3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз
.pdfОсновными механизмами срочной адаптации, обеспечиваемыми ГК, являются:
&мобилизация и направленное перераспределение энергетических ресурсов организма. ГК вместе с катехоламинами {к/а) осуществляют быстрое энергетическое обеспечение тканей, участвующих в адаптации к данному стрессору. Уровень энергозатрат организма при сильном стрессе может превысить основной обмен в 2 раза
Энергетическое подкрепление адаптационных реакций осуществляется прежде всего за счет того, что ГК и к/a активируют глюконеогенез в печени (в 6-10 раз) - образование глюкозы из неугле водистых продуктов - аминокислот и жирных кислот. Мышечные белки и жирные кислоты стано вятся основными эндогенными источниками энергии. Таким образом, переводится пластический, строительный материал, каковым являются белки и жирные кислоты, в энергетический. ГК и к/а (особенно адреналин) также ослабляют влияние инсулина на поглощение ГК инсулинзависимыми органами и тканями, что способствует гипергликемии. К/а., активируя фосфорилазу, ускоряют процес сы гликогенолиза и выделение глюкозы, особенно из печени, в системный кровоток. В то же время ГК, в отличие от к/а, вызывают накопление гликогена в печени, предупреждая тем самым истощение энергоресурсов печеночных клеток.
Под влиянием ГК и к/а усиливается мобилизация жиров из жировых депо, происходит акти вация липолиза в жировой ткани, что приводит к повышению уровня неэтерифицированных жирных кислот в плазме. Это позволяет некоторым органам и тканям начать их использование в качестве энергетического субстрата. При стрессе возрастает /7-окисление жирных кислот в миокарде, скелет ных мышцах, почках, нервной ткани.
Таким образом, в кровь выбрасываются значительное количество глюкозы, жирных кислот, основных источников энергии, столь необходимых в данный момент для обеспечения возросших функций организма по ликвидации последствий действия стрессорного фактора.
Происходят изменения в деятельности органов и клеток специфических систем:
&мобилизация и направленное перераспределение белкового резерва организма. В тканях, не участ вующих в адаптации, особенно, в лимфоидной, мышечной, соединительной и костной, наблюда ется угнетение синтеза белка - частичный лизис клеток. В печени, ЦНС и сердце ограничения синтеза белка не происходит. Освобожденные в реакциях катаболизма аминокислоты направля ются главным образом к печени, где они используются в реакциях глюконеогенеза, а также для синтеза ферментных белков. Благодаря регуляции активности и синтезу ферментных белков ГК принимают участие в широком спектре метаболических процессов. Кроме того, часть аминокис лот идет на синтез структурных белков в клетках органов и тканей, ответственных за адаптацию
кдействию стрессора. Это приводит к повышению мощности реагирующих систем, избирательное распределение циркулирующей крови. За счет сужения сосудов органов, не участ вующих в адаптации {например, органов брюшной полости и неактивно работающих мышц), кровь
направляется к органам, участвующим в адаптации.
Шобогащение крови 0 2 и увеличение притока 0 2 к тканям за счет усиления вентиляции легких и увеличения минутного объема сердца.
Шпотенцирование действия к/а ГК. Они усиливают влияние к/а, тем самым повышают эффектив ность приспособительных реакций, опосредуемых ими. Благодаря своему потенцирующему дей ствию ГК способны тормозить сосудистые расстройства, оказывать тонизирующее влияние на со суда, содействовать повышению ОПСС и САД, МОК, препятствовать развитию острой сосуди стой недостаточности.
&повышение стабильности и мощности работы ионных насосов клеток. Под влиянием ГК усили вается синтез ферментов, обеспечивающих трансмембранное перемещение ионов, повышается активность основных липидзависимых мембранных белков, рецепторов и каналов ионного транс порта. Эффективный транспорт ионов является исключительно важным фактором высокой рабо тоспособности и устойчивости клеток организма.
&стабилизация клеточных и субклеточных мембран всех органов и тканей. Тем самым под влияни ем ГК клетки становятся более устойчивыми к альтерации.
Шусиление дезинтоксикагщонной функции печени. ГК усиливают активность ряда печеночных эн зимов, в результате чего повышается обезвреживающая функция печени.
Но если механизмы адаптации превалируют, то наступает "фаза противотока”. Эта фаза обусловлена резкой гипертрофией пучковой зоны коры надпочечников, усилением сек реции ГК и повышением их уровня в крови и тканях. Ф аза противотока представляет собой
71
переходны й этап ко второй стадии - стадии резистентности.
