3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз

И Р м ож ет развиться при длительной ^-адренергической стимуляции. И Р вм есте с повы ­

ш енной сим патической активностью наруш аю т липидны й обмен.

П ри И Р , м ож ет происходить повы ш ение концентрации инсулина и лепт ина (гормон, гфодуцируемый жировыми клетками в пропорции к жировой массе). Н а уровне целостного организм а ин­ сулин и лептин повы ш аю т активность СНС, что приводит к повы ш ению СВ и периф ериче­ ской вазоконстрикции, способствуя повы ш ению САД.

И нсулин обладает сосудисты м протективным эффектом, способствуя вы свобож де­ нию N 0 Э Ц и инсулин -обусловленной вазодилатации. П ри наличии ИР происходит сниж е­ ние продукции N 0 , вследствие чего ф орм ируется повы ш енная чувствительность сосудистой

стенки к действию сосудосуж иваю щ их вещ еств, наруш аю тся процессы эндотелий-зависим ой вазодилатации, свободны е ж ирны е кислоты (Ж К ) угнетаю т активность У О -синтетазы .

К ром е того, инсулин подавляет стим улирую щ ий эф ф ект гипергликемии н а экспрессию гена ангиотензиногена в клетках проксим альны х канальцев почек и препятствует увеличе­ нию секреции ангиотензиногена. П ри И Р подавление инсулином глю козо-стим улируем ой экспрессии гена ангиотензиногена в клетках проксим альны х канальцев почек не происходит

исекреция ангиотензиногена усиливается.

Другим возм ож ны м механизмом , которы й м ож ет способствовать развитию А Д является способность инсулина усиливать задерж ку N a +и воды.

Таким образом, И Р связана с дисфункцией эндотелия (в том числе продукцией М3).

Ож ирение (как результат нарушения жирового обмена) способствует сущ ественном у (в 2—6

раз) увеличению риска развития АГ. С увеличением веса и усугублением И Р происходит увеличение вы раж енности гиперинсулинемии и гиперлептинемии, что способствует повы ш е­ нию активности СНС, задерж ке N a+ и воды и как следствие - такж е повы ш ению САД.

4. П овы ш енная чувст вит ельност ь к пот реблению N a + отм ечена у 39% лю дей, стра даю щ их ГБ. П отребление N aC l обусловлено солевы м аппетитом . О н определяется интенсив­ ностью образования A T II и ПНУФ в головном мозге.

Натрий- и гидроурез адекватны поступлению в организм при САД около 100 мм рт. ст. П ри повы ш ении САД до 150 мм рт. ст. они возрастаю т в 3 раза. САД при этом сниж ается. Н иж е до 100 м м рт. ст. вы деление ионов N a + и воды ум еньш ается и прекращ ается при паде­ нии САД ниж е 50 мм рт. ст. Это обусловлено наличием обратной связи “почки - объем вне­ клеточной ж идкости”1.

У лю дей с данной патологией избы точное потребление соли сопровож дается задерж кой ионов N a+в организме. И збы точное поступление ионов N a+ (а также ионов Ы+) с пищ ей приво­ ди т к увеличению осм отического давления, объем а внеклеточной ж идкости и ОЦК, что со­

Ага+-Са2+ - обм енны м м еханизмом , происходит увеличение внутриклеточной концентрации ионов СсГ+ и увеличением тонуса ГМ К сосудистой стенки, что такж е обусловливает подъем *

*в норме потребление воды, повышает объем внеклеточной жидкости на 25%, ОЦК при этом растет на 25%, МОК на 200%. Одновременно происходит снижение ОПСС на 64% и САД возрастает на 8%. Через 20 мин. из­ быток ОЦК составляет 5%, МОК увеличен на 50%, ОПСС - на 33%, в результате САД возвращается к исходной величине. При неадекватном снижении ОПСС происходит возрастание САД. Это связано с увеличением со­ держания в крови эндогенного гликозвда - оубаина, выделяющегося в условиях гипергидратации нейронов гипоталамуса и ингибирующего МакК-зависимую А ТФазу мембраны ГМК

2 2 1

САД. Эти нарушения усугубляются уменьшением содержания ионов К + в организме и ростом соотношения N a+/K+.

