3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз

Спиноретикулярный и спиномезениефалический тракты проецируются в РФ, околоводопроводное серое вещество, гипоталамус и в медиальные и интраламинарные таламиче­ ские ядра, связываясь далее со структурами лимбической системы и диффузно распростра­ няясь в мозге.

Релейным центром для всей афферентной импульсации, поступающей от нижележащих отделов к коре головного м озга является таламус. Функционально и анатомически таламус подразделяется на филогенетически более старые отделы - палеоталамус и новые структуры - неоталамус.

Палеоталамус - соматото пи чески не дифференцирован, и пути от него диффузно про­ ецируются на лобные, теменные, височные отделы коры, а также на лимбические структу­ ры.

Неоталамус образован вентро базальными ядрами, имеющими строгую соматотопическую организацию. Афферентная информация поступает в неоталамус по неоспиноталами­ ческим и неотригеминоталамическим трактам и отсюда к постцентральным отделам те­ менной коры.

На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формиро­ вание эмоционачъных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, со­ провождающих боль.

Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется ко­ рой теменных, лобных и височных долей головного мозга.

К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отде­ лов таламуса. Кортикофугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортикобульбарных и кортико­ спинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется про­ странственно-временной анализ болевой информации.

Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационно­ аффективной оценки болевого ощущения.

Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить ог{енку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими.

Таким образом, формирование многокомпонентного болевого ои^ущения обеспечивается сложноорганизованной ноцицептивной системой, включающей в себя сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных во многих структурахЦНС и реаги­ рующих на повреждающее воздействие. Проведение ноцицептивньгх сигналов в ЦНС обес­ печивается несколькими взаимосвязанными каналами. Основываясь на анатомо­ функциональных характеристиках, всю систему ноцицептивной афферентации можно разде­ лить на три основных потока.

П ервы й поток специфической ноцицептивной афферентации участвует в механизмах возникновения первичной быстрой, хорошо локализованной боли. К этой системе проведе­ ния относятся высокопороговые специфические ноцицепторы в различных органах и тканях, связанные с Ал и С-волокнами, а также специфические ноцицептивные нейроны, локализо­ ванные на различных уровнях ЦНС, и в первую очередь в 1 пластине дорзального рога спин­ ного мозга, в ноцицептивной зоне вентробазального комплекса таламуса и в области С1 ко­ ры больших полушарий.

Второй поток проведения ноцицептивных сигналов участвует в формировании ощуще­ ний вторичной, плохо локализованной диффузной боли, имеющей выраженные эмоциональ­ но-аффективные и вегетативные проявления. Ноцицептивная информация в данном случае передается по медленным немиелинизированным С-афферентам в спинной мозг и через си­ стему переднелатеральных канатиков спинного мозга активирует супраспинальные ретику-

51

лярные структуры ствола мозга, гипоталамуса, ядра медиального таламуса,, а также ассо­ циативные фронтальные и париетальные отделы ко/w больших полушарий.

Третий поток проведения ноцицептивных сигналов направлен на развитие немедленной ответной реакции организма, связанной с устранен ием действия повреждающего стимула и активацию структур антиноцгщептивной системы. Анатомической основой данной системы являются, с одной стороны, задние столбы, вентро базальный комплекс и задняя группа ядер таламуса, инсулярная кора и С2 коры головного мозга, а с другой стороны — афференты спиномезенцефалического тракта, проецирующиеся на антиноцгщегтшвные структуры ство­ ла и среднего мозга.

ВидыБОЛИ

Различают два основных вида боли - физическую и психогенную. Боль физическая подразделяется по временным параметрам на: фострую ф хроническую

Острая боль - необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном, начинающемся или уже произошедшем повреждения. Развитие острой боли связано с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутрен­ них органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повре­ ждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления повре­ жденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры.

Острая боль - физиологическая боль. Различают:

кпервичную боль (быстрая,, эпикришческая, локализованная). Возникает в пределах 0,1 с по­ сле воздействия раздражителя, быстро проходит, по характеру резкая. Этот вид боли возни­

кает с поверхности кожи например при уколе, порезе, при действии электрического тока и не ощущается в глубоких тканях организма. Быстрая боль (эгшкрнтическая) связана с активацией АЛ волокон (скорость проведения - 6-30 м/с), являющиеся тонкими миелинизированными во­ локнами.

