 6 лет 2 раза в день, старше 6 лет - 3 раза в день, независимо от приема пиши или в/м в виде раствора 2% по 0,025 мг/кг 2 - 3 раза в день. При исполь­ зовании больших доз возможно появление тошноты, головокружения, тахи­ кардии, аллергических реакции; в этих случаях уменьшают дозу или прекра­ щают дальнейшее применение препарата.

Одним из возможных резервов повышения сократительной функции сердеч­ ной мышцы, воздействия на метаболизм миокарда являются нестероидные ме­ таболиты, стимулирующим синтез сократительных белков миокарда, относится калия оротат, назначаемый детям по 10 - 20 мг/кг в сутки, разделенные на 2-3 приема. Длительность курса 2 -4 недели.

С целью улучшения обменных процессов в сердечной мышце могут быть ис­ пользованы следующие лекарственные растения:

-мелисса лекарственная. Благодаря высокому содержанию аскорбиновой кислоты и цитраля стимулирует обменные процессы. Назначается в виде настоя из 2 чайных ложек травы на 1 стакан кипятка: детям до б лет по 1 ч. л., старше б лет - по 1 дес. ложке 3 раза в день до еды;

-желтушник серый действует подобно наперстянке, по менее длительно и почти не кумулирует. Урежает ритм сердечной деятельности, повышает сократительную способность миокарда, активизирует в нем обменные процессы. Применяется в виде настоя из 1 чайной ложки травы на 150 мл воды, но 1 чайной ложке 3 -4 раза в день;

-ландыш майский регулирует работу сердца, повышает его работоспособ­ ность. Настой из б г цветов на 200 мл воды необходимо пить по 1 чайной ложке 3 раза в день;

-шиповник - 1 ст. ложку целых ягод залить 2 стаканами кипятка, кипятить 10 мин., затем настоять в течение суток и пить детям до 1 года по 1 ст.

ложке, 1-6 лет - но 1/4 стакана, 6 - 10 лет по 1/3 стакана, 1 0 - 14 лет то 1/2 стакана 3 раза в день перед едой;

-астрагал шестисткоцветковый стимулирует деятельность миокарда, уре­ жает ритм сердечных сокращений, расширяет коронарные сосуды. При­ готавливают настой из 20 г измельченных листьев со стеблем на 200 мл воды. Пить детям до б лет по 1 чанной ложке, старше б лет по 1 дес. ложке 3 - 4 раза в день;

-горицвет весенний обладает подобными астрагалу действиями;

-боярышник колючий нормализует сокращение сердечной мышцы, умень­ шает возбудимость, улучшает коронарное кровообращение, благодаря со­ держанию холима, ацетилхолина, дубильных веществ, фруктозы, фитостериноподобных веществ. Целесообразно назначать его в виде настоя цве­ тов или плодов из расчета 1 ст. ложка на 1 стакан воды. Пить по 1/3 стакана 2 -3 раза в день. Длительность курса фитотерапии - 1,5-3 месяца. Включе­ ние того или иного препарата из представленных групп в комплекс тера­ певтического воздействия условно определяется индивидуальными особен­ ностями ребенка и характером течения у него патологического процесса.

Среди различных вариантов эндокринопатических дистрофий миокарда у детей значительный процент занимают поражения сердечной мышцы, обуслов-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ленные гиперили гипофункцией щитовидной железы и сахарным диабетом. Поэтому лечение дистрофии во многом определяется правильным проведени­ ем курса терапии основного заболевания.

Наиболее важным лечебным мероприятием часто встречающейся интокси­ кационной (тонзиллогенной) миокардиодистрофии является устранение источ­ ника тонзиллогенной интоксикации. Результаты исследований авторов свиде­ тельствуют об отрицательной динамике сократительной способности миокар­ да в первые 10 дней после тонзиллэктомии с последующим постепенным ее повышением к концу первого месяца послеоперационного периода. Поэтому после тонзиллэктомии ребенок нуждается в наблюдении и назначении средств кардиотрофического действия.