5. Гиперлипидемия способствует структурнс-функциональным изменениям артерий большого круга кровообращения (атеросклероз) и стабилизации повышенных цифр С А Д

6. Чрезмерное потребление алкоголя приводит к уменьшению чувствительности баро­ рецепторов аорты и синокаротидной зоны, в связи, с чем нарушается центральная регуляция

САД, и гиперлипидемии.

7. Курение также способствует повышению уровня САД, прежде всего благодаря нару­ шению функции эндотелия и активации вазоконстршсторных эндотелиальных факторов (тка­

невого .477/, ЭТ-1 идр.).

8. Стресс широко распространен в жизни наиболее активной и трудоспособной части населения современного общества. Ответ на стресс глобален и воздействует на все системы организма. Характерные ответы на стресс включают: мобилизацию запасов энергии с инги­ бированием последующего хранения энергии и глюконеогенеза, увеличение использования глюкозы, активности сердечно-сосудистой системы и дыхания, доставки субстратов энергии к мышцам, модуляцию иммунной функции и уменьшение аппетита.

Организованное взаимодействие нейротрансмитерных систем лежит в основе эндо­ кринного, вегетативного и иммунного ответов. Основой реакции этих систем является воз­ растание продукции кортикотропин-рилизинг гормона, аргинин-вазопрессина, опиоидных пептидов, дофамина и норадреналина.

Стресс - мощный активатор производства кортикотропин-рилизинг гормона (КТРГ). КТРГ активизирует САС с последующей активацией секреции адреналина мозговым веще­ ством надпочечников. Это сопровождается увеличением среднего САД и ЧСС. При этом ин­ гибируются парасимптпические влияния на деятельность сердца. При сильных и длительных стресс-реакциях снижается продукция NО, что может способствовать возникновению выра­ женной артериальной гипертензии.

Увеличенный глюконеогенез - характерная осо(ценность стресс-реакции, поскольку глю­ кокортикоиды стимулируют ИР, активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС). Индуцированная гипергликемия способствует прогрессированию висце­ ральной тучности, усиливает ИР. Таким образом, хроническая активация стрессреализующей системы участвует в формировании порочного круга увеличения гиперглике­ мии, гиперхолестеринемии и потребности в инсулине.

Чрезмерное усиление липотропного эффекта стресс-реакции способствует появлению млипидной триады" (акшвации липаз и фосфолипаз, активации свободнорадикального окисления и увели­ чения количества свободных Ж К ) и может приводить к повреждению биомембран, что играет ключевую роль в инактивации ионных каналов, рецепторов и ионных насосов. В результате адаптивный липотропный эффект стресс-реакции может превратиться в повреждающий эф­ фект, а адаптивный эффект — в повреждение клеток.

Все это создает особый метаболический фенотип, сопровождающийся постепенным развитием XT', сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза.

Депрессия (вызванная стрессом) также рассматривается как существенный фактор форми­ рования и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. В состоянии депрессии уменьшается активность ГГНС.

Таким образом, большинство из перечисленных неблагоприятных факторов риска предрасполагают к развитию А Г и связаны с коренным изменением образа жизни современ-

222

него общества, в котором деятельность генетически запрограммированных систем адаптации приходит в противоречие с реальным их использованием организмом.

Механизмы повышения артериального давления

Уровень САД определяется соотношением МОК, ОПСС, ОЦК. В норме при повыше­ нии МОК кратно снижается ОПСС (в частности, за счет уменьшения тонуса артерий мышечного типа).

Падение МОК сопровождается кратным возрастанием ОПСС, что препятствует критиче­ скому снижению САД. Изменение ОПСС в ту или другую сторону сопровождается соот­ ветствующим (но противоположным) изменением МОК и ОЦК. Эффект может быть достигнут

и уменьшается ОЦК, что в физиологических условиях влечет за собой восстановление оп­ тимального уровня САД.

Контроль над соотношением трех гемодинамических показателей и уровнем САД обес­ печивается ело ясной многоступенчатой системой регуляции (см. выше).

Любое нарушение этих механизмов регуляции, если оно сохраняется сравнительно дли­ тельное время, может привести к стойкому изменению соотношения МОК, ОПСС и ОЦК и повышению САД.

Формирование А Г возможно при нарушении соотношения трех описанных гемодина­ мических показателей (М О К О П ССи ОЦК).