X вторичную боль (.медленная, протопатическая, нелокализованная). Она появляется через 0,5- 1 с после ощущения первичной боли, не имеет четкой локализации, держится длительное время после удаления стимула, по характеру - тупая. Обычно этот тип ассоциируется с дест­ рукцией тканей, проводится как с кожи, так и из любых глубоких тканей. Медленная боль связана с активацией немиелинизированных С-волокон (скорость проведения 0.5-2 м/с).

Хроническая боль продолжается в течение длительного времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль, и часто приобретает статус самостоятельной болезни. Хроническая боль является патологической болью.

По патогенезу физическую боль подразделяют на:

4» соматогенную (ноцицепгивную). Возникает при любом повреждении ткани, вызываю­ щем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована. Исключение со­ ставляют висцеральные боли и отраженные боли.

Фнейрогенную. Развитие ее связывают с повреждением структур периферической или ЦНС, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Она может развиваться и сохра­ няться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушени­ ями поверхностной чувствительности.

Взависимости от локализации повреждения физическая боль подразделяется на:

&соматическую поверхностную. Возникает при поражении кожи.

Фсоматическую глубокую. Вызвана повреждением мышц, костей, суставов или соеди­ нительной ткани.

Фвисцеральную. Возникает при активации рецепторов внутренних органов (спазме глад­ кой мускулатуры, растяжении полых органов, нарушении микроциркуляции в стенке органа, воспалении).

52

& нейропатическую. Возникает при повреждении периферических нервов.

Фцентральную. Вызвана повреждением структур ЦНС.

Психогенные боли составляют особую группу. Это боли психологической природы,

которые возникают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных по­ вреждений и в большей степени определяются психологическими и социальными фактора­ ми. Ведущее значение в механизме развития отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьёзных соматических расстройств. Часто боли психологической природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может являться составной частью истерической реакции или возникать, как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным болям также относят боли, связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.

Механизм формирования боли

Эволюция идей в науке о боли шла по двум направлениям. Согласно первому направле­ нию, боль признавалась как самостоятельная сенсорная модальность, и это дало развитие многочисленным модификациям теории специфичности. Второе направление рассматрива­ ло боль как результат избыточной активации пяти классических органов чувств. Факты, со­ бранные его сторонниками, послужили основой для разработки теории интенсивности.

В настоящее время выявлена четкая корреляция между типами афферентных волокон и ощущениями боли у человека, прослежены основные восходящие пути и нервные структуры спинного мозга, ствола мозга и таламуса, осуществляющие передачу и переработку болевой информации.

Теория специфичности, созданная М. Frey в 1894, получила подтверждение, что боль является специфическим чувством, имеющим собственный сенсорный аппарат. Она возника­ ет при возбуждении функционально различных типов ноцицепторов. Ноцицептивная ин­ формация достигает уровня сознания по путям, активируемым исключительно болевыми стимулами. Эта теория, прежде всего, важна для сенсорно-дискриминативных аспектов боли, таких как ее качество, интенсивность и продолжительность, положение болевой зоны на ко­ же. Однако с точки зрения теории специфичности нельзя дать объяснение некоторым харак­ теристикам клинической боли.

Теория интенсивности, выдвинута Э. Дарвиньш, согласно которой к возникновению боли приводит избыточное ощущение тепла, осязания, света, вкуса или запаха. В наиболее общей форме теория предполагает, что боль представляет собой не отдельную модальность, а возникает благодаря сверхстимуляции других сенсорных модальностей (чрезмерно яркий свет, очень сильные звук, давление и другие факторы могут рассматриваться как болевые стимулы). Согласно этой теории, избыточная стимуляция активирует все типы рецепторов, а это приводит к кон­ вергенции и суммации афферентных потоков в спинном мозге и стволе мозга. Боль возника­ ет, когда потоки афферентных импульсов превышают критический уровень, благодаря избы­ точной активации рецепторов, в норме реагирующих на неболевые стимулы, или если пато­ логические условия облегчают суммацию, вызванную такими стимулами.

Восприятие собственного тела и его многообразных ощущений обусловлено цен­ тральными процессами в головном мозге, генетически детерминировано и может лишь мо­ дифицироваться под воздействием периферических сигналов и прошлого опыта. Это основа теории, утверждавшей новую концептуальную модель нервной системы, теории нейромат­ рикса.