Стадия резистентности
М обилизация функций органов и тканей достигается путем активации наиболее древне го сигнального м еханизма стимуляции клетки — увеличения концентрации в цитоплазме универсального мобилизатора функции — Сс?+, а такж е путем активации клю чевы х регуля торны х ферментов — протеинкиназ (Пк). П овыш ение содерж ания СсГ+, СЖК и активация свободно-радикального окисления стимулирует синтез N 0 . Это имеет адаптивное значение, так как способствует ф орм ированию "рабочей гиперемии", обеспечиваю щ ей увеличение кро вотока в органах, ответственны х за адаптацию
Пк играю т двоякую роль. Они активируют процессы, ответственны е за функцию клетки (в секреторных клетках стимулируется выход соответствуюи:его "секрета”, в мышечных клетках усиливается сокращение нт. п.). Одновременно они активируют щ ю цессы образования энергии в митохон дриях. Таким образом, мобилизуется функция клетки и органов в целом. Кроме того, Пк участвую т в активации генетического аппарата клетки, вызывая экспрессию генов регуля торных и структурных белков, что приводит к образованию соответствую щ их мРНК, син тезу указанны х белков и обновлению и росту клеточны х структур, ответственны х за адапта цию. При повторных действиях стрессора это обеспечивает ф ормирование структурной ос новы устойчивой адаптации к данному, стрессору.
Ф ормируется структурны й след, который, увеличивая функциональную м ощ ность си стемы, создает возмож ность превращ ения “срочной", но ненадеж ной адаптации в “долговре менную” - устойчивую . У стойчивая адаптация устраняет наруш ение гомеостаза и исчезает стресс-реакция.
При повторны х стрессах увеличивается активность клю чевых ферментов синтеза к/а. С импатотоническая перестройка (при стимуляции соответствующих мембранных рецепторов активиру ется аденилатциклаза и усиливается образование циклически:: нуклеотидов) повы ш ает функциональную активность ультраструктур клеток, способность их гипертрофии и гиперплазии.
Структурный след обеспечивает экономизацию функционирования систем. П родол ж ается усиленная вы работка адаптивны х гормонов - к/а, ГК, хотя уровень их секреции сни жается по сравнению с первой стадией. Резко усиливается продукция СТГ, пролактина (Пр). К этому м оменту развиваю тся и подклю чаю тся специфические гомеостатические реакции, характерны е для данного стрессорного фактора.
Стадия истощения
И з-за глобального влияния стресса на весь организм, дисфункция мож ет затрагивать фактически лю бой орган или организм в целом. У язвим ость определенны х систем организм а индивидуальна. С ерьезный или длительны й стресс м ож ет вы зы вать беспокойство или де прессию у одних, сексуальные наруш ения у других, синдром раздраж ения киш ечника или язвенную болезнь у третьих1. У язвим ость определяется генетической и конституционной предрасполож енностью индивидуума и может быть улучш ена или ухудш ена факторами окружающей среды, особенно в критические периоды развития стресса.
П атогенетическими механизмами развития патологических процессов под действием стрессорны х раздраж ителей являются:
♦постепенно формирую щ аяся кортикостероидная недостаточность
♦истощение тканевы х запасов к/а
♦снижение резервны х возм ож ностей симпатоадреналовой системы.*
*npH действии стрессоров создается вероятность первоначального нарушения функциональной активности и взаимоотношений неспецифических элементов в результате частого перенапряжения их деятельности, связан ного с одновременным их участием в различных функциональных системах. Нарушение локально и наиболее резко проявляется в тех органах, которые в период стресса имеют наименьшую сопротивляемость и адаптаци онные возможности (т.е. “слабые звенья"). В одних случаях э ю сердечно-сосудистая система, в других - щито видная железа, в третьих - желудочно-кишечный тракт и т.д. “Рисунок” болезни определяется не столько харак тером действующего стрессора, сколько генотипом и фенотипом организма.
72
КТРГ координирует поведенческую , нейроэндокринную и вегетативную адаптацию в течение стрессовы х ситуаций1, поэтому увеличенная и пролонгированная секреция КТРГ вносит вклад в патогенез и проявления патологии.
В озникает истощ ение пучковой зоны коры надпочечников, ее прогрессирую щ ая атрофия и уменьш ение продукции ГК. Снижается активность G4C, угнетаю тся все защ итные
процессы в организме, формируется малая сопротивляемость организма к лю бым стрессо рам. Н а этой стадии изменения зачастую носят необратимый характер и нередко приводят организм к смерти. Развивается абсолютная недостаточность ГК, обусловленная истощ е нием пучковой зоны коры надпочечников.
