3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз

ки оказываются дефицитными при увеличении относительного содержания медленно обме­ нивающихся структурных белков.

О граничение протеолиза может приводить к снижению активности белковых гормо­ нов (проинсулин не превращается в инсулин), падению активности ферментов (трипсиноген не пре­

вращается в трипсин), изменениям свертываемости крови (отсутствие или дефект любой протеазы,

участвующей в каскадных реакциях свертывающей и противосвертывающей систем). Активация прот ео­ лиза (например, аугокаталитическая стимуляция ферментов поджелудочной железы), может приводить к ее само перевариванию при панкреатитах.

Ускорение распада внутриклеточных белков наблюдается при патологических со­ стояниях: воспалении, голодании, сахарном диабете, гипертиреозе, тяжелых травмах, шоке и др., что приводит к изменениям гормональной регуляции, метаболическим сдвигам, повре­ ждениям ферментов, энерго необеспеченности клеток.

Впатологии особенно большое значение имеет соотношение процесса протеосинтеза

ипроцесса протеолиза. Преобладание синтетических белковых процессов отмечается в условиях патологии — при некоторых эндокринопатиях (например, при гиганшзме и акромега­ лии). При гиперфункции различных органов, если она носит умеренный характер и бывает относительно длительной, протеосинтез также преобладает над протеолизом, чему способ­ ствует перераспределение потока субстратов в пользу преимущественного обеспечения дан­ ного органа. В результате орган гипертрофируется, причем содержание функционально ак­

тивных белков в нем возрастает в первую очередь. При дальнейшем увеличении нагрузки, ее чрезмерной длительности и интенсивности, вследствие накопления денатурированных, по­ врежденных. белков, а также расстройств регуляции и кровоснабжения резко усиливается протеолиз и формируется дистрофия органа.

Преобладание распада белков над их синтезом возникает в случае длительной гипо­ кинезии или адинамии (при ограничении подвижности отдельных конечностей и организма в целом). В

этой ситуации отрицательный азотистый баланс в основном связан с тем, что замедляется синтез белка, а поступающие аминокислоты деградируют, теряя азот, и превращаются в жи­ ры и углеводы. Утрачиваемые вследствие протекающего практически на базальном уровне протеолиза белки не воспроизводятся, и постепенно возрастает содержание медленно распа­ дающихся структурных белков при снижении содержания короткоживущих функционально­ активных. При различных дистрофических изменениях в органах (при нарушениях в силу какихлибо причин определенных обменных процессов) нередко имеют место в целом те же изменения: замедление протеосинтеза и активация протеолиза, уменьшение содержания короткоживу­ щих белков и увеличение количества долгоживущих. Распад белков преобладает над их син­ тезом при охлаждении (отвлечение аминокислот на энергообразование), при стрессе (сочетанное дей­ ствие больших количеств глюкокортикоидов и катехоламинов), при травмах (распад поврежденных тканей в сочетании с неизбежным стрессом), при многих других патогенных воздействиях.

П атология пуринового обмена

Все организмы способны синтезировать пуриновые и пиримидиновые нуклеотиды из простых соединений, таких как С 02, NHs, аспартат, глицин, глутамат, рибоза. Катаболизм пуриновых нуклеотидов приводит к образованию ксантина, который в организме человека превращается в мочевую кислоту. В результате катаболизм нуклеотидов приводит к образо­ ванию гипоксантина. который является более растворимым веществом. Часть свободных пуриновых оснований используется повторно (реутилизация) под действием ферментов гипо- ксантин-гуанин-фосфорибозиттрансферазы и аденинфосфорибозилтрансферазы, которые превращают пуриновые основания в нуклеотиды.

Гиперурнкемия - состояние, проявляющееся повышением содержания мочевой кис­ лоты в крови. Причинами гиперуршсемии может быть:

*избыточный синтез мочевой кислоты вследствие нарушения регуляции

*снижение в плазме концентрации уратсвязывающего белка - транспортного белка для мочевой кислоты

*замедление выведения мочевой кислоты с мочой

41

*снижение скорости реутилизации пуриновых оснований

Выделяют первичные (наследственно-обменные) и вторичные (приобретенные) гиперурике-

мии.