Существуют следующие предположительные патогенетические варианты формирования

ГБ:

1. Стойкое повышение М О К не сопровождающееся адекватным уменьшением ОПСС

иОЦК (за счет уменьшения сосудистого тонуса и натрийуреза).

2.Увеличение ОПСС без соответствующего снижения МОК и ОЦК.

3.Одновременное увеличение МОК и ОПСС без адекватного снижения ОЦК (отсутствие

адекватного увеличения натрийуреза).

4. Увеличение ОЦК связанное с резким уменьшением натрийуреза и диуреза (задержка

N a+и воды в организме).

В реальной клинической практике перечисленные патогенетические варианты чаще все­ го являются лишь стадиями развития А Г у одного и того же больного, хотя в некоторых слу­ чаях преобладание одного из них может наблюдаться в течение всего заболевания.

Многообразие факторов, влияющих на уровень САД, объясняется всю сложностью пато­ генеза ГБ и ее полиэтиологичностъю. Это обусловливает также существование множества гипотез патогенеза эссенциалъной АГ, каждая из которых не противоречит, а лишь дополняет представления о механизмах формирования и прогрессирования данного заболевания.

По современным представлениям, наибольшее значение в формировании А Г имеют нарушения функционирования механизмов регуляции САД: САС, РААС, калликреинкининовой системы, ПНУФ, ЭТ, N 0 и др.

В большинстве случаев развитие АГ, особенно на ранних стадиях ее формирования, протекает с выраженной гиперактивацией САС (гиперсимпатикотонией), которая обуслов­ ливает дезадаптацию системы кровообращения к обычным нагрузкам (физическим

и эмоциональным).

Гиперсимпатикотония инициирует целый каскад регуляторных нарушений, влияющих на уровень САД:

Ф увеличение сократимости ЛЖ и ЧСС, сопровождающиеся ростом МОК

223

♦стимуляция норадреналином, «/-адренорецепторов ГМК артериол, ведет к повышению сосудистого тонуса и величины ОПСС

♦стимуляция (через ^-адренорецепторы) ЮГА, приводит к активации РААС. Выделяющийся

A T II повышает тонус артериальной стеяки, а алъдостерон — задерживает Na

иувеличивает ОЦК

♦веноконстрикция, возникающая под действием норадреналина, ведет к увеличению ве­ нозного возврата крови к сердцу, возрастанию теднагрузки и МОК.

Гиперсимпатикотония усиливается нарушением депонирования катехоламинов. Симпа­ тические нервные окончания имеют утолщения с депо норадреналина. При активации воло­

кон, освобождающийся норадреналин стимулирует а-рецепторы, повышая активность соот­ ветствующей системы. Особенно богато снабжены a-рецепторами артериолы и венулы. Ме­ ханизм инактивации норадреналина складывается из:

а) разрушения с помощью ферментов оксиметилтрансферазы и моноаминооксидазы -

около 10% б) обратного транспорта (захвати) через мембрану в терминаль - 90%.

Даже, если выделение медиатора не увеличивается, при нарушении его обратного захва­ та катехоламины действуют на уровне рецепторе более длительное время и вызывают бо­ лее значительные гипертензивные реакции. Повышение активности симпатической нервной системы (СНС), более длительное воздействие катехоламинов усиливает работу сердца, на уровне венул приводит к усилению венозного возврата к сердцу (спазм венул), а сокращение ГМК артериол повышает их тонус, следовательно, увеличивается ОПСС и МОК.

На фоне гиперадренергии происходит сужение сосудов почек и увеличение (в ответ на воз­ никающую ишемию) выработки ренина в клетках ЮГА. Ренин запускает каскад превращений АТ, который под воздействием АПФ трансформируется в один из самых мощных прессорных факторов - A T U. Увеличение содержания A T II в крови усиливает активность СНС, стиму­ лирует выработку алъдостерона, обусловливающих задержку Na+и воды и увеличение ОЦК. В стенках сосудов происходит увеличение внутриклеточного содержания N et и воды, в ре­ зультате чего она набухает (отекает), просвет сосудов суживается. Вместе с тем увеличивается реактивность на вазоактивные вещества, в частности норадреналин, в результате чего разви­ вается спазм сосудов, что приводит к значительному увеличению ОПСС.