Нейроматрикс представляет собой обширную сеть нейронов, образующих функцио­ нальные петли между таламусам и корой, корой и лимбической системой. Синаптические связи в этой нейронной сети генетически детерминированы и, в некотором смысле, состав­ ляют материнскую "матрицу", генерирующую, воспроизводящую и модулирующую сенсор­ ную информацию.

53

Нейронные петли расходятся (дивергируют) в пространстве и формируют основные компоненты нейроматрикса - " нейромодули", в которых ведётся одновременная параллельная обработка данных. Нейромодули соответствуют трём главным психологическим компонен­ там болевого ощущения:

сенсорно-дискриминативному

аффективно-мотивационному

оценочно-познавательному.

Сенсорно-дискриминативные процессы позволяют оценить качество, силу, длитель­ ность болевого воздействия. Они зависят и определяются потоком импульсов, возникающих вследствие раздражения рецепторов кожи, мышц, висцеральных органов и других соматиче­ ских тканей.

Аффективно-мотивационный компонент формирует потребность в действиях, направленных на то, чтобы избежать боли. Он зависит от фоновых, тонических свойств нервной системы, определяющихся культурно-этическими традициями, уровнем образова­ ния, личностными характеристиками и др.

Оценочно-познавательный процесс восприятия боли обеспечивается фазическими, временными параметрами нервной деятельности, - уровнем внимания, тревожности, слухо­ вым и зрительным участием, памятью и опытом.

Обработка данных в нейромодулях завершается схождением (конвергенцией) информа­ ции по нейронным петлям, взаимодействием между ними и формированием конечного ре­ зультата - созданием характерного паттерна сигналов - "нейросигнатуры".

Нейросигнатура представляет собой непрерывный, исходящий из нейроматрикса по­ ток (паттерн) генетически детерминированных г: ситуационно изменённых импульсов, направляющихся в следующий компонент системы - "сенсорный невральный центр", в ко­ тором происходит оценка этого потока сигналов, его осознание, осмысление и накопление опыта.

Одновременно такой же паттерн сигналов (нейросигнатур) направляется в нейроматрикс действия и далее в спинной мозг, вызывая мышечные реакции для выполнения простых и быстрых ответных движений и действий.

В нейроматриксе действия и сенсорном невральном центре происходит одновремен­ ная и параллельная циклическая обработка нескольких возможных вариантов реагирования и поведения, последовательное устранение ненужных и выбор наиболее соответствующего конкретным специфическим обстоятельствам варианта.

Таким образом, хотя нейро матрикс и предопределён генетическими факторами, его синаптическая индивидуальная архитектура формируется и определяется поступающими в него в течение жизнедеятельности человека сенсорными сигналами и воздействиями. Нейроматрикс представляет собой неразделимое единство наследственности, опыта и обуче­ ния.

Теория нейроматрикса утверждает, что все качественные характеристики болевого ощущения генетически детерминированы и генерируются в головном мозге, а перифериче­ ские стимулы представляют лишь их неспецифичесше "триггеры".

Согласно новой концепции головной мозг не только воспринимает, анализирует и мо­ дулирует входные сенсорные сигналы. Он обладает свойством генерировать болевую пер­ цепцию даже в случаях, когда никакие внешние импульсы и раздражения с периферии не поступают.

Теория "генератора патологически усиленного возбуждения" в ЦНС подчеркивает значение центральных механизмов в патогенезе боли и определяет роль периферических факторов (невромы, повреждения нервов, смещения межпозвонковых дисков вызывают боль и приводят к возникновению патологических центральных процессов). В ЦНС формируется "генератор патологи­ чески усиленного возбуждения", в результате значение периферических факторов уменьша­ ется. Поэтому при сильной фантомной невралгической и поясничной боли после удаления невром нервов, грыж диска и т.п. устранение периферических факторов может не привести к прекращению боли. Даже неболевые афферентные потоки импульсов могут запускать "гене­

54

ратор патологически усиленного возбуждения". Концепция генераторных механизмов в

ЦНС имеет важное значение для медицины и лежит в основе ряда методов лечения болевых синдромов. Так, с помощью афферентных потоков импульсов можно модулировать деятель­ ность "генератора". Поскольку деятельность генераторных механизмов определяется мно­ жественными взаимодействиями, влиять на нее можно путем одновременного использования антидепрессантов, раздражения триггерных точек электрическим током, физиотерапией и др.