Первичные связаны чаще всего с дефицитом ферментов, определяющих использова­ ние предшественников мочевой кислоты в естественных метаболических путях, и эти пред­ шественники (гипоксанган и гуанин) превращаются в ксантин и далее — в мочевую кислоту.

Вторичные связаны с действием лекарственных препаратов, замедляющих выведение мочевой кислоты почками (фуросемид, хлоршазид и др.), усилением распада нуклеопротеидов также при использовании лекарственных препаратов (меркаптопурин, бисульфиран и др.) и при некоторых заболеваниях, сопровождающихся высоким распадом нуклеиновых кислот (луче­ вая болезнь, лейкозы, пернициозная анемия и др.).

П одагра (гр. яобоура - ножной капкан от тсобд - нога и аура - захват) заболевание, причиной которого является гиперурикемия. Характеризуется гиперурикемией и отложением кристаллов мочевой кислоты и ее солей в тканях мелких суставов ног и рук, голеностопных и коленных суставов, их синовиальных оболочках, сухожилиях, хряще ушных раковин, подкожной клет­ чатке. Кристаллы фагоцитируются МФ, что сопровождается распадом лизосом и гибелью клеток. Кристаллы вызывают раздражение ткани и развитие воспаления со скоплением ги­ гантских клеток. Рецидивирование воспаления приводит к развитию соединительной ткани и формированию подагрических узлов, или подагрических шишек.

Клинические проявления подагры характеризуются возникновением болевых присту­ пов в области суставов, чаще стоп; ограничением движений, отеком и гиперемией суставов. Приступы боли чаще возникают ночью и по мере развития болезни постепенно ослабевают. Другим проявлением подагры может быть поражение почек, выражающееся альбуминурией, цилиндрурией и лейкоцитурией, нередко артериаль ной гипертензией. Подагрическая нефро­ патия может завершаться хронической почечной недостаточностью.

Важными проявлениями расстройств белкового обмена являются: гипоаминацидемия

§& гипераминацидемия гиперамипацидурия.

Гнпоамннацидемня встречается при общем и белковом голодании, нарушениях вса­ сывания аминокислот в кишечнике, нарушениях функции печени в случае приобретенных или наследственных ферментопатий, увеличения уровня анаболических гормонов, тубуляр­ ной патологии почек. Особенно опасны гипоаминацидемии, связанные с дефицитом незаме­ нимых аминокислот, что приводит к тяжелым формам патологии.

Гипераминацидемии также встречаются при нарушении всасывания аминокислот в кишечнике, когда исключение резорбции одной аминокислоты (при дефиците ее в пище или дефи­ ците специфического фермента), вследствие существования конкурентных отношений между амиокислотами, сопровождается резким возрастанием всасывания группы других аминокис­ лот. Они обычное явление при недостаточности печени, когда нарушена утилизация амино­ кислот, при резком усилении протеолиза, в том числе эндокринного генеза при возрастании уровня катаболических гормонов в крови, приобретенных и наследственных (тезоурасмозы) ферментопатиях и многих других состояниях.

Гипераминаиидурия встречается довольно часто. Она может быть связана с чрез­ мерной гипераминацидемией, но может быть следствием первичной патологии СсГ+аппарата почек. Реабсорбция аминокислот из первичной мечи эпителием проксимального извитого канальца почек является энерго- и ферментозависимым процессом, и здесь существуют определенные отношения между реабсорбцией отдельных аминокислот и их групп. Гипо­ ксические и ишемические состояния (к которым эпигелий проксимального извитого канальца почек особенно чувствителен), воспалительные и дистрофические процессы в почках, наследственные ферментопатии, а также другие ренальные и экстраренальные расстройства приводят к аминацидурии и потере организмом важного пластического материала.

42

Патология жирового обмена

Ж ировой обмен — совокупность процессов переваривания и всасывания нейтраль­ ных жиров (триглицеридов) и продуктов их распада в ЖКТ, промежуточного обмена жиров и жирных кислот и выведение жиров, а также продуктов их обмена из организма. Понятия «жировой обмен» и «липидный обмен» часто используются как синонимы, т.к. входящие в состав тканей животных и растений входят нейтральные жиры и жиро подобные соединения, объединяются под общим названием липиды.

