5 курс / Госпитальная педиатрия / Кардиология_и_ревматология_детского_возраста_Самсыгина
.pdfМетоды обследования в кардиологии |
61 |
ЧСС= 60/R-R,
где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала, выраженная в секундах.
При неправильном ритме можно ограничиться определением минимальной и максимальной ЧСС, указав этот разброс в "Заключении".
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продол жительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зуб цов R (или S) . Разброс полученных величин не должен превышать 10% от сред ней продолжительности интервала R-R. Показано, что синусовая аритмия в той или иной степени выраженности наблюдается у 94% детей. Условно выделено 5 степеней выраженности синусовой аритмии:
-I степень - синусовая аритмия отсутствует или колебания частоты сердеч ных сокращений в перечислении на 1 мин не превышает 5 сокращений;
-II степень - слабо выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пределах 6 - 1 0 сокращений в 1 мин;
- I I I степень - умеренно выраженная синусовая аритмия, колебания ритма
в пределах 11 - 20 сокращений в 1 мин;
-IV степень - выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в преде
лах 2 1 - 2 9 сокращений в 1 мин;
-V степень - резко выраженная синусовая аритмия, колебания ритма в пре делах 30 и более сокращений в 1 мин. Синусовая аритмия - явление при сущее всем здоровым детям, всех возрастных периодов.
Кроме физиологически наблюдаемой синусовой аритмии, неправильный (не регулярный) ритм сердца может наблюдаться при различных вариантах арит мий: экстрасистолии, мерцательной аритмии и других.
Оценка функции проводимости требует измерения продолжительности зуб ца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительности интервала P-Q (P-R) (скорость проведения по предсердиям, АВ узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). Увеличение длитель ности интервалов и зубцов указывает на замедление проведения в соответ ствующем отделе проводящей системы сердца.
Интервал Р-0 (P-R) соответствует времени прохождения импульса из синусо вого узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца CL а при отсутствии зубца Q - до начала зубца R. Нормальные колебания интервала P-R находятся между 0,11 с 0,18 с. У новорожденных детей интервал P-R равен 0,08 с, у грудных - 0,08-0,16 с, у более старших - 0,10-0,18 с. Замедление атриовенорикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием.
62 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
|
V I , «» . V * . VA, V » , »f t I O » « / » V |
Рис. 3. Электрокардиограмма Е вы Л., 12 лет. Клинический диагноз: феномен ВольфаПаркинсонаУайта. Пояснения в тексте
Интервал P-R может быть укороченным (менее 0,10 с) в результате ускорен ного проведения импульса, нарушений иннервации, дополнительного пути бы строго проведения между предсердиями и желудочками. На рис. 3 представ лен один из вариантов укорочения интервала P-R.
На представленной электрокардиограмме (рис. 3) определяются признаки феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, включающего: укорочение интервала P-R менее 0,10 с, появление дельта-волны на восходящем колене комплекса QRS, отклонение электрической оси сердца влево. Кроме того, могут быть вто ричные ST-T изменения. Клиническое значение представленного феномена заключается в возможности формирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии по механизму re-entry (повторного входа импульса), так как дополнительные проводящие пути обладают укороченным рефрактерным периодом и восстанавливаются быстрее для проведения импульса, чем ос новной путь.
Определение положения электрической оси сердца
Повороты сердца вокруг переднезадней оси
Принято различать три условные оси сердца как органа, находящегося в трех мерном пространстве (в грудной клетке).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
63 |
Сагитальная ось - переднезадняя, перпендикулярная фронтальной плоско сти, проходит спереди назад через центр массы сердца. Поворот против часо вой стрелки по этой оси приводит сердце в горизонтальное положение (сме щение электрической оси комплекса QRS влево). Поворот по часовой стрелке - в вертикальное положение (смещение электрической оси QRS вправо).