При длительном и интенсивном стрессе наблю дается повреждение миокарда к/а за счет увеличения потребления миокардом О2 и активации ПОЛ под влиянием к/a. П овреж даю тся биологические мембраны, что ведет к освобож дению лизосомальных ферментов, увеличен ному вы ходу Са2* из саркоплазматического ретикулума (Ся2*контрактура).
Н а фоне сниж ения активности ГК увеличивается активность м инералокортикоидов и
РАС. Это ведет к задержке выведения из организм а ионов Na+ и воды. Образуется больш е
ПГ F, обладаю щ их вазопрессорным эффектом и потенцирую щ их действие САС. О дновре менно сниж ается выделение ПГЕ, в результате чего отмечается рост САД.
Стрессы способствую т развитию заболеваний пищ еварительной системы (язвенной бо лезнь) и вторичных иммунодефицитов (за счет преимущественного угнетения функций НК)2. О собен но характерно для тяж елого острого стресса (травма, операция, обширные ожоги и др.) образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка (стрессовые язвы) вследствие возникаю щ ей иш емии слизистой оболочки пищ еварительного тракта.
С трессовы е факторы, как таковые, часто не имею т реш аю щ его значения в этиологии и патогенезе стрессовы х болезней. Нозологическое разнообразие стрессовы х болезней свиде тельствует не столько о м ногочисленности стрессовы х факторов, сколько о многообразии “слабы х звеньев” в организме человека. При действии на организм одного и того же стресс- ф актора под влиянием как внутренних (генетическая предрасположенность, возраст, пол), т а к и
внеш них (применение гормонов, лекарственных препаратов) факторов может варьировать н е ТОЛЬКО
чувствительность тех или ины х систем организма, но и степень их вовлечения и ф у н к ц и о
нального истощ ения.
Стресс-лимитирующие системы
Более высокая устойчивость к стрессорным повреждениям в значительной мере гене тически детерминирована более высокой базальной активностью стресс-лимитирую щ их си стем организма.
А ктивность и реактивность стресс-системы регулирую тся двумя основными механизма ми: механизмом саморегуляции и механизмом внешней регуляции.
М еханизм саморегуляции реализуется за счет влияния друг на друга компонентов самой системы .
М еханизм внешней регуляции осущ ествляется модуляторны ми регуляторны ми систе мами, не входящ ими в стресс-реализую щ ую систему, но тесно с ней связанными. Это стресс-лимитирующие системы, которые способны ограничивать активность стрессреализую щ ей системы и чрезмерную стресс-реакцию на центральном и периферическом уровнях регуляции.
1КГРГ и норадреналин, вместе с периферийной секрецией больших количеств ГК и к/a, затрагивают фактически каждую клетку в организме. Активное использование запасов энергии происходит в нескольких органах, кото рый требует дополнительного 0 2. ЧСС увеличена. Частота дыхания растет, бронхи расширены (для лучшей оксигенации). Происходят существенные изменения в кровотоке для перераспределения питательных веществ и О2. Активация ГГНС производит глубокий подавляющий эффект на воспалительный иммунный ответ. Вслед ствие глобальных противовоспалительных и иммуносупрессивных эффектов ГК на клеточном уровне, проис ходит изменения функций и движения лейкоцитов, уменьшается производство цитокинов и медиаторов воспа ления, ингибируется воздействие последних на ткани-мишени. Эти эффекты также проявляются в состоянии воспалительного стресса, когда концентрации ГК увеличены, вредоносный или неприятный стресс называют «дистресс».
73
Кцентральным стресс-лимитирующим системам относят:
ФГАМК-ергическую (система нейронов, продуцирующих у-ампномасжную кислоту, оказываю щую тормозное действие на нейроны головного и спинного мозга)
Фопиоидергическую (объединяющая нейроны в гипоталамусе и секреторные клетки в гипофизе,
продуцирующие опиоидные пептиды и оказывающих тормозное действие).
& дофаманергическую Ф серотонинергическую.
Они ограничивают активацию стресс-реализующей системы и выраженность стрессреакции на центральном уровне.
Локальные стресс-лимитирующие системы включают: Х Я Г
X аденозин
XNO
X антиоксидантные системы
X систему цитопротекторных стресс-белксв семейства HSP 70.
Они ограничивают стресс-реакцию на уровне органов и клеток.