Большое значение для состояния жирового обмена имеет характер п итания. Дли­ тельное избыточное потребление пищи, богатой жирами и углеводами, приводит к значи­ тельному отложению жира в организме. При недостатке в пище липотропных веществ, в частности фосфолипидов или веществ, входящих в их состав (холина, инозита), а также метио­ нина, наблюдается избыточное отложение жира в печени (развитие так называемой жировой пече­ ни). Это объясняется тем, что при отсутствии фосфолипидов печень не может утилизировать триглицериды для образования липопротеинов.

Н акопление жира в печеночных клетках часто является реакцией печени на различ­ ные заболевания, токсические воздействия и повреждения. Накопление жира в печени про­ исходит тогда, когда скорость образования в ней триглицеридов превышает скорость их ути­ лизации. Жировая инфильтрация печени наблюдается при сахарном диабете, ожирении, белковой недостаточности, при отравлении алкоголем, четыреххлористым углеродом, фос­ фором и при недостаточности липотропных веществ в организме.

Незаменимые жирные кислоты должны поступать в организм с пищей (незаменимые жирные кислоты содержатся в достаточно больших количествах в растительных маслах). При длительном их отсутствии в пище наблюдается отставание в росте, развиваются характерные поражения кожи и волосяного покрова. Нарушения, обусловленные недостатком незаменимых жирных кислот, наблюдаются также у больных, жизнедеятельность которых в течение длительного времени поддерживается только за счет внутривенного питания, почти лишенного жирных кислот.

Переваривание

Желудок

Вротовой полости жиры не подвергаются никаким изменениям, т.к. слюна не содер­ жит расщепляющих жиры ферментов.

Частичное расщепление жиров на глицерин или моно-, диглицериды и жирные кисло­ ты начинается в желудке. Однако оно протекает с небольшой скоростью, поскольку в желу­ дочном соке взрослого человека и млекопитающих активность фермента липазы, крайне не­ высока, а величина pH желудочного сока далека от оптимальной для действия этого фермен­

та (оптимальное значение pH для желудочной липазы находится в пределах pH 5,5—7,5). Кроме того, в желудке отсутствуют условия для эмульгирования жиров, а липаза может активно гидроли­ зовать только жир, находящийся в форме жировой эмульсии. Поэтому у взрослых людей жиры, составляющие основную массу пищевого жира, в желудке особых изменений не пре­ терпевают.

Однако в целом желудочное пищеварение значительно облегчает последующее пере­ варивание жира в кишечнике. В желудке происходит частичное разрушение липопротеино­ вых комплексов мембран клеток пищи, что делает жиры более доступными для последующе­ го воздействия на них липазы панкреатического сока. Кроме того, даже незначительное по объему расщепление жиров в желудке приводит к появлению свободных жирных кислот, которые, не подвергаясь всасыванию в желудке, поступают в кишечник и там способствуют эмульгированию жира.

Тонкий киш ечник

В12-п кишку вместе с пищевой массой заносится некоторое количество желудочного сока, содержащего НС1, которая в 12-п кишке нейтрализуется в основном бикарбонатами,

43

содержащимися в панкреатическом и кишечном соке и желчи. Образующиеся при реакции бикарбонатов с НС1 пузырьки углекислого газа разрыхляют пищевую кашицу и способству­ ют более полному перемешиванию ее с пищеварительными соками. Одновременно начина­ ется эмульгирование жира. Наиболее сильным эмульгирующим действием обладают желч­ ные кислоты, попадающие в 12-п кишку с желчью. Соли желчных кислот адсорбируются в присутствии небольших количеств свободных жирных кислот и моноглицеридов на поверх­ ности капелек жира в виде тончайшей пленки, препятствующей слиянию этих капелек. Кро­ ме того, соли желчных кислот, уменьшая поверхностное натяжение на границе раздела фаз вода — жир, способствуют дроблению больших капелек жира на меньшие. Создаются усло­ вия для образования тонкой и устойчивой жировой эмульсии с частицами диаметром 0,5 мкм и меньше. В результате эмульгирования резко увеличивается поверхность капелек жира, что увеличивает площадь их взаимодействия с липазой.