Медиаторы боли

Любой повреждающий агент, в конечном счете, может вызвать хемоноцгщепцию, по­ скольку и механическое и химическое и термическое раздражение передается на нервные окончания химическим путем. Передатчиками и возбудителями болевого сигнала являются так называемые медиаторы и трансмиттеры.

В качестве медиаторов рассматриваются вещества, образующиеся из клеточных эле­ ментов при с разрушением клетки. С их помощью происходит трансформация механических и других раздражений в биохимическое воздействие на трансмиттер.

Назначение трансмиттеров - изменять электрохимический градиент в зоне клеточной мембраны. Это приводит к увеличению проницаемости мембраны для электролитов, в част­ ности Na+. В результате развивается деполяризация, что и служит стартом болевого импуль­ са.

Этот эффект может быть связан с целым рядом медиаторов. Это, прежде всего: норад­ реналин, 5-НТ, 5-ОТ, брадикинин, кинины, ПГ, протеолитические лизосомалъные ферменты.

При этом действие медиаторов может быть непосредственным, но чаще опосредованным,

через другие медиаторы {например, брадикинин увеличивает активность мембранных фосфолипаз, кото­ рые разрушают мембрану и вызывают высвобождение протеолитических ферментов. Норадреналин и 5-НТ

активируют ф. Хагемана и т.д.). Поскольку потенциал покоя нервных окончаний поддерживается за счет процессов, потребляющих энергию - гипоксия способна вызвать возбуждения ноцицепции. Вообще, все причины, вызывающие боль, нарушают процессы биоэнергетики. Это:

гипоксия, тепло, молекулярное сотрясение. Покой и холод, способствующие снижению энергозатрат и уменьшают боль.

Вещества, выделяющиеся из поврежденных клеток {медиаторы) обозначаются также как альгогены, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают метаболиче­ ские процессы, повышающие возбудимость ноцицептивных афферентов.

Периферические медиаторы ноцицепции включают:

>■ тканевые альгогены, выделяющиеся во внеклеточную среду при повреждении

мембран:

З** альгогены, циркулирующие в плазме крови:

•брадикинин

#коллидин

альгогены, секретирующиеся из периферических окончаний С-афферентов:

>SP

^ нейрокинин А

f калъцитонин ген-родственный пептид.

Формирование генераторного потенциала в ноцицепторах происходит либо в результате взаимодействия алъгогенов с соответствующими мембранными рецепторами, либо вслед­ ствие открытия ионных каналов после прямой активации механочувствительных рецепторов механическими стимулами или VK-1 рецепторов термическим раздражением.

В ЦНС насчитывают более 30 нейрохимических соединений, участвующих в возбужде-

55

нии ноцицептивных нейронов. Среди многочисленной группы нейромедиаторов, нейрогор­ монов и нейромодуляторов, опосредующих проведение ноцицептивных сигналов, встреча­ ются как Простые молекулы возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат), так и сложные высокомолекулярные соединения (SP, нейрокинин А, калъцитонин ген-родственный пептид и др.). Уникальная комбинация этих веществ, выделяющаяся из центральных терминалей ноцицепторов вследствие повреждения периферических тканей и активирующая централь­ ные ноцицептивные нейроны, обеспечивает неповторимую характеристику болевого воспри­ ятия. Выделяясь из центральных терминалей ноцицепторов, они взаимодействуют с соответ­ ствующими рецепторами (NMDA, АРМА, mGlur, NKL NK2)1, инициируют активность систе­ мы вторичных мессенджеров (ДАГ, ИФз), что, с одной стороны, увеличивает концентрацию ионов Са2+ в цитозоле и повышает возбудимость ноцицептивных нейронов, а с другой — способствует образованию П Г Е и NО, которые в свою очередь увеличивают секрецию глу­ тамата и нейрокининов из центральных терминалей.

Анишоцицептивныя система

Организм в процессе эволюции выработал механизм защиты. Для того чтобы эта функ­ ция сохранилась за ноцицептивной системой, она должна быть саморегулирующейся. Дру­ гими словами, интенсивность болевых импульсов должна соответствовать силе травмирую­ щего фактора (т.е. интересам организма). Следовательно, наряду с ноцицептивной должна суще­ ствовать и антиноцицептивная система. Таким способом удалось приспособить болевой сигнал для оповещения и защиты организма и предотвратить повреждение организма и от травмирующего агента, и от чрезмерности болевого стимула.