Выделяющиеся при активации стресс-системы НА, КТРГ и VP стимулируют нейроны, секретирующие ГАМК и опиоидные пептиды (СП), которые ограничивают активность стресс-системы в целом. Особо следует подчеркнуть ингибиторное влияние ГАМК на функ цию ТСГРГ-нейронов. Это влияние реализуется, главным образом, путем угнетение высво бождения КТРГ из терминалей РТРГ-нейронов. Выделение стресс-гормонов сопровождается секрецией ОП, причем интенсивность секреции прямо пропорциональна степени активации стресс-системы.
Тормозное действие ГАМК и ОП на катехоламиновое звено стресс-системы осуществля ется через рецепторы для ГАМК и 077, локализованных на аксонах симпатических нейронов (иннервирующих органы и ткани) и в органах, что обеспечивает ограничение высвобождения ка техоламинов.
В регуляции с гресс-системы участвуют также другие нейропептиды. Важная роль отводится £Р, которая образуется в гипоталамусе и амигдале и оказывает тормозное действие на ТЯГТ-нейроны и секрецию КТРГ.
Продуцируемая в надпочечниках SP уменьшает вы эрос этих катехоламинов при стрессе1. NPY
("стрессорная молекула") оказывает угнетающее действие на 7£4-нейроны синего пятна, но стиму лирует активность ТГГРГ-нейронов в гипоталамусе и потенцирует вазоконстрикгорное действие к/а при стрессе.
Действие стресс-системы на уровне органов и тканей ограничивают локальные стресс- лимитирующие системы, т. е. системы 77Г, АДФ, 011 и других соединений в самих органах и периферических нейроэндокринных структурах. Они угнетают высвобождение к/а из нерв ных окончаний и надпочечников и действие этих моноаминов, тем самым они уменьшают активацию свободнорадикального окисления (СРО) и ограничивают чрезмерную стрессреакцию и ее повреждающее действие на органы и ткани. Важную роль в ограничении акти вации СРО и повреждений при стрессе играют также антиоксидантные системы в органах и тканях, включающие в себя антиоксидантные ферменты (каталазу, супероксидисщчпазу и глутатионпероксидазу), а также антиоксиданты — витамины Е, А, С и др.
77-Г система включает сами ЯГ, особенно ПГ гр^чшы Е и 12, и их рецепторы. Защитное дей ствие ПГЕ при стрессорных воздействиях определяется иремя основными их свойствами:
способностью подавлять выброс к/а из симпатических нервных окончаний
&оказывать вазодилататорное действие оказывать прямое цитопротективное действие.
lSP, на центральном уровне, угнетает стрессорную гипертензивную реакцию и повышает устойчивость к эмо циональном стрессу. Антастрессорное прошвогипертензивное действие SP обусловлено способностью угне тать фермент, превращающийATI вА ТII.
74
П Г группы Е и 12, продукция которых увеличивается при активации САС, обладают способ ностью обеспечивать блокаду выделения норадреналина из пресинаптических мембран. В результате этого ограничивается действие к/а на эффекторные клетки, в частности защищаются сосуды желудка от адренергических спазмов. В ряде органов и тканей (жировая ткань, желудок) П Г Е угнетают образо вание цАМФ при стимуляции /2-адренорецепторов. Таким образом, угнетается катехоламинзависимый липолиз и уменьшается выход в кровь свободных жирных кислот.
Л Г Е и особенно П Г 12, обладают выраженными вазодилататорными свойствами, особенно в отношении мелких артерий коронарного русла.
П Г 12 являются эффективными антагонистами тромбоксана А2 - мощного индуктора агре гации тромбоцитов и вазоконстриктора, а также ЛТР, оказывающих сильное сосудосуживающее действие.
В основе цитопротективного действия П Г лежит их прямое стабилизирующее влияние на клеточные мембраны. П Г могут подавлять ПОЛ и тем самым предупреждать повреждающее действие продуктов ПОЛ на мембраны клеток.
N 0 также (являясь универсальным фактором регуляции физиологических систем и генетического аппа рата клеток) играет важную роль в механизме стресс-реакции и адаптации организма к стрес су1. Роль N 0 в развитии стресс-реакции определяется его способностью модулировать вы свобождение КТРГ\ ГР в гипоталамусе, вызываемое ацетилхолином, а также ИЛ. N 0 может ограничивать активацию периферических звеньев стресс-системы, в частности САС, за счет угнетения выделения к/а из надпочечников и нервных окончаний (угнетение синтеза NO приводит к активации САС).