Основная часть пищевых жиров подвергается расщеплению в верхних отделах тонкой кишки при действии липазы панкреатического сока. Панкреатическая липаза расщепляет субстраты, находящиеся в эмульгированном состоянии (действие ее на растворенные субстраты значительно слабее). Этот фермент катализирует гидролиз (липолго) эфирных связей в молекуле триглицерида, в результате чего образуются две молекулы жирных кислот и 0-

моноглицерид.

В кишечном соке содержится липаза, катализирующая гидролитическое расщепле­ ние моноглицеридов и не действующая на ди- и триглицериды. Ее активность, однако, невы­ сока, поэтому практически основными продуктами, образующимися в кишечнике при рас­ щеплении пищевых жиров, являются жирные кислоты и fi-моноглицериды.

Всасывание жиров, как и других липидов, происходит в проксимальной части тонкой кишки. Основная часть жира всасывается лишь после расщепления его панкреатиче­ ской липазой на жирные кислоты и моноглицериды. Всасывание этих соединений происхо­ дит при участии желчи. Жирные кислоты и моноглщериды образуют с компонентами желчи жировые мицеллы, которые могут связывать дополнительные количества неэтерифицированного ХС, а также жирорастворимые витамины (А, Д Е и К). Жировые мицеллы рассматри­ вают как своеобразный комплекс липидов и продуктов их распада с желчными кислотами и другими компонентами желчи в кишечнике, обеспечивающий растворимость липидов и про­ дуктов их распада в водной среде (так называемая миуелляуная солюбилизация липидов) и их всасы­ вание кишечной стенкой.

Небольшие количества глицерина (образуются при переваривании ж*фов) легко всасывают­ ся в тонкой кишке. Частично глицерин превращается в а-глицерофосфат в клетках кишечно­ го эпителия, частично поступает в кровяное русло. Жирные кислоты с короткой углеродной цепью также легко всасываются в кишечнике и поступают в кровь, минуя какие-либо пре­ вращения в кишечной стенке.

Свободные жирные кислоты и моноглицериды (проникающие в цитоплазму клеток эпителия слизистой оболочки тонкой кишки) задерживаются в эндоплазматическом ретикулуме. Здесь из них образуется метаболически активная форма — ацилированный кофермент А — ацил-КоА и происходит ацилирование моноглицеридов с образованием сначала диглицеридов, а затем триглицеридов. Продукты расщепления пищевых жиров, образовавшиеся в кишечнике и по­ ступившие в его стенку, используются для ресинтеза триглицеридов. Биологический смысл этого процесса состоит в том, что в стенке кишечника синтезируются жиры, специфичные для человека и качественно отличающиеся от пищеюго жира.

Ресинтезированные в клетках кишечной стенки триглицериды, а также поступивший в эти клетки из кишечника ХС соединяются внутри цистерн гладкого эндоплазматического ретикулума с небольшим количеством белка и образуют хиломикроны

около 2% белка, 84-87% триглицеридов, 4-7% фосфолипидов и 2-5% холестерина). Хиломикроны не спо­ собны проникать в кровеносные капилляры и диффундируют в лимфатические сосуды ки­ шечника, а оттуда в грудинный проток, из которого поступают в кровь.

44

Одной из причин недостаточного всасы вания ж иров в тонкой кишке может быть их неполное расщепление вследствие либо пониженной секреции сока поджелудочной железы (недостаток панкреатической липазы), либо вследствие пониженного выделения желчи (недостаток

желчных кислот,, необходимых для эмульгирования жира и образования жировых мицелл). Другой, наибо­ лее частой причиной недостаточного всасывания жира в кишечнике является нарушение функции кишечного эпителия, наблюдаемое при энтеритах, гиповитаминозах, гипокортицизме и некоторых других патологических состояниях. В этом случае моноглицериды и жирные кислоты не могут нормально всасываться в кишечнике из-за повреждения его эпителия.