Одновременно (из-за тменения осмотического состояния плазмы крови) активируется выработка

АДГ, также обладающего вазоконстрикторным действием и увеличивающим реабсорбцию воды в почках - возрастает ОЦК и МОК.

Не нарушая приоритетности почечного прессо эного механизма в генерализованной ре­ гуляции системного кровотока, эндотелиальная РАС активно регулирует местную гемоди­ намику, обеспечивая ее эффективность и локальную интерпретацию.

Она реализует свое действие через клеточные рецепторы, которые и опосредуют важ­ нейшие эффекты этой системы:

И сужение сосудов, гипертрофию и пролиферацию ГМК сосудов Ц выброс алъдостерона, простациклинов и катехоламинов.

Нарушение тканевого ренин-ангиотензин эндотелийзависимого механизма (регулирующе­

го регионарное кровообращение различных сосудистых областей) весьма важно для формирования эссенциальной АГ. A T II (образующийся в эццотелии сосудов) вызывает долговременные клеточные

эффекты РЛС:

местную и органную вазоконстрикцто, ведущую к росту ОПСС >■ гипертрофию ГМК сосудистой стенки и КМЦ миокарда ЛЖ >- активацию ФБ в сосудистой стенке (выработка коллагена)

224

> - активацию тромбоцитов

> - повышение тонуса эфферентных артериол клубочков и увеличение реабсорбцгт Na в канальцах.

Таким образом, Э Ц являются активными участниками местного кровообращения и со­ пряжения его с центральными влияниями. Они являются «механосенсорами». Движение кро­ ви в артериях создает сосудистое «напряжения сдвига». Кровоток тянет сенсоры, как тече­ ние. Напряжение сдвига пропорционально объемной скорости кровотока и показателю вяз­ кости крови и в решающей степени зависит от внутреннего радиуса сосуда. При изменении напряжения сдвига и давления в сосуде Э Ц обеспечивают стабилизацию кровотока за счет вазорелаксации или вазоконстрикции. Механочувствительность эндотелия определяется медленнодействующей регуляцией массы мышечной оболочки сосуда, толщиной его инти­ мы, межклеточного матрикса. Регуляция опосредуется тканевыми ФР и компонентами Са- мобилизующих паракринных гормонов.

Функции эндотелия:

/ - получение информации - химической, механической, межклеточной; фиксация различных эн­ зимов; переработка информации для управления эффекторными слоями сосудистой стенки ЭЦ рас­ полагают специальными рецепторами к AT-II (А), 5-НТ (Я/), 5-ОТ (Si), БК (В2), АДФ и АТФ (Р), тромбину (Т), ацетилхолину (М). Клеточная мембрана фиксирует ТФРр1 . ЭЦ выделяютАТ-1, II и III.

I I - регулярная продукция вазоактивных ПГ. В более крупных сосудах ПГ12, а в микроциркуляторном русле ПГЕ2, ПГБ2а.

I I I - выработка специальных вазодилататоров - NО, контролирует физиологические реакции сосудов. Он вызывает расслабление ГМК, модулирует взаимоотношения между тромбоцитами и сосудистой стенкой. Ингибируя агрегацию тромбоцитов, препятствует их адгезии к ЭЦ. NO активируег ГЦ ГМК, увеличивая образование цГМФ и приводя к их расслаблению. Кроме того, ЭЦ выраба­ тывают гиперполяризующий фактор (ЭГПФ). Вызывая гиперполяризацию ГМК, он снижает их чув­ ствительность к констрикторным гормонам. Вазодилатацией и антипролиферной активностью об­ ладает натрийуретический пептид (НУП), продуцирующийся ЭЦ.

Недостаток указанных факторов ухудшает растяэюение сосудов, увеличивая нагрузку на серд­

це.

IV - выброс констрикторных факторов ЭЗКФ (ЭТ). Стимулирует вазоконстрикцию и гипер­ трофию сосудистой стенки. Связываясь со специальными рецепторами на ЭЦ он повышает концен­ трацию внутриклеточного Са++за счет поступления извне. Его выделение стимулируется: гипоксией, катехоламинами, АТ-П, 5-ОТ, VP,TIJI-I, ТФРр.

V - контроль за адгезией и агрегацией тромбоцитов, усиление антикоаг)шции (ПГ12, тромбомодулин, кофактор тромбина).