Кроме того, что N 0 ограничивает повреждающее действие стресс-реакции прямо уменьшая стрессорную активацию СРО (повышая активность антиоксидантных ферментов и экспрес сию генов, кодирующих эти ферменты), он сам обладает антиоксидантными свойствами. Активи руя синтез цитопротекторных белков теплового шока семейства Н5Р70, или "стресс-белков"
(важная система защиты клеток от стрессорных повреждений), N 0 ограничивает стрессорное повре ждение клеток. Он также (наряду с ПГЕ и ПГ12) играет ключевую роль в предупреждении агре гации и адгезии тромбоцитов, оказывая защитное действие при стрессорной активации тромообразования. Таким образом, N 0 может влиять на интенсивность стресс-реакции, ограни чивая активность стресс-системы.
Итак, стресс-реакция реализуется с помощью изменения (главным образом увеличения) про дукции медиаторов и гормонов компонентами стресс-реализующей системы и сопряженны ми с ней структурами стресс-лшштирующш систем организма.
Нарушение регуляции стресс-системы
Нарушение регуляции стресс-реализующей системы (обусловленное недостаточностью функ ции стресс-лимитирующих систем) приводит не только к нарушению реакции организма на стресс, но и к возникновению психических, эндокринных заболеваний, болезней системы кровообра щения, И С, обмена веществ или к формированию предрасположенности к этим заболевани ям. В то же время введение медиаторов соответствующих стресс-лимитирующих систем мо жет корригировать эти нарушения.
Генетически детерминированная и индивидуальная устойчивость к повреждениям, вы званным стрессом, связана с величиной базального содержания в гипоталамусе и крови нейропептидов: SP, /.3-ЭНД, пептида 8-сна, модулирующих активность стресс-системы. В то же время, даже однократное введение SP вызывает увеличение ее содержания в гипоталаму се и повышает резистентность к стрессорным повреждениям в течение длительного времени. Кроме того, выявлена корреляция между снижением содержания SP в ядрах гипоталамуса с возрастом и возрастным уменьшением устойчивости к стрессу. Введение SP предупреждает чрезмерное повышение уровня к/a в крови при стрессе и устраняет вызванную стрессом ар-
Центральное и периферические звенья стресс-системы снабжены М>ергической иннервацией (стриатум, сред ний мозг [superior, inferior colliculus, pontine, tegmentum], гипоталамус). Гипоталамус связан с гипофизом NO- иннервацией. М^-ергические нейроны иннервируют надпочечники (хромаффинные клетки, продуцирующие к/a). Симпатические нейроны содержат в своих терминалах наряду оНАи NO. Они выделяются одновременно.
75
териальную гипертензию, а также снижает повышенное АД.
Повреждающие эффекты стресс-реакции возникают как "издержки'' активации стрессреализующей системы в ответ на сильное стрессорное воздействие и связаны с избыточным "выбросом" стресс-гормонов. Таким образом, эффеьггы стресс-реакции, за счет которых фор мируется "срочная" адаптация к факторам среды на уровне систем, органов, клеток, могут превращаться в повреждающие эффекты стресс-реашдии.
При чрезмерно сильной и/или затянувшейся стресс-реакции возрастающий избыток
С * /+1 может приводить к повреждению клетки (усугубляется при врожденной неполноценности фер
ментов катионных насосов, удаляющих Ссг+из цитоплазмы).
Например, в сердце реализуется так называемая "кальциевая триада" повреждения клеточных структур избытком Сс?+, которая складывается из необратимых контрактурных повреждений миофибрилл, нарушения функции перегруженных СсГ+ митохондрий и активации миофибриллярных протеаз и митохондриальных фосфолипаз (нарушение функций кардиомиоцитов, их гибель и разви тие очаговых некрозов миокарда).
При чрезмерно длительной и интенсивной стресс-реакции избыточная активация фос фолипаз, липаз и СРО может привести к повреждению мембран12. Повреждающими фактора ми становятся свободные жирные кислоты (накаплиьаются при избыточном гидролизе триглицерццов липазами и при гидролизе фосфолипидов фосфолипазами) а также лизофосфолипиды (образуются в ре зультате гидролиза фосфолипидов). В результате меняется структура бислоя мембран и нарушает ся ее целостность. Повышается проницаемость клеточных мембран для ионов и особенно для
СсГ+ (см. выше).
Повреждающими факторами становятся и продукты активации СРО. Они уменьшают жесткость мембраны и подвижность пептидных цепей функциональных белков. Активность белков снижается или полностью блокируется. Накопление окисленных ненасыщенных фосфолипидов приводит к образованию так называемых "перекисных кластеров", между ко торыми образуются каналы ионной проводимости, что опять-таки ведет к повышению про ницаемости и их разрушению. Повреждающим мембраны фактором становится также избы ток NО, оказывающий токсическое действие.