Нарушение всасывания жиров наблюдается также при панкреатитах, механической желтухе, после субтотальной резекции тонкой кишки, а также ваготомии, приводящей к понижению тонуса желчного пузыря и замедленному поступлению желчи в кишечник. По­ ниженное всасывание жира отмечают при гипогаммаглобулинемиях, лучевой болезни.

Печень и ж ировая ткань

Печень и жировая ткань играют наиболее важную роль в дальнейшей судьбе хиломикронов. Гидролиз триглицеридов хиломикронов может происходить как внутри печеноч­ ных клеток, так и на их поверхности. В клетках печени имеются ферментные системы, ката­ лизирующие превращение глицерина в а-глицерофосфат, а неэтерифицированных жирных кислот - в соответствующие ацил-КоА, которые либо окисляются в печени с выделением энергии, либо используются для синтеза триглицеридов и фосфолипидов. Синтезированные триглицериды и частично фосфолипиды используются для образования ЛПОНП (пре-/?- липопротеинов), которые секретируются печенью и поступают в кровь. ЛПОНП являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов.

Хиломикроны из-за своих больших размеров не способны проникать в клетки жиро­ вой ткани, поэтому триглицериды хиломикронов подвергаются гидролизу на поверхности эндотелия капилляров, пронизывающих жировую ткань, под действием фермента липопро­ теинлипазы. В результате образуются свободные жирные кислоты и глицерин. Часть этих жирных кислот проходит внутрь жировых клеток, а часть связывается с альбуминами сыво­ ротки крови. В печени ремнанты подвергаются полному распаду.

При пониженной активности липопротеинлипазы нарушается переход жирных кислот из хиломикронов и ЛПНП (пре-/?-липопротеинов) плазмы крови в жировые депо. Гиперлипопротеинемия11 типа (по классификации Фредриксона), называемая также индуцированной жирами лтемией или гиперхиломикронемией, характеризуется тем, что вследствие полного отсутствия активности липопротеинлипазы наследственного характера триглицериды плаз­ мы крови не могут подвергаться расщеплению и накапливаются в крови.

При гиперлипопротеинемии III типа нарушается процесс превращения пре-/?- липопротеинов в /7-липопротеины, в крови накапливаются патологические «флотирующие» р-липопротеины. Для этих больных характерна пониженная толерантность к углеводам: нагрузка углеводами приводит к стойкому увеличению содержания триглицеридов и пре-/?- липопротеинов в крови. Характерно частое сочетание этого типа гиперлипопротеинемии с сахарным диабетом.

При гиперлипопротеинемии V типа, называемом также смешанной гиперлипемией, вследствие пониженной активности липопротеинлипазы в крови вместе с хиломикронами накапливаются ЛПНП.

В торичны е гиперлипопротеинемии сопровождают разнообразные клинические со­ стояния: сахарный диабет, развиваются при злоупотреблении алкоголем и приеме перораль­ ных контрацептивов.

У больных сахарны м диабетом выявляют 3 типа гипертриглицеридемии: Классическая диабетическая гиперлипемия - резкое повышение уровня триглицери­

дов в плазме при недостаточности инсулина или инсулинорезистентности на протяжении

1Гиперлипопротеинемии представляют собой нарушения транспорта липидов, обусловленное ускоренным синтезом или замедленным разрушением липопротеинов, переносящих ХС и триглицериды в плазме.

45

многих недель или месяцев. При дефиците инсулина в плазме прогрессивно увеличивается концентрация ЛПОНП, а в дальнейшем и хиламикронов. Появляются эруптивные ксантомы, липемия сетчатки и гепатомегалия. Часто имеет место кетоз.

Второй тип гипертриглицеридемии при сахарном диабете сопровождается острым кетоацидозом. У больного обычно появляется легкая степень гиперлипидемии на фоне по­ вышения уровня ЛПОНП. Иногда, однако, определяют заметное повышение уровня тригли­ церидов с развитием липемии сетчатки. В этих случаях в сыворотке присутствуют как ЛПОНП, так и хило микроны.