Комплекс ноцщептивной системы в равной степени сбалансирован в организме ком­ плексом аптипоцицептивной системы, обеспечивающей контроль за активностью структур, участвующих в восприятии, проведении и анализе болевых сигналов.

Основные составные элементы антиноцицептивной системы

Рецепторный аппарат состоит из нескольких взаимодействующих групп.

Опиатные рецепторы. Опиатные рецепторы составляют самую представительную рецепторную группу антиноцицептивной системы. Эти рецепторы были в выявлены обла­ стях спинного и головного мозга, участвующих в передаче ноцицептивной информации, и формирующих болевую чувствительность, эмоционально-вегетативные реакции и подавля­ ющих болевой сигнал. Это:

•желатинозная субстанция спинного мозга

•ядра шва (особенно большого ядра шва)

•гипоталамус

•лимбические структуры

•черная субстанция

•ядра покрышки

•кора мозга

•ретпикулярная формация (парагигантоклеточнсго и гигантоклеточного ядер)

•центральное серое околоводопорводное вещество

Опиатные рецепторы неоднородны, различают:

/г-рецепторы, с которыми соединяются морфиноподобные вещества. Они локализованы в желатинозной субстанции спинного мозга, ядрах ствола мозга, гипоталамусе, таламусе, в

соматосенсорных зонах коры

«5-рецепторы, тропные к энкефалинам (ЭНК). Их много в лимбических структурах, пере­ городке, гипоталамусе. Здесь же локализованы и их лиганды met- и 1еи-ЭНК

/с-рецепторы, лиганды которых производные бензоморфанов. Они содержаться в жела­

1АМРА-рецепторы обеспечивают прохождение через мембрану клетки одновалентных катионов (Na+ и FL). NMDA-рецепторы формируют каналы преимущественно для Сд2+. mGluR- и NKL 2-рецепторы действуют через G-белки и систему внутриклеточных посредников. Возбуждение mGluR-рецепторов активирует фосфолипазу С, которая расщепляет фосфатидилинозитолдифосфат на два вторичных мессенджера — ДАТ иИФ3.

56

Рис. 5. Схема нисходящего антиноцицептивного контроля

Медиаторное обеспечение антиноцицептивной системы

Эндогенные опиоиды представлены эндорфиками (ЭНД) и энкефалинами. При этом ЭНД система является гормональной (действие ЭНД пшжто и связано с их освобождением в крово­ ток). ЭНК систему называют нейромодуляторной. ЭНК являются комедиаторами, т. е. вто­ рым, третьим и т. д. медиатором, работающим в синапсе. Класс ЭНД состоит из: /?-, у- ЭНД. При протеолизе ЭНД образуются: мептонинэнкефалин {met-ЭНК) и leu-ЭНК. ЭНД яв­ ляются агонистами г ,//и «5-рецепторов. ЭНК являют ся агонистами р и «5-рецепторов. Местом депонирования ЭНД является гипофиз (его передняя доля).

Опиоидные рецепторы относятся к метаболотропным и располагаются на мембране пе­ риферических нервов и центральных нейронов. Активация е- и кг-опиоидных рецепторов тормозит секрецию глутамата и SP из центральных терминалей тонких афферентов в ответ на болевое раздражение тканей. Снижение количества высвобождаемого медиатора (как след­ ствие ухудшение эффективности синаптической передачи) после взаимодействия лиганда с опиоидным рецептором обусловлено активацией G-белкоь, ингибирующих, с одной стороны, аденилатгщклазу, а с другой — сопряженные потенциал-зависимые Са2+-каналы.

Серотониновые рецепторы i-, 2- и 4-й групп относятся к метаболотропным рецепто­ рам, рецепторы 5-й группы — к ионотропным. Аюивация серотониновых рецепторов 1-й группы оказывают свое влияние на клетку посредством торможения аденилапщитазы и от­ крытия А'+-каналов, в то время как 5-HTj рецепторы, наоборот, усиливают активность аденилатциклазы и закрывают К+каналы. Активация 3 -HT2 рецепторов закрывает К *-каналы и стимулирует фосфолипазу С. Связывание лигандов с 5-НТз рецепторами усиливает проница­ емость мембраны нейрона для Na+, К? и Са2+. 5-НТ6 и 5-НТГ рецепторы сопряжены с К+ и Са2+-каналами.