Мобилизация энергетических и структурных ]эесурсов организма при стресс-реакции3 выражается в увеличении в крови концентрации глюкозы, жирных кислот, нуклвидов, ами нокислот, а также в усилении функции кровообращения и дыхания. Этот эффект приводит к увеличению доступности субстратов окисления, исходных продуктов биосинтеза и 0 2 для органов, работа которых увеличена. Достигается эго мобилизацией резерва углеводов дей ствием к/а И глюкагона (за счет прямой активации гликогенолиза и гликолиза).
Другим источником глюкозы является активация гидролиза белков и увеличение фонда свободных аминокислот, а также активация глюкопеогенеза в печени и скелетных мышцах
(возникает под его влиянием ГК и паратгормона).
Жирные кислоты являются энергетическим материалом для сердца и скелетных мышц (мобилизация жировых депо при стрессе обеспечивается к/а и глюкагоном. Гидролиз триглицеридов крови осуществляется при участии паратгормона и VP).
В условиях затянувшейся, интенсивной стрессреакции, когда не происходит формиро вания "структурных следов адаптации" (увеличения мощности системы энергообеспечения), интен сивная мобилизация ресурсов перестает быть адаптивным фактором и приводит к прогрес сирующему истощению организма.
Одним из важных факторов избирательного перераспределения ресурсов является "ра бочая гиперемия" в органах системы, ответственной за адаптацию4 (одновременно сопровождает-
1 увеличение содержания Са2" и Na+в клетке - первый адаптивный эффект стресс-реакции.
2активация липазы, фосфолипазы и увеличение интенсивности СРО липидов выделяющимися "стрессорными" гормонами: к/а и VPвторой адаптивный эффект стресс-реакции.
3третий адаптивный эффект стресс-реакции.
Направленная передача энергетических и структурных ресурсов в функциональную систему, осуществляющую данную адаптационную реакцию - четвертый адаптивный эффект стресс-реакции.
76
ся сужением сосудов "неактивных" органов).
Например, при стресс-реакции, вызванной острой физической нагрузкой, доля МОК, протекаю щей через скелетные мышцы, возрастает в 4—5 раз, а в органах пищеварения и почках этот показа тель, напротив, уменьшается в 5—7 раз по сравнению с состоянием покоя. При стрессе развивается увеличение коронарного кровотока, что обеспечивает увеличенную функцию сердца (главная роль в реализации этого эффекта принадлежит катехоламинам, VP иАТП, а также SP).
Ключевым фактором "рабочей гиперемии" является продуцируемый ЭЦ сосудов N 0 . При чрезмерно выраженной стресс-реакции могут возникать ишемические нарушения и
даже повреждения других органов (не участвующих не посредственно в данной адаптивной реакции).
Например, ишемические язвы ЖКТ, возникающие у спортсменов при тяжелых длительных эмо ционально-физических нагрузках.
При однократном достаточно сильном стрессорном воздействии вслед за "катаболической фазой" стресс-реакции (третий адаптивный эффект) реализуется значительно более дли тельная "анаболическая фаза"1. Она обеспечивается генерализованной активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в различных органах. Эта активация необходима для восста новления структур (пострадавших в катаболическую фазу) и является основой формирования "структурных следов" при развитии устойчивого приспособления к стрессору (обеспечивается "выходом" ГК на ядерный аппарат клетки и активизацией синтеза белков). Кроме того, в процессе раз вертывания стресс-реакции активируется секреция ("приторможенных" в начале реакции) СТГ, инсулина и тироксина, которые потенцируют синтез белков.
Чрезмерная активация этого адаптивного эффекта может приводить к нерегулируемому клеточному росту. В частности, наряду со стрессорным иммунодефицитом, это может играть роль в механизме онкогенного эффекта стресса.
Таким образом, при затянувшейся по времени интенсивной стресс-реакции, все рас смотренные основные адаптивные эффекты трансформируются в повреждающие и могут стать основой стрессорных болезней или «болезней адаптации»12.
Эффективность адаптивной реакции на стресс и вероятность возникновения стрессор ных повреждений и болезней в значительной мере определяются (помимо интенсивности и дли тельности действия стрессора) состоянием стресс-системы: ее исходной активностью и реактив ностью (т. е. степенью активации при стрессе), которые обусловлены генетически, но могут ме няться в процессе индивидуальной жизни.