При третьем типе гипертриглицеридемии незначительно или умеренно повышается уровень ЛПОНП в плазме. Обычно это происходит у тучных больных. У некоторых больных с устойчивой гипертриглицеридемией, по всей вероятности, имеется одна из форм семейной гиперлипопротеинемии.

При злоупотреблении алкоголем у многих лиц может возникать бессимптомное по­ вышение уровня триглицеридов в плазме вследствие увеличения в ней концентрации ЛПОНП. Однако иногда потребление этанола сопровождается резкой и клинически прояв­ ляющейся гиперлипидемией с повышением в плазме уровней как ЛПОНП, так и ХМ (липопротеинемия типа V). В большинстве случаев после выхода этих больных из состояния тяжелой алкогольной гиперлипидемии уровень ЛПОНП остается несколько повышенным (липопротеинемия типа IV), что свидетельствует об одной из форм семейной гипертриглицеридемии или гиперлипидемии множественного типа, которые усиливаются и переходят в V тип под влия­ нием этанола.

Этанол повышает уровень триглицеридов в плазме, прежде всего потому, что ингиби­ рует окисление жирных кислот и увеличивает их синтез в печени. Избыточное количество жирных кислот эстерифицируется в триглицериды. Какая-то часть избытка триглицеридов накапливается в печени, что обусловливает ее типичное увеличение и перегрузку Ж («печень алкоголика»). Остальная часть образующихся триглицеридов высвобождается в плазму, в ре­ зультате чего усиливается секреция ЛПОНП. При развитии выраженной алкогольной гипер­ липидемии, вероятно, частично нарушается катаболизм этих частиц. По мере увеличения концентрации ЛПОНП они начинают конкурировать с хиломикронами за гидролиз липопротеинлипазой, поэтому концентрация хиломикронов :з плазме также увеличивается.

При резкой алкогольной гиперлипидемии часто появляются эруптивные ксантомы и развивается липемия сетчатки. Самое тяжелое осложнение - панкреатит.

После проникновения в ж ировы е клетки жирные кислоты превращаются в свои ме­ таболически активные формы (сщил-КоА) и вступаю! в реакцию с а-глицерофосфатом, обра­ зующимся в жировой ткани из глюкозы. В результате этого взаимодействия ресинтезируются триглицериды, которые пополняют общий запас триглицеридов жировой ткани.

Прием эстрогенсодержащих противозачаточны х средств сопровождается увеличе­ нием скорости секреции ЛПОНП печенью. У большинства женщин повышается и катабо­ лизм ЛПОНП, поэтому уровень триглицеридов в плазме повышается умеренно. Однако у женщин с исходным генетическим нарушением (семейная гипертриглицерцдемия ши гиперлигщдемия множественного типа) содержание триглицеридов и ЛПОНП в плазме может увеличиваться очень значительно, и при приеме эстрогенсодержащих препаратов развивается гиперхило­ микронемия. Повышение уровня ЛПОНП препятствует нормальному разрушению хиломик­ ронов липопротеинлипазой, поэтому развивается вторичная гиперхиломикронемия. В этих случаях может развиться тяжелая форма панкреатита.

Гиполнпопротеинемни могут быть связаны с:

S нарушением переваривания, всасывания жиров в тонком отделе кишечника, как результат дефицита липазы и нарушениями образовшия и поступления желчи

S гипертиреозом, который приводит к повышению катаболизма сывороточных липидов

S генетическим нарушением синтеза липопротеинов и хиломикронов.