Продольная ось анатомически проходит от верхушки сердца к правому ве нозному отверстию. При повороте по часовой стрелке по этой оси (с обзором со стороны верхушки сердца) большую часть передней поверхности сердца занимает правый желудочек, при повороте против часовой стрелки - левый.
Поперечная ось проходит через середину основания желудочков перпенди кулярно продольной оси. При повороте вокруг этой оси наблюдается смеще ние сердца верхушкой вперед или верхушкой назад.
Основное направление электродвижущей силы сердца представляет собой электрическую ось сердца (ЭОС). Повороты сердца вокруг условной переднезадней (сагиттальной) оси сопровождаются отклонением ЭОС и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однопо люсных отведениях от конечностей.
Повороты сердца вокруг поперечной или продольной осей относятся к так называемым позиционным изменениям.
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца: 1) нормальное положение, когда угол альфа составляет от ±30° до ± 6 9 ° ; 2) вертикальное положение - угол альфа от ±70° до ± 9 0 ° ; 3) горизонтальное положение - угол альфа от 0° до ± 2 9 ° ; 4) отклонение оси вправо - угол альфа от ±91° до ± 1 8 0 ° ; 5) отклонение оси влево - угол альфа от 0° до -90°.
Характер расположения сердца в грудной клетке, а, соответственно, и основное направление его электрической оси во многом определяется особенностями телос ложения. У детей астенического телосложения имеет место вертикальное располо жение сердца. У детей гиперстенической конституции, а также при высоком стоянии диафрагмы (метеоризм, асцит) - горизонтальное с отклонением верхушки влево. Более значительные повороты ЭОС вокруг переднезадней оси как вправо (более ±90°), так и влево (менее 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце. Классическим примером отклонения электрической оси вправо может явиться ситуация при дефекте межжелудочковой перегородке или при тетра де Фалло. Примером гемодинамических изменений, приводящих к отклонению элек трической оси сердца влево, является недостаточность аортального клапана.
Определение ЭОС проводится по таблицам. Для этого сопоставляют алгебра ическую сумму зубцов R и S в I и I I I стандартных отведениях.
Более простым способом ориентировочного определения направления ЭОС - найти отведение от конечностей, в котором самый высокий зубец R (без зубца S или с минимальным зубцом S ) . Если максимальный зубец R в I отведении -
64 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
горизонтальное положение ЭОС, если во II отведении - нормальное положе ние, если в avF - вертикальное. Регистрация максимального зубца R в отведе нии avL свидетельствует об отклонении ЭОС влево, в I I I отведении - об откло нении ЭОС вправо, если же максимальный зубец R в отведении avR - положе ние ЭОС определить невозможно.
Определение поворотов сердца вокруг продольной оси
При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если сле дить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) межжелудочковая пе регородка располагается относительно параллельно передней грудной стенке. При этом появляются следующие признаки:
-в отведениях I и V6 форма комплекса QRS в виде RS;
-переходная зона смещается в область отведения V4 .
При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки меж желудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке. На ЭКГ появляются следующие признаки:
-в отведениях I и V6 форма комплекса QRS в виде qR;
-возможное смещение переходной зоны вправо к отведению Vr
Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси (верхушкой вперед или назад)
Повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед или назад луч ше всего фиксируются в трех стандартных отведениях. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стан дартных отведениях приобретает форму qR.
При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочко вый комплекс в I, I I , I I I стандартных отведениях приобретает форму RS, при этом часто зубец S больше или равен зубцу R. Часто такую ситуацию рассмат ривают как S-тип электрокардиограммы.
Анализ предсердного зубца Р
Анализ зубца Р включает: 1) изменение амплитуды зубца Р, 2) измерение длительности зубца Р, 3) определение полярности зубца РЮ 4) определение формы зубца Р.
Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его дли тельность - от начала до окончания зубца. В норме амплитуда зубца Р не пре вышает 2,5 мм, а его длительность 0,10 с.