Хронически увеличенная исходная активность стресс-системы и/или избыточная ее ак тивация при стрессе сопровождаются повышенным АД, нарушением функции органов пи щеварения, подавлением иммунитета. При этом могут развиваться сердечно-сосудистые и другие заболевания.
Сниженная исходная активность стресс-системы и/или неполноценная активация ее при стрессе также неблагоприятны. Они приводят к снижению способности организма адаптиро ваться к окружающей среде (развитие депрессивных и других патологических состояний).
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЬШ СТРЕСС
Эмоции регулируются лимбической системой3. В этом регулировании участвуют сен сорные таламические ядра, базолатеральное и миндалевидное тело, голубоватое пятно, гип покамп и гипоталамус. Этот же комплекс структур головного мозга участвует в стрессовом нейроцикле, что объясняет, почему эмоциональные угрозы, особенно эффективны в мобили зации этой системы на стресс у людей.
1пятый адаптивный эффект стресс-реакции.
1болезни адаптации - это заболевания, возникающие в результате трансформация реакции адаптации в реак цию дезадаптации, повреждения, когда стрессорная реакция способствует развитию болезней.
3лимбическая система - область контроля эмоций и область формирования памяти.
77
Цель эмоционального стресса, как и физического, — адаптировать организм к действию стрессора. Однако физический фактор, как правило, есть "стрессор для всех", а психический фактор м ож ет являться стрессором для одного индивидуум а и быть полностью индиффе рентным для другого. П сихический фактор приобретает характер стрессора, если в результа те индивидуальной психологической оценки ("переработки") возникает ощ ущ ение угрозы или иная сильная эмоция. Ф актор становится стрессором, если возникает "конфликт" между требованиями фактора, с одной стороны, и возмож ностями и потребностями индивидуума — с другой. Именно субъективное отнош ение к фактору представляет собой важ ный психоло
гический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора1. Психоэмоциональный стресс - психоф изиологическое состояние, возникаю щ ее у чело
века под влиянием субъективно значим ы х факторов или ситуаций, определяемое индивиду
альны м и |
типологическими особенностями его гено- и фенотипа, выражаю щ ееся в значи |
тельной |
перестройке эмоционального гомеостаза, а такж е неспецифическом и специфиче |
ском реагировании, направленном на восстановление эмоционального равновесия. |
|
Эмоциональный стресс как целостное состояние организм а имеет центральное проис хож дение и первично формируется в эмоциогенных зонах мозга. Эмоциональная стрессреакция вклю чается в результате нисходящ их влияний коры на гипоталамус и лимбические структуры мозга.
Главная функция в формировании центрального м еханизма эмоционального стресса принадлеж ит гипоталамусу2 (как и при формировании любого вида стресса).
При эмоциональном стрессе первой в ответную реакцию вклю чается САС (увеличивается содержание адреналина, норадреналина, дофамина), вслед за ней активируется ГГНС (в крови повыша ется содержание АКТГ и кортизола). Катехоламины вызы вают спазм сосудов почек. В ответ на это происходит активация РААС. У величение концентрадии апьдостерона в плазме крови ведет к задержке выведения из организм а ионов Na+ и воды. В результате возрастает ОЦК и отм еча ется рост САД.
П си х и ч ески й с т р е с с о р а кора головного м озга (фронтальный отдел) => лимбическая си стема => каудальны й отдел гипоталамуса => спинной м озг => сим патические нервы => мозго вое вещ ество надпочечников->адреналин=>гипоталам ус=>гипоф из-^.К Г /=>кора надпочеч ников-» гл ю к о к о р ти к о и д ы (рис. 9)
Развитие артериальной гипертензии связано с формированием “порочного круга”, харак теризую щ егося первично эмоциональным возбуждением лимбико-ретикулярны х структур мозга, активирую щ их гормональную функцию надпочечников {катехоламины), и вторично - обратным влиянием гормонов надпочечников на центральны е адренергические механизмы ретикулярной формации среднего мозга. При этом отмечено сниж ение чувствительности синокаротидны х и аортальных барорецепторов.21
1будет ли данный фактор среды для человека эмоциональнаа стрессором или нет, определяется, во-первых, индивидуальным опытом этого человека (или историей ж тнн) и, во-вторых, его психическим статусом (лич ностными особенностями).
2гипоталамус является триггером, который "запускает" деятельность различных структур мозга, необходимых для реализации доминирующей мотивации, оценки афферентных сигналов, для определения возможности удо влетворения требований, предъявляемых организму эмоциональным стрессорным воздействием.