Важное место в комплексном лечении занимает физическое воспитание, по­ скольку дозированная мышечная работа при ЛФК обеспечивает незаменимую никакими другими средствами лечения возможность направленного изменения функции внутренних органов с постепенной ее нормализацией, способствует более эффективному действию медикаментозных средств. Физическое воспита­ ние слагается из ежедневных занятий утренней гимнастикой и лечебной физ­ культурой, прогулок, игр, ходьбы на лыжах, катания на санках, гребли, туристи­ ческих прогулок. Физическая нагрузка должна увеличиваться постепенно под контролем адаптационных возможностей органов кровообращения и приблизи­ тельно соответствовать школьной программе по физкультуре для детей, отнесен­ ных к специальной медицинской группе. При проведении лечебной гимнастики также важно учитывать эмоциональное состояние детей, так как положительные эмоции многократно усиливают эффект мышечной работы.

Благотворное влияние на различные звенья кровообращения и на ее ретуляторные механизмы оказывает бальнеологическое лечение: валериановые, жемчужные, хлоридно-натриево-углеводные, морские, кислородные, водобромные, хвойные ванны, лечебный циркулярный душ.

Весьма эффективны на этом этапе физиотерапевтические процедуры: электросон, воздушные ванны, массаж, самомассаж. Продолжается лечение, направ­ ленное на очаги хронической инфекции. Результатом завершения санаторного этапа должна быть нормализация функциональных показателей сердечно-со­ судистой системы как в покое, так и при дозированных физических нагрузках. У ребенка должны полностью отсутствовать клинические, лабораторные и ин­ струментальные признаки патологического процесса.

Чрезвычайно важное значение имеют занятия физической культурой, спо­ собствуя повышению компенсаторных и адаптационных возможностей сердеч­ но-сосудистой системы. В течение З - б месяцев ребенку следует рекомендо­ вать занятия физкультурой в специальной группе или на уроках основной группы выполнять лишь вводную н заключительную части урока с запрещением учас-

150 КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

краснухи, аденовирус, герпес простой, Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирус гриппа и другие.

Гигиенические и социально-экономические условия влияют на клиническую восприимчивость к вирусу. Лица в течение длительного времени могут быть носителями вируса, в ряде случаев клинически это может проявиться в более поздний период, а в ряде случаев такие лица могут остаться асимптоматичными. Эта проблема приобретает особую важность у беременных женщин, инфи­ цированных во время беременности, так как в этом случае существует реальная возможность передачи вируса плоду внутриутробно, либо в неонатальном пе­ риоде. Цитомегаловирус является наиболее частой причиной перинатальной инферции. Другим возбудителем, приводящим к возникновению внутриутроб­ ного кардита, является вирус простого герпеса - один из самых распростра­ ненных возбудителей болезней человека.

Наиболее частой причиной миокардитов у детей является вирус Коксаки В, на его долю приходится около 5 0% случаев заболевания. Коксаки вирусы име­ ют сродство к специфическим рецепторам, расположенным на клетках мише­ нях миокарда. Важно подчеркнуть, что инфекция, вызванная Коксаки вирусом или энтеровирусами, в половине случаев носит субклинический характер, что существенно затрудняет диагностику. Среди детей умерших от миокардита Кок­ саки В антиген выделяется в 4 1 % случаев. Доказана персистенция Коксаки В вируса, особенно 3 серотипа, у больных с ДКМП.

Возможна бактериальная этиология заболевания. Под влиянием бактерий могут развиваться как врожденные так и приобретенные кардиты. Причинами миокардита могут быть менингококк, клебсиела, лептоспироз, дифтерия, сальмонелез, клостридия, туберкулез, бруцелез и др. У детей грудного возраста бак­ териальные кардиты возникают нередко в связи пупочным, кожным, отогенным сепсисом, в более старшем возрасте кардит осложняет течение гематоген­ ного остеомиелита.

Простейшие также могут вызывать миокардиты. Известны миокардиты выз­ ванные токсоплазмозом, амебиазом. Для токсоплазмоза характерны врожден­ ные кардиты с пневмонией, нефритом, энцефалитом, гепатоспленомегалией, гидро- и микроцефалией.

Паразитарные поражения миокарда наблюдаются при токсокарозе, эхинококкозе.

Грибковые поражения миокарда ассоциируются с актиномикозом, гистоплазмозом, кандидозом.

К аллергическим миокардитам относятся лекарственные, сывороточные, поствакцинальные.

Токсико-аллергические поражения миокарда наблюдаются при прогрес­ сирующих мышечных дистрофиях, диффузных заболеваниях соединительной

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/