Поскольку синусовый узел расположен в верхней части правого предсер дия между устьями верхней и нижней полых вен, то восходящая часть зубца Р отражает состояние возбуждения правого предсердия, а нисходящая часть - состояние возбуждения левого предсердия, при этом показано, что возбуж дение правого предсердия происходит раньше левого на 0,02-0,03 с. Форма нормального зубца Р является закругленной пологой с симметричным подъе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
65 |
мом и спуском (рис. 2). Процесс прекращения возбуждения предсердий (реполяризации предсердий) на электрокардиограмме не имеет отражения, так как сливается с комплексом QRS. При синусовом ритме направление зубца Р положительное.
Полярность зубца Р. У нормостеников зубец Р положителен во всех отведе ниях, кроме отведения avR, где все зубцы электрокардиограммы отрицатель ные. Наибольшая величина зубца Р - во II стандартном отведении. У лиц асте нического телосложения величина зубца Р увеличивается в I I I стандартном и avF отведениях, при этом в отведении avL зубец Р может даже стать отрица тельным.
При более горизонтальном положении сердца в грудной клетке, например, у гиперстеников, зубец Р увеличивается в отведениях I и avL и уменьшается в отведениях I I I и avF, а в I I I стандартном отведении зубец Р может стать отрица тельным.
Таким образом, у здорового человека, зубец Р в отведениях I, I I , avF - всегда положительный, в отведениях I I I , avL - может быть положительным, двухфаз ным или (редко) отрицательным, а в отведении avR - всегда отрицательный.
Анализ желудочкового комплекса QRST
Комплекс QRST - соответствует электрической систоле желудочков и рас считывается от начала зубца Q до конца зубца Т.
Составляющие электрической систолы желудочков: собственно комплекс QRS, сегмент ST, зубец Т.
Комплекс QRS. Ширина начального желудочкового комплекса QRS характе ризует продолжительность проведения возбуждения по миокарду желудочков. У детей продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,04 до 0,09 с, у детей грудного возраста - не шире 0,07 с.
Зубец Q - это отрицательный зубец перед первым положительным в комплексе QRS. Положительным зубец Q может быть только в одной ситуации: врожденной декстракардии, когда он в I стандартном отведении обращен кверху. Зубец Q обус ловлен распространением возбуждения из АВ соединения на межжелудочковую перегородку и сосочковые мышцы. Этот наиболее непостоянный зубец ЭКГ может отсутствовать во всех стандартных отведениях. Зубец Q должен отвечать следую щим требованиям: в отведениях I, avU V5, V6, он не должен превышать 4 мм по глу бине, или не должен превышать 1/4 своего R, и не должен превышать 0,03 с по продолжительности. Если зубец Q не отвечает этим требованиям, то необходимо исключать состояния, обусловленные дефицитом коронарного кровотока. В част ности, у детей нередкой врожденной патологией коронарных сосудов является аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (А0ЛКА от ЛА или синдром Бланта-Уайта-Гарланда). При этой патологии "коронарный" зубец Q чаще всего стойко выявляется в отведении avL (рис. 4).
66 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
Рис. 4. Электрокардиограмма Юли К., 5 лет. Клинический диагноз: аномальное
отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии. Пояснения в тексте
На представленной электрокардиограмме (рис. 4) выявляется отклонение электрической оси сердца влево. В отведении avL зубец Q составляет 9 мм, при высоте своего R =15 мм, продолжительность зубца Q составляет 0,04 с. При этом в отведении I стандартном продолжительность зубца Q составляет также 0,04 с, в этом же отведении - выраженные изменения конечной части желудоч кового комплекса в виде депрессии интервала S-T. Предполагаемый диагноз: аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии был подтвержден эхокардиографически, а затем при коронарографии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
§7 |
В то же время, у детей грудного возраста глубокий зубец Q может быть в отведе нии I I I , avF, а в отведении avR весь желудочковый комплекс может иметь вид QS.