78
Рис. 9. Схема развития психоэмоционального стресса.
Нарушения деятельности сердца связаны с избыточным влиянием к/a. Возможно разви тие точечных некротические изменений в миокарде, нарушений ритма сердца (трепетание, мер цание предсердий и др.), образование эрозий и язв слизистой оболочки желудка (стрессовые язвы).
Таким образом, психоэмоциональный стресс характеризуется комплексом соматовегетативных нарушений.
S шок
Ш о к - является фазово развиваю щ им ся патологическим процессом, связанны м с ум еньш ением эффективного сердечного выброса, наруш ением ауторегуляции микрогщркуляторной систем ы и характеризую щ ийся генерализованным уменьшением кровоснабжения тканей, что ведет к деструктивны м изменениям внугренних органов.
Ш ок подразум евает неадекватную перф узию тканей. С ниж ение кровотока в тканях, в конечном счете, является определяю щ им моментом, хотя сущ ествует и м нож ество других причин. Оно возникает из-за н а р у ш е н и й четы рех отдельны х, но взаим озависим ы х систем:
•сердца
•ОЦК
•резистентности артериол (постнагрузка)
•©М!КОСТИ венозного русла (преднагрузка).
Вследствие дефицита перфузии происходит недостаточная доставка 0 2 и питательных веществ тканям и клеткам, а также неадекватное выведение метаболитов.
Н ем едленны й ответ ГГНС и САС заклю чается в сим патикотонии и повы ш ении тонуса микрососудов за счет вы деляю щ ихся из надпочечников к/а и кортизола. Это вы зы вает из вестны е ответы н а стресс в виде отрицательного баланса азота и задерж ки в организм е ЛТа+
и воды . По прош ествии некоторого времени сниж ение кровотока в тканях вы зы вает наруш е ния их оксигенации. В озникает о ст р а я ген ер а л и зо ва н н а я ц и р к ул я т о р н а я ги п о к си я , в связи с этим вклю чается анаэробны й гликолиз с продукцией м олочной кислоты, что сопровож да ется изм енением p H внутри клеток (развитие метаболического ацидоза). В действительности, p H периф ерической крови м ож ет не отраж ать степени нарастания внутриклеточного ацидоза.
В ы раж енность функциональной недостаточности органов зависит от продолж ительности и тяж ести ш ока. Э та недостаточность м ож ет заклю чаться в одних случаях лиш ь в легких про явлениях острой почечной недостаточности (связанной с гиповолемией)1, а в других — приоб ретать характер полиорганной недостаточности (нередко со смертельным исходом). О ни связаны с перенапряж ением и последую щ им расстройством механизмов, обеспечиваю щ их гомео стаз, при попытке организм а компенсировать сниж ение эф ф ективного ОЦК.
В дополнение к сниж ению ОЦК наблю дается деф ицит внеклеточной жидкости, равно ценны й деф ициту плазмы, обусловленны й ком пенсаторной реакцией организм а в виде пере м ещ ения внеклеточной жидкости в сосуды (она в более позднем периоде шока может оказаться вред
ной).
Набухание клеток при перем ещ ении ж идкости ведет к изм енению м ем бранного потен циала, поскольку в клетки с водой поступаю т N a + и СГ, а К + при этом теряется. Эти изм ене ния, приводящ ие при определенны х обстоятельствах к сниж ению м ем бранного потенциала клетки, сопровож даю тся наруш ением синтеза и утилизации м олекул АТФ.
Классификация
В классиф икации ш ока обы чно учиты ваю тся особенности начальных звеньев патогене за. В них находят отраж ение специф ические черты., характерны е для различны х этиологиче ских факторов, вы зы ваю щ их шок.
По н а ч а л ьн о м у патогенетическому звену (упрощенно) мож но вы делить следую щ ие ви ды ш о к а : гиповолемический, карбиогенный, и сосудистые (перераспределительные, дистрибутивные). К последним относят нейрогенный, септический и анафилактический (табл. 2). И х отличает общ ий инициирую щ ий м еханизм - бы строразвиваю щ аяся периф ерическая вазо дилятация (а*
*во время тяжелого шока перфузия почек зачастую прекращается. Почки могут переносить перераспределение крови в пользу таких жизненно важных органов, как сердце и головной мозг, в течение примерно 1,5 ч. После этого в них остро развиваются повреждения в виде некроза канальцевого эпителия, являющегося наиболее частой причиной острой почечной недостаточности. Острый некроз канальцевого эпителия почек характеризу ется азотемией и нарастанием содержания в крови азота мочев[иы.
80