46

П ато л о ги ч еск о е о ж и рен и е наблю дается в тех случаях, когда отдельно или в ком ­ плексе действую т следую щ ие факторы: пониженная активность ж ировой ткани в отнош е­ нии мобилизации ж ира и повы ш енная активность ее в отнош ении отлож ения жира; усилен­ ны й переход углеводов в жиры, повыш енная возбудимость пищ евого центра, пониж енная по сравнению с нормой м ы ш ечная активность. С ниж ение мобилизации ж ира наблю дается при пораж ениях гипоталамических центров, когда ослабляю тся импульсы, идущ ие в жировую ткань по симпатическим путям и вызываю щ ие ускорение липолиза нейтральны х жиров. Торможение мобилизации ж ира из то депо происходят такж е при ослаблении функции щи­ товидной железы и гипофиза, гормоны которы х (тироксин, трийодгиронин, шреотропный и соматотропный гормоны, липомобилизуюгций фактор гипофиза) активирую т липолиз. П ониж енная функция

половых желез приводит к избы точному отлож ению жира, особенно если она сопровож дает­ ся наруш ением деятельности гипофиза, гипоталамических центров и пониж ением м ыш ечной активности (аднпозогенигальная дистрофия, Иценко — Кушинга болезнь). Усиление превращ ения уг­

наследственно-конституционного ож ирения является гиперсекреция инсулина.

Промежуточный жировой обмен вклю чает следую щ ие процессы: мобилизацию ж ирны х кислот из ж ировы х депо и их окисление, биосинтез ж ирны х кислот и триглицеридов и превращ ение непредельных ж ирны х кислот.

Триглицериды ж ировой ткани подвергаю тся гидролизу (липолизу) под действием фер­ м ентов липаз. При действии на триглицериды триглицеридлипазы, а затем на пром еж уточ­ ные продукты липолиза - ди- и моноглицеридлипаз в конечном счете образую тся глицерин и

неэтериф ицированны е ж ирны е кислоты, которые из ж ировой ткани поступаю т в кровоток. А ктивация гликолиза в ж ировой ткани является фактором, способствую щ им накоплению в ней триглицеридов, а угнетение гликолиза, наоборот, способствует их удалению .

С вязанны е с альбуминами ж ирны е кислоты с током крови попадаю т в органы и ткани, где подвергаю тся р-окислению, а затем окислению в цикле трикарбоновы х кислот. Около 30% ж ирны х кислот задерж ивается в печени уже при однократном прохож дении че­ рез нее крови. Н екоторое количество ж ирны х кислот, не использованны х для синтеза триг­ лицеридов, окисляется в печени до кетоновы х тел. К етоновы е тела, не подвергаясь дальней­ ш им превращ ениям в печени, попадаю т с током крови в другие органы и ткани (мышцы, сердце

и др.), где окисляю тся до С 0 2 и воды. Н ебольш ая часть м обилизованны х ж ирны х кислот ис­ пользуется в различны х тканях для этерификации ХС, синтеза фосфолипидов, сфинголипидов и других соединений.

О дним из наиболее распространенны х наруш ений ж ирового обм ена у человека явля­ ется к ето з - повы ш енное образование в организме, накопление в тканях и крови и выделение

см очой кетоновых тел.

Внорм е количество триглщеридов и жирных кислот, выделяю щ ихся из организм а человека в неизмененном виде, не превы ш ает 5% от количества жира, принятого с пищ ей. В основном выведение ж ира и ж ирны х кислот происходит через кожу с секретами сальны х и

нейтральны е жиры, эфиры Х С с вы сш ими ж ирны ми кислотами и свободные высш ие жирные кислоты . Н ебольш ое количество ж ира выделяется в составе отторгаю щ ихся клеток эпидер­ миса. С мочой выделяется небольш ое количество коротко цепочечны х ж ирны х кислот (уксус­ ная, масляная, валериановая), а такж е /?-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты.

Н ебольш ое количество ж ирны х кислот выделяется с калом в неизмененном виде или ж е подвергается превращ ению под воздействием микробной флоры кишечника.

Н аруш ение всасы вания ж ира в тонкой киш ке приводит к появлению больш ого ко­ личества жира и жирных кислот в кале — стеаторее. П ри длительном наруш ении всасы ­ вания ж ира организм получает такж е недостаточное количество ж ирорастворимы х вита­

минов.

47

БОЛЬ

Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом, в нормальных условиях играющим роль основного физиологического механизма защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволя­ ющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их.