Зубец R-состоит из восходящего и нисходящего колен, всегда направлен кверху (кроме случаев врожденной декстракардии), отражает биопотенциалы свобод ных стенок левого и правого желудочков и верхушки сердца. Большое диагнос тическое значение имеет соотношение зубцов R и S и изменение зубца R в груд ных отведениях. У здоровых детей в отдельных случаях отмечается разная вели чина зубца R в одном и том же отведении - электрическая альтернация.
Зубец 5, также как и зубец Q, непостоянный отрицательный зубец ЭКГ. Он отражает несколько поздний охват возбуждением отдаленных, базальных уча стков миокарда, наджелудочковых гребешков, артериального конуса, субэпикардиальных слоев миокарда.
Зубец Т- отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков, то есть процесс восстановления миокарда или прекращения возбуждения мио карда желудочков. Состояние зубца Т, наряду с характеристиками сегмента RS- Т, - маркер обменных процессов в миокарде желудочков. У здорового ребенка зубец Т - положительный во всех отведениях, кроме avR и V,. При этом, в отве дениях V5, V6 зубец Т должен составлять 1/3-1/4 своего R.
Сегмент RS-T-отрезок от конца QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т, - соответствует периоду полного охвата возбуждением желудочков. В норме смещение сегмента RS-T вверх или вниз допустимо в отведениях Vj-V3 не более 2 мм В отведениях, наиболее отдаленных от сердца (в стандартных и однопо люсных от конечностей), - сегмент RS - Т должен находиться на изолинии, воз можное смещение вверх или вниз не более 0,5 мм В левых грудных отведениях сегмент RS-T регистрируется на изолинии. Точка перехода QRS в сегмент RS-T обозначается как точка R S - T - соединения (j) - junction-соединение.
За зубцом Т следует горизонтальный интервал Т-Р, соответствующий перио ду, когда сердце находится в состоянии покоя (период диастолы).
Зубец U появляется через 0,01-0,04 с после зубца Т, имеет ту же полярность и составляет от 5 до 50% высоты зубца Т. До настоящего времени четко не оп ределено клиническое значение зубца U.
Интервал ОТ. Продолжительность электрической систолы желудочков име ет важное клиническое значение, поскольку патологическое увеличение элек трической систолы желудочков может быть одним из маркеров появления жизнеугрожаемых аритмий.
Электрокардиографическое заключение
В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:
1.Источник ритма (синусовый или несинусовый ритм).
2.Число сердечных сокращений (ЧСС).
3.Регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм).
68 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
4.Положение электрической оси сердца.
5.Наличие электрокардиографических синдромов:
-нарушений ритма сердца;
-нарушений проводимости;
-перегрузки полостей сердца (предсердий или желудочков);
-повреждений миокарда.
Электрокардиографические признаки гипертрофии и перегрузок полостей сердца
Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает та иили иная камера сердца при наличии приобретенных или врожденных пороков сердца или при повышении давления в малом или большом круге кровообращения.
Электрокардиографические изменения при этом обусловлены: 1) увеличени ем электрической активности гипертрофированного отдела сердца; 2) замедле нием проведения по нему электрического импульса; 3) ишемическими, дистро фическими и склеротическими изменениями в измененной мышце сердца.
Однако следует отметить, что широко используемый в литературе термин "гипертрофия" - не всегда строго отражает морфологическую сущность из менений. Нередко дилатация камер сердца имеет те же электрокардиогра фические признаки, что и гипертрофия, при морфологической верификации изменений.
Поскольку основные признаки перегрузок (гипертрофии) камер сердца вы являются при анализе состояния основных зубцов электрокардиограммы в груд ных отведениях, их характеристики в норме представлены в таблице 1.
При анализе ЭКГ следует учитывать переходную зону (рис. 5).