Тканевая РАС находится в тесном взаимодействии с эндотелийзависимыми факторами, как прессорными (ЭТ), так и депрессорными (БК, N 0 , ПГЦ), оказывая существенное влияние на их секрецию.

Нарушениям функции эндотелия придается в настоящее время особое значение в формировании ряда распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (в том числе ГБ). Имеет значение изменение продукции эндотелием N 0 , ЭТ, ПГ12, цАМФ, БК, ФАТ И A T II (тканевого).

Увеличение САД ведет к повышению “секреции” депрессорных факторов (NO, ПГЦ БК, ЭГПФ идр.), компенсаторному расширению резистивных сосудов и поддержанию местного кровотока на должном уровне.

При снижении САД усиливается продукция эндотелиальных прессорных соединений (ЭТ-1, АТП-тканевой, ТхА2) и уменьшается “секреция” депрессорных субстанций. В результате происходит сужение местных резистивных сосудов и активное ограничение местного крово­ тока, что предотвращает избыточное поступление крови в жизненно важные органы и перегрузку его микроциркуляторного русла.

225

Дисфункция эндотелия

Одним из наиболее важных механизмов локального или системного повышения тонуса сосудов является дисфункция и/или повреждение эндотелия. Происходит уменьшение обра­ зования эндотелиальных вазодилататоров (преимущественно NO), что приводит к увеличению эффекта действия вазоконстрикторных веществ и повышению тонуса сосудов. Дисбаланс образования сосудосуживающих и сосудорасширяющих веществ, приводя к повышению тонуса резистивных сосудов на системном уровне, может являться причиной развития АГ.

Повреждение эндотелия, обусловленное действием различных факторов (гемодинамиче­

ская перегрузка, курение, алкоголь, возрастные инволютивные изменения эндотелия и др.), сопровождается

нарушением его функционирования — дисфункцией эндотелия.

Дисфункция эндотелия проявляется в сниженной способности артериол к вазодилата­ ции, в повышенной проницаемости клеток для жидкости, лейкоцитарном стазе в капиллярах, увеличенной экстравазации б еж а в венулах.

Она характеризуется:

•нарушениями в сигнальной системе G-a белок

•снижением секреции N 0 или ЭГПФ

•увеличением секреции гидроперикисей

•увеличением секреции ЭТ-1

•снижением реактивности ЭЦ к ПГБ. АЮ, эндотелиальным факторам деполяризации.

Возникает неадекватный регуляторный ответ сосудистой стенки на обычные гемодина­ мические ситуации.

Активация тканевой РАС способствует не только усиленной трансформации А Т 1 в АТ II, но и угнетает выработку основных депресс.орнъи: субстанций. АПФ одновременно испол­ няет роль ключевого фермента калликреин-кининовой системы — кининазы II, которая быстро разрушает БК (обладает мощным вазоднлатирующнм эффектом, усиливает образование других депрессорных субстанций). Одновременно увеличивается образование ЭТ-1 (повышает концентра­ цию внутриклеточного Са2^). В результате преобладает зндотелийзависимая вазоконстрикция.

В больших дозах A T II способствует возникновению окислительного (оксидантного) стресса, так как,

во-первых, угнетает инактивацию норадреналина легкими во-вторых, увеличивает активность НАД- и НАДФ-зависимой оксидазы и превращает

N 0 в супероксид азота - один из основных окислителей ЛПНП

в-третьих, уменьшает синтез N 0, разрушая £ £ сильный стимулятор образования N 0 в-четвертых, стимулирует окисление ЛПНПМФ.

Важнейшим фактором стабилизации повышенного САД являются структурные измене­ ния сосудистой стенки, закономерно развивающиеся у больных ГБ вслед за нарушениями функций эндотелия. Возникает диффузная распространенная гипертрофия и гиперплазия сосудистой стенки, возникающие, прежде всего, в результате активации местной тканевой РАС. A T II, образующийся в избыточном количестве в ЭЦ, воздействуя на АТ2 рецепторы, приводит к пролиферагщи ГМК. Стенка артериол утолщается, средние и мелкие сосуды пре­ вращаются в жесткие трубки с узким просветом, неспособные расширяться.