Антиноцицептивные эффекты норадреналина реализуются через а?-адренорецепторы. В настоящее время выделено три подтипа аг-адренорецепторов — азлЛЯ, а,2вАЯ, a2 cAR. Аналь­ гетическое действие норадреналина связывают со снижением выделения медиаторов (в част­ ности, SP) из ноцицептивных терминалей. Активация пресинаптических а2АЛЯ через G-белки подавляет активность аденилатциклазы и снижает уровень ijAhdФ. Постсинаптические a.2 cAR реализуют свой тормозной эффект, гиперполяризуя мембрану нейронов через систему G-белков, усиливающих выход К+из клетки в среду.

ГАМК-эргическая система оказывает тоническое тормозное воздействие на нейроны. Выделяют два типа Л4АЖ-рецепторов: ГАК1Ка-рецепторы и /Ж Ж б-рецепторы. ГАМКа-

58

рецепторы быстродействующие ионотропные рецепторы и сопряжены с анионными кана­ лами для Са2+. /ММДв-рецепторы медленнодействуюгцие метаболотропные рецепторы, ко­ торые через G-белки связаны с каналами для ионов К* и СсГ+. Активация пресинаптических Л4ЛЖ-рецепторов тормозит секрецию медиаторов из центральных терминалей первичных афферентов, постсинаптических /Ж //С грецепторов гиперполяризует ноцицептивные нейроны дорсального рога спинного мозга, усиливая проницаемость ионов Са2+в клетку.

Болевые сигналы, поступающие с периферии, стимулируют активность различных отде­ лов ЦНС (околовопроводное серое вещество, ядра шва ствола мозга, ядра ретикулярной формации, ядра та­ ламуса, внутренней капсулы, мозжечка, интернейроны задних рогов спинного мозга и др.) оказывающих нисходящее тормозное действие на передачу ноцицептивной афферентации в дорзальных рогах спинного мозга.

Опиоиды снижают чувствительность болевых рецепторов, угнетают синаптическую пе­ редачу болевого импульса на уровне заднего рога спинного мозга. Под их воздействием ак­ тивируется антиноцицептивный цереброспинальный контроль: возрастает поток активиру­ ющих импульсов из парагигантоклеточного ретикулярного ядра и периакведуктального серого вещества к большому*ядру шва, нейроны которого тормозят передачу ноцицептивного сигнала на уровне задних рогов спинного мозга.

Биологическое значение боли

Боль представляет собой наиболее ценное приобретение эволюции и направлена на пре­ дупреждение вероятного действия повреждающего фактора. Поэтому с эволюционной точки зрения боль - способ сохранения и совершенствования видов ныне живупцих существ. Это аргументируется ее развитием и усовершенствованием у разных представителей живо­ го, а также становлением этой системы в онтогенезе.

Первичная боль позволяет своевременно и быстро реагировать на разрушительные внешние воздействия (реакция пгпа "борьба" или "бегство", сопровождающаяся соответствующими пове­ денческими, двигательными и вегетативными проявлениями). Вторичная боль не менее важна, так как она формирует определенные, прежде всего, поведенческие реакции, заставляющие человека оберегать поврежденное место (источник боли), создавая тем самым оптимальные условия для восстановления поврежденной структуры и нарушенной функции. Кроме того, боль активи­ рует образование функциональных систем, включая тем самым комплекс защитных реакций, направленных на восстановление гомеостаза.

Нередко боль сама становится причиной патологии в организме, если сопровождающие ее реакции, особенно вегетативные (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и крови),

чрезмерны по своей выраженности. В этом случае вместо приспособительной реакции в тка­ нях возникает гипоксия, нарушения обмена, ведущие к нарушениям гомеостаза. Кроме того, она может быть сопутствующим компонентом патологического процесса, с которым орга­ низм не в состоянии справиться (злокачественная опухоль), либо сопровождает патологию ЦНС, не неся биологически значимой информации о повреждении, и в этом случае является факто­ ром, усугубляющим болезнь. Боль вызывает перенапряжение адаптационных систем орга­ низма, вызывая их срыв, и приводит к нарушению гомеостаза. Такую биологически нецеле­ сообразную боль принято называть патологической (ее отдельные проявления рассмотрены ниже).