Переходная зона опре деляется отведением, в ко тором зубцы R и S, то есть их амплитуды по обе сторо ны изоэлектрической ли нии равны (рис. 5). У здо ровых детей старшего возраста переходная зона QRS, как правило, определяется в отведе ниях У ^ . П р и изменении соотношения векторных
Рис. 5. Переходная зона (отведение V3 ) в прекарлиаль- |
с и л переходная зона пе- |
ных отведениях. Пояснение в тексте |
ремещается в сторону их |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы обследования в кардиологии |
S 8 |
|
Таблица 1 |
Состояние основных зубцов электрокардиограммы в грузных отведениях
Отведения |
|
Состояние зубцов электрокардиограммы |
|
||
|
Р |
О |
Я |
S |
Т(полярн.) |
V, |
+ -, +, |
Отсутствует |
Небольшой |
Наибольший |
- |
|
небольшой |
|
|
|
|
V, |
+ |
Отсутствует |
Больше, чем R BV, |
Такой же |
+ |
v3 |
+ |
Отсутствует |
Больше, чем R B V 2 |
меньше, |
+ |
|
|
|
|
чем S в V? |
|
v, |
+ |
Присутствует редко |
Больше, чем R в V, |
меньше, |
+ |
|
|
|
(наибольший) |
чем S в V, |
|
v, |
+ |
Присутствует |
Меньше, чем R B V 4 |
Отсутствует |
+ |
v6 |
+ |
Присутствует |
Меньше, чем R в V5 |
Отсутствует |
+ |
преобладания. Например, при гипертрофии правого желудочка переходная зона перемещается в позицию левых грудных отведений и наоборот.
Признаки перегрузок предсердий
Электрокардиографические признаки перегрузки левого предсердия форми руют электрокардиографический комплекс признаков, называемый в литера туре Р- mitrale. Увеличение левого предсердия является следствием митраль ной регургитации при врожденной, приобретенной (вследствие ревмокардита или инфекционно эндокардита), относительной митральной недостаточности, или митрального стеноза. Признаки перегрузки левого предсердия представ лены на рисунке б.
Увеличение левого предсердия (рис. б) характеризуется:
-увеличением общей продолжительности (ширины) зубца Р более 0,10 с;
-уширенным двугорбым зубцом Р в отведениях I, avL, V5 -V6 ;
-наличием выраженной отрицательной фазы зубца Р в отведении \11 (бо лее 0,04 с по продолжительности и более 1 мм по глубине);
Поскольку удлинение зубца Р может быть обусловлено не только увеличе нием левого предсердия, но и внутрипредсердной блокадой, то наличие вы раженной отрицательной фазы зубца Р в отведении \11 является более опре деляющим признаком в оценке перегрузки (гипертрофии) левого предсер дия. В то же время, выраженность отрицательной фазы зубца Р в отведении Vj зависит от частоты сердечных сокращений, общими характеристиками воль тажа зубцов.
Электрокардиографические признаки перегрузки (гипертрофии) право го предсердия формируют комплекс признаков, называемый P-pulmonale, поскольку развивается при легочной патологии, при хроническом легочном сердце. Однако у детей эти состояния встречаются нечасто. Поэтому основ ными причинами увеличения правого предсердия являются врожденные
70 |
КАРДИОЛОГИЯ И РЕВМАТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
Рис. 6. Электрокардиограмма Ларисы К., 13 лет. Клинический диагноз: ревматизм, неактивная фаза, недостаточность митрального клапана. Поясне ния в тексте
пороки сердца, например, аномалия трехстворчатого клапана Эбштейна, а также первичные изменения легочной артерии - первичная легочная гипертензия.
Признаки увеличения правого предсердия представлены на рисунке 7. Увеличение правого предсердия (рис. 7) характеризуется:
- высокоамплитудным зубцом Р с заостренной вершиной в отведениях I I, I I I, avF, данный признак обязателен в отведении Vt или V2 ;
-длительность зубца Р не превышает 0,10 с.
На рис. 7 кроме признаков перегрузки правого предсердия отмечаются так же признаки перегрузки правого желудочка (см. ниже).
Признаки перегрузок (гипертрофии) желудочков
Поскольку в норме ЭКГ отражает активность только левого желудочка, то электрокардиографические признаки перегрузки левого желудочка подчерки-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/