Гиперплазия и гипертрофия мышечных клеток, происходящие под влиянием A T II, опо­ средованы группой катализирующих ферментов: тирозинкиназой, митогенактивированной Лк, Пк С. A T II индуцирует экспрессию протоонкогенов, которая является кальций- зависимой и поэтому может представлять собой генерализованный ответ на калъций- мобилизующие агенты. Конечным звеном этих биохимических реакций является активация ФР, что и приводит к гипертрофии ГМК и увеличению их количества (гиперплазия).

226

Структурная перестройка стенки резистивных сосудов предстает одним из ключевых факторов патогенеза ГБ. Гипертрофия стенки сосуда - не позднее осложнение заболевания, а процесс изначально сопутствующий АГ\ участвующий в ее становлении, определяющий в последующем стабильность повышения САД. Утолщение стенки сосуда рассматривается как ее патологическое моделирование, ведущее к сужению просвета сосуда, приводящее к повы­ шению ОПСС даже при нормальном тонусе мышц медии. Увеличивается сосудистая про­ ницаемость в мелких и средних артериях, развиваются дистрофические изменения с разви­ тием гиалиноза, фиброза и артериолосклероза (рис. 27).

Обнаруживаемое утолщение медии и интимы, сопровождается гиперплазией ГМК. В основе структурных сосудистых изменений лежит чрезмерная активация фосфоинозитина.

Другой тип структурных изменений - склероз, также ведущий к утолщению стенки сосу­ да. Повышение САД само может вызвать повреждение стенок мелких артерий и развитие реакции ГЗТ на антигены сосудистой стенки. Это приводит к возрастанию проницаемости сосудистой стенки для компонентов плазмы, способствует повышению синтеза коллагеновых белков и гликозаминогликанов и образованию коллагеновых волокон, что приводит к утол­ щению стенки сосуда, повышению ее ригидности, увеличению сосудистого сопротивления, повышению САД. Структурно - функциональные изменения сосудистой стенки при ГБ пря­ мо зависят от ФР и апоптоза ЭЦ.

При уменьшении калибра артерий в результате сокращения ГМК внутренняя эластиче­ ская мембрана собирается гармошкой и ущемляя функционирующие ЭЦ. При продолжи­ тельной реакции происходит морфологическая перестройка: уменьшение просвета и увели­ чение толщины стенки. При полном сжатии терминальных артерий их внутренняя оболочка превращается в эластическую пробку. Вазоконстрикторные гормоны активируют фосфоинозгтшд и другие трофические факторы, вызывая активацию пролиферации ГМК, приводящую к сужению просвета сосудов и возрастанию эффективности вазоконстрикторных реакций.

Изменения сосудов носят системный характер (на определенных стадиях формирования эссен-

циальнойАГ гипертрофия ГМК сосудов является частично обратимой).

Таким образом, реализация эндотелийзависимого расслабления возможна лишь при функционально-структурной сохранности эндотелиального монослоя, а его повреждение — даже на ультраструктурном уровне (наблюдается при транзиторных подъемах САД) приводит к ре-

227

дукции образования NO и усилению эндотелийзавистюй сократимости. Эти изменения со­ провождаются стабилизацией САД на высоком уровне.

Итак, эндотелиальная дисфункция является системной патологией, сопряженной с нарушением микроструктуры и секреторной функции ЭЦ. Базовый механизм ее развития связан, в основном, с изменениями синтеза и рилизинга N 0, одного из наиболее значимых регуляторов эндотелиальновазальной системы.

Развитие эндотелиальной дисфункции при А Г у человека показано для периферической, коронарной микро- и макроциркуляции и почечного кровотока.

Таким образом, артериальные сосуды (от аорты до мельчайших резистивных артериол) испыты­ вают при ГБ перегрузки и претерпевают структурно - функциональную трансформацию за­ долго до развития гипертрофии ЛЖ. Видимых изменений сосудов глазного дна и появления почечных симптомов в период первой стадии заболевания не отмечается.

По мере прогрессирования заболевания происходит редукция образования депрессорных факторов (истощение), что может явиться одним из патогенетических механизмов А Г в и конечном итоге ведет к повышению стойкому САД.