Патологическая боль

Формирование патологической (хронической) боли начинается с усиления потока боле­ вой импульсации с периферии и изменения синаптических процессов, осуществляющих пе­ редачу ноцицептивной информации.

Патологическая боль - проявление повреждения или заболевания нервной системы. Она часто продолжается долго после того, как исчезли признаки нарушения тканей, и может представлять собой более серьезную причину для беспокойства, чем повреждения или забо­ левания, которые ее вызвали.

59

Эта боль делает людей нетрудоспособными, лишает их сил, угнетает психику, вызывает страх и депрессию, нарушает микроциркуляцию, является причиной иммунной недостаточ­ ности и нарушения деятельности висцеральных систем.

Существуют разновидности хронической боли:

Фгипералгезия - боль, возникающая под воздействием мягких повреждающих стиму­

лов1:

♦ первичная - охватывает повреждённые ткани"

♦ вторичная- локализуется вне зоны повреждения123

Фаллодиния (гр. alios - иной, другой + oclyne - боль) - извращенное восприятие (вид дизестезии),

когда любое неболевое раздражение воспринимается как болевое (боль, возникающая под воздей­

ствием стимулов неповреждающей интенсивности).

Механизмы патологической боли

В возникновении гипералгезии и аллодинии играет роль нарушение баланса нейрогуморальных воздействий:

X снижение порога чувствительности периферических ноцицептивных окончаний (пе­

риферическая сенситизация)

X воспаление - провоспалительные субстанции, воздействуя на кровеносные сосуды и клетки ИС (МФ), способствуют развитию так называемого нейрогенного воспаления, при котором поддерживается повышенная активность нейрогенных афферентных волокон (в этом

важная роль принадлежит NK1-рецепторам нейронов) (нейрогенное воспаление)

X облегчение центральной передачи сигнала на уровне заднего рога спинного мозга

(центральная сенситизация)

Сенситизация - повышение чувствительности к действию повреждающих стимулов:

ноцщепторов или центральных ноцицептивных нейронов (главным образом нейронов, располага­ ющихся в дорзальных рогах спинного мозга), является патофизиологической основой гипералгезии.

Сенситизация ноцицепторов (периферическая) щю исходит в результате выделения в зоне повреждения медиаторов воспаления (брадикинин, ПГ и ЛТР, биогенные амины, пурины и др.), кото­ рые, взаимодействуя с соответствующими рецепторами на терминалях ноцицептивных аф­ ферентов, повышают чувствительность последних к механическим и термическим стимулам.

Брадикинин, оказывает как прямое, так и непрямое действие на чувствительных нервные окон­ чания.

Прямой возбуждающий эффект на чувствительные нервные окончания связан с активацией мем­ бранной фосфолипазы С и фосфолипазы А: (опосредуется .^-рецепторами).

Непрямое возбуждающее действие на окончания нервных афферентов обусловлено стимулиро­ ванием образования в тканевых элементах (ЭЦ, ФБ, ТК, МФ и Я) медиаторов воспаления (например, ПГ), которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторами на нервных окончаниях, активиру­ ют мембранную АЦ. АЦ и фосфорипаза С стимулируют образование ферментов, фосфорилирующих белки ионных каналов, вызывая повышение проницаемости мембраны для ионов, что отражается на возбудимости нервных окончаний и способности генерировать нервные импульсы.

Сенситизаиии ноцицепторов при повреждении тканей способствуют также нейропептиды (вы­ деляются из С-афферентов): SP, нейрокинин А или калъщтонин-ген-родственный пептид. Они обла­ дают прошвовоспалительным эффектом, расширяют сосуды и увеличивают их проницаемость. Кро­ ме этого, они способствуют высвобождению из ТК и лейкоцитов ПГЕ^9цитокинов и биогенных ами­ нов, воздействующих на мембрану нервных окончаний (запуская метаболические процессы) и изме­ няющих возбудимость нервных афферентов.

Сенсигизацию ноцицепторов способствуют эфференты симпатической нервной системы. Повы­ шение чувствительности терминалей высокопороговых тонких афферентов (при активации постган-

1 повышение болевой чувствительностью или снижение порога болевого восприятия.

2 патофизиологической основой первиной гипералгезии является сенситизация ноцицепторов.

3вторичная гипералгезия возникает в результате включения механизмов центральной сенситизаиии ноцицеп­ тивных нейронов.

60