Боль - это эволюционно выработанная реакция, возникающая при действии на организм болевых (повреждающих) факторов, включающая своеобразные субъективные ощущения и интегративный ответ организма, и направленная на защиту организма от повреждения и уст­ ранение повреждающего фактора. Это интегративная функция организма, мобилизующая разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия повреждаю­ щего фактора

Боль — это психофизиологическое состояние. Активность, возникающая в ноцицепторах или в ноцицептивных путях при повреждающих стимулах, не является болью, а пред­ ставляет собой процесс обнаружения и передачи сигнала1. Конечная же оценка (восприятие) ноцицептивных сигналов нашим сознанием в виде ощущения, эмоции и осознания зависит от множества психологических факторов.

Боль всегда субъективна, и каждый человек испытывает её по-своему. Одно и то же раздражение может восприниматься сознанием по-разному. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния человека, его индивидуального жизненного опыта и культуры. Тревога и страх усиливают болевое переживание, в то время как гнев или ярость снижают болевую чувствительность.

Интегративная реакщ я складывается (рис. 4) из ряда компонентов: Й* сенсорный компонент, позволяет определить место повреждения

► двигательный компонент, направлен на устранение действия повреждающих стиму­

лов

& вегетативный компонент, связан с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы

8^ эмоциональный компонент, отражает психоэмоциональную реакцию на повреждение когнитивный компонент участвует в формировании субъективного отношения к ис­

пытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта.

Осуществление каждого компонента связано с определенными структурами нервной си­ стемы.

Проводящие пути

Начальным звеном системы восприятия боли является раздражение ноцицепторов (боле­ вых рецепторов).

1согласно определению Комитета по упорядочиванию терминов Международной ассоциации по изучению боли (Taxonomy Committee of the International Association for the Study of Pain).

49

Рис. 4. Многокомпонентность боли.

Различают три типа рецепторов боли:

^мономодалъные АЛ ноцицепторы (реагируют на механическое и термическое раздражение)1

^полимодалъные С—ноцицепторы (реагируют на механические, тепловые и химические стиму­

лы)12

& «спящие» ноцицепторы (активизируются только во время воспаления).

Рецепторы кожи связаны с обоими видами нерЕ.ных волокон, а глубокие ткани, внутрен­ ние органы в основном иннервируются наиболее медленно проводящими безмиелиновыми С-волокнами. Возникшие при возбуждении ноцицепторов нервные импульсы по перифери­ ческим отросткам попадают через узел заднего корешка в спинной мозг.

Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную инфор­ мацию, является нейрональная система дорзального рога спинного мозга. Она представляет собой весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении молено рассматри­ вать, как первичный интегративный центр сенсорно й информации.

После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга ноцицептивные импульсы через игтернейроны передаются в клетки перед­ него и бокового рога, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.

Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному, спидамезенцефалическому трактам.

Внутри спиноталамического тракта выделяют латеральный - неоспиноталамический и медиальный - палеоспиноталамический пути.

Неоспиноталамический путь проводит нервные импульсы с большой скоростью, закан­ чивается в вентро латеральном ядерном комплексе таламуса, откуда импульсы приходят в соматосенсорную кору. Латеральная система обеспечивает быстрое проведение болевой импульсации с четкой ее локализацией и оценкой характера и длительности раздражения.

Проведение импульсов по медиальной мульти синаптической системе происходит с го­ раздо меньшей скоростью, но при этом широко вовлекаются различные структур мозга, свя­ занных с мотивационно-аффективным и вегетативно-гуморальным сопровождением боли.

1представлены свободными нервными окончаниями, разветвленными в вцде дq)eвa (миелингаированные во­ локна). Они представляют собой быстрые АЛ - волокна (скорость проведения 6-30 м/с). Эти волокна возбуж­ даются высокоинтенсивными механическими и иногда термическими раздражениями кожи.

2полимодалъные С-ноцицепгоры и «спящие» ноцицепторы представлены плотными некапсулированными гло­ мерулярными тельцами. Их афферентные волокна - немиелиншированные С-волокна (скорость проведения 0,5-2 м/с), представлены полимодальными ноцицепторами, поэтому реагируют как на механические, так и на температурные и химические раздражения. С-волокна распределяются во всех тканях за исключением ЦНС, они присутствуют и в периферических нервах.

50