Наиболее серьезными ослож нениями, нередкоприводящими к смерти больного, явля­ ются:

Ар развитие острой ЛЖ недостаточности или ХСН Ар инфаркт миокарда - вследствие дисфункции коронарных сосудов

Ар инсульт головного мозга - высокое САД нередко вызывает повреждение мозговых со­ судов, приводя к спазмам сосудов головного мозга или к их разрыву с кровоизлиянием в мозг

Ар хроническая почечная недостаточность - в ысокое А Д создает состояние гиперфунк­ ции почечных клубочков, приводящее к развитию эндотелиальной дисфункции клубочковых сосудов в почках и нарушению их функции вплоть до полного склерозирования и выключе­ ния деятельности нефрона.

Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

Вторичные (симптоматические) А Г составляют около 10% всех случаев хронического или часто повторяющегося повышения как систолического, так и диастолического АД. Их воз­ никновение связано с повреждением органов или систем, оказывающих прямое или опосре­ дованное воздействие на уровень АД. Повышение АД является одним из симптомов заболе­ вания этих органов или систем. Устранение этиологического или ведущего патогенетическо­ го фактора часто приводит к нормализации либо к заметному понижению АД.

В зависимости от вовлеченности в процесс повышения А Д того или иного органа вто­ ричные А Г классифицируют следующим образом:

1) почечная. В 70% А Г вызвана заболеваниями и поражениями почек:

а) паренхиматозная и интерстициальная. Наиболее распространенная, но, к сожале­ нию, нередко трудноизлечимая “почечная” А Г - особенно при поражении обеих почек.

б) реноваскулярная. Вторичный гипертензивный синдром, причиной которого являют­ ся разнообразные нарушения магистрального кровотока в почках. В 2/3 случаев причиной

рено-васкулярной артериальной гипертензии является атеросклероз почечных артерий

2)эндокринные. Феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь Иценко— Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия

3)гемодинамические. Коарктация аорты (сужение перешейка аорты), обнаруживается чаще

умужчин. Недостаточность клапанов аорты, встречается довольно часто. Атеросклеротиче­

228

ская А Г связана с понижением эластичности аорты и ее крупных ветвей вследствие атерома­ тоза, склероза и кальциноза стенок. Застойная А Г встречается при СН в 5% случаев

4)нейрогенные. Нейрогенные гипертензии связаны с заболеваниями головного или спинного мозга (опухоли, травма, киста таламуса, энцефалит, кровоизлияние)

5)остальные.

Патогенетический механизм, лежащий в основе “почечной” АГ, как правило, един -у с и ­ ление выработки в почках ренина с последующей активацией РААС. Кроме того, активиру­ ются СНС, секреция VP (АДГ) и вазоконстрикторных ПГ.

Часто встречается вазоренальная гипертензия. Постстенотическое падение давления в почечной артерии, возникающее в связи с ее стенозированием, приводит к недостаточному растяжению приводящей артериолы почечного тельца Располагающиеся в медиальном слое приводящей артериолы гранулярные клетки Ю ГА, являющиеся своеоб­ разным вольюм-рецепторным аппаратом, реагируют на снижение гемодинамики почки и повышают синтез ренина. Последний при взаимодействии с ангиотензиногеном образует неактивное вещество — A T I, которое под действием специального конвертирующего энзима крови переходит в активный вазопрессор — A T II. Действуя как вазоконстриктор на перифе­ рическое русло, A T II увеличивает периферическое сопротивление сосудов, вызывая тем са­ мым повышение САД. Под влиянием A T II повышается секреция АС корой надпочечников с последующей задержкой Na+ и воды с увеличением ОЦК. В стенке сосудов отмечается «набухание» и вторичное увеличение ОПСС. В свою очередь, развившаяся вследствие ука­ занных факторов АГ, вызывает значительные вторичные нефроангиосклеротические измене­ ния, и вновь приводит в действие ренопрессорные механизмы, образуя тем самым порочный круг.

Наиболее часто ренинзависимая форма реноваскулярной гипертонии возникает при сужении одной почечной артерии и наличия интактной второй почки. У больных при пора­ жении обеих почек наиболее часто отмечается объемзависимая гипертензия. Однако у этих больных возможна трансформация, когда при использовании диуретиков уменьшается кон­ центрация Na+, блокирующего ЮГА, и, следовательно, повышается секреция ренина. Наряду с гиперфункцией ЮГА почек отмечается гибель основного почечного аппарата — нефронов и снижение почечной секреции депрессорных веществ, предположительно относящихся к группе ПГ.

АГ, обусловленная эндокринными нарушениями, возникает в результате изменения содержания гормонов, участвующих в регуляции САД.

При феохромоиитоме выявляется высокий уровень адреналина, норадреналина, вани- лил-миндалъной кислоты в крови и моче. Транзитерная А Г с признаками раздражения ВИС

лейкоцитоз, гипергликемия.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) - гиперпродукция АС, который усиливает канальцевую реабсорбцию Na+, в результате чего происходит замена внутриклеточного КС на Na+, при распределении К* и Na+ведет к накоплению Na+, а за ним и воды внутриклеточно, в том числе и в сосудистой стенке, что суживает просвет сосудов и приводит к повыше­ нию САД. Повышение содержания Na+и воды в стенке сосудов ведет к увеличению чувстви­ тельности к гуморальным прессорным веществам, следствием чего является А Г диастоличе­ ского типа. Особенность гипертонии - стабильность и неуклонное нарастание, устойчивость.

Синдром Ииенко-Кушинга связан с поражением коркового слоя надпочечников. При этом резко увеличивается выработка ГК. Характерен типичный облик больных: лунообраз­ ное лицо, перераспределение жировой клетчатки.

229

Гемодинамические (сердечно-сосудистые). А Г при саперосклерозе аорты диагностируется на основании следующих признаков: пожилой возраст больных, преимущественное повыше­ ние систолического А Д при нормальном, а иногда и пониженном диастолическому выявле­ ние признаков атеросклероза периферических артерий. А Г при недостаточности клапана аорты проявляется повышением систолического А Д при сниженном диастолическом на фоне симптомов порока.

В основе гемодинамических гипертоний лежит, как правило, увеличение УО сердца. При коарктации аорты в грудном отделе повышение САД связано с переполнением сосудов верх­ ней половины туловища, повышением УО и МОК. При коарктации аорты в брюшном ее от­ деле механизм развития гипертензии связан с уменьшением почечного кровотока.

Нейрогенные гипертензии обусловлены органическими поражени­ ями нервной системы. Для них характерно пароксизмальное повышение САД, сопровожда­ ющееся сильными головными болями, головокружениями, различными вегетативными про­ явлениями, эпилептиформным синдромом.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Артериальная гипотензия характеризуется систолическим давлением ниже 100 мм рт. ст., диастолическим давлением — ниже 60 мм рт. ст.

По происхождению, как и в случае гипертензии, выделяют две основные формы гипо­ тензии:

фпервичную или эссенциальную:

•конституционально-наследственная установка регуляции сосудистого тонуса и

САД- не выходящая за физиологические пределы («физиологическая гипотензия»)

• хроническое заболевание с типичной симптоматикой (слабость, головокружение, повышен­

ная утомляемость, головная боль, сонливость, вялость, склонность к ортостатическим реакциям, обморокам,

укачиванию, повышенная термо- и барочувствительность)

ф вторичную или симптоматическую.

Эссенцияльпая гипотензия носит также название нейроциркуляторной (вегето-

сосудистой) дистонии.

Патогенез включает несколько звеньев:

Изменение нейродинамики в коре головного мозга: преобладает тормозной процесс в лимбической зоне мозга (повышается активность центров, ведающих отрицательными эмоциями, развива­ ется их неадекватность), нарушаются нормальные вз.чимоотношения между корой головного мозга, лимбической зоной и сосудорегулирующими центрами гипоталамуса и продолговато­ го мозга.

Снижена сосудосуживающая активность сосудорегулирующих центров гипоталамуса, ПМ, уменьшается ОПСС, тонус вен и венозный возврат к сердцу, падает МО С и САД.

Дисфункция ВНС — повышение тонуса парасимпатической и снижение — симпатиче­ ской нервной системы, в результате чего снижается ОПСС и САД. Сопровождается наруше­ ниями микроциркуляции и реологических свойств крови. Повышается активность депрессорных гуморальных механизмов

Симптоматическая гипотензия может сопутствовать: X эндокринным нарушениям:

X недостаточности секреции глюко- и минералокортикоидов, приводящей к уменьше­ нию внеклеточного объема жидкости

надпочечников, чем при гипофункции гипофиза)

х адреногенитальному синдрому

X гипотиреозу

X синдрому несахарного диабета и др.

230