3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕ11КОЦИТАРНОИ СИСТЕМЫ

Общие положения

Лейкоциты вместе с кроветворной тканью образуют белый росток крови или лейкон. Общее количество лейкоцитов в крови составляет 4-9-109/л. Они разделяются на несколько форм (табл. 5).

Таблица 5

Все виды лейкоцитов обладают в различной степени амебоидной подвижностью. При наличии определенных химических раздражителей лейкоциты могут проходить через эндо­ телий капилляров и перемещаться к раздражителю (микробу, распадающейся клетке организма, ино­ родным телам или комплексу антиген-антитело), при достижении которого лейкоцит фагоцитирует его, а затем с помощью своих пищеварительных ферментов переваривает.

Кроме того, лейкоциты выделяют ряд важных для защиты организма веществ: АТ, об­ ладающие антибактериальными и антитоксическими свойствами, вещества фагоцитарной реакции и заживления ран.

В лейкоцитах содержится целый ряд ферментов: протеазы, пептидазы, липазы, дезок­ сирибонуклеазы и др. Лейкоциты способны адсорбировать на своей поверхности некоторые вещества и переносить их.

Большая часть лейкоцитов (более 50%) находится за пределами сосудистого русла, около 30% - в костном мозге. Очевидно, для лейкоцитов, за исключением базофилов, кровь играет роль, прежде всего, переносчика - она доставляет их от места образования к тем ме­ стам организма, где они необходимы.

Все лейкоциты разделяются несколько пулов:

•митотический (в костном мозге)

•постмитотический (созревшие) и резервный (наиболее созревшие)

•циркулирующий в крови, подразделяется:

-маргинальный пул (у капиллярной стенки)

-циркулирующий пул

-тканевой пул (здесь они могут погибнуть)

Между разными пулами может происходить быстрое перераспределение лейкоцитов, приводящее к изменению их количества.

Количество лейкоцитов в крови в значительной степени колеблется из-за их способ­ ности мигрировать из крови в ткани и обратно (последнее характерно для лимфоцитов), а также за счет выхода депонированных клеток из кроветворных органов, селезенки, легких.

Содержание лейкоцитов в крови зависит от следующих факторов:

>скорости продукции лейкоцитов

>выхода из костного мозга в кровь

>скорости их разрушения в крови и селезенке

152

>скорости выхода из крови в ткани

>изменения общего объема плазмы крови {например, при гемодилюции концентрация

лейкоцитов может снижаться).

Система крови представляет собой чрезвычайно динамичную, постоянно обновляю­ щуюся ткань, в норме быстро и точно реагирующую на изменяющиеся запросы организма.

Кроветворение представляет собой сложный многостадийный процесс клеточных де­ лений и дифференцировок, в результате которого образуются зрелые, функционально пол­ ноценные клетки крови. Интенсивность этого процесса обновления очень велика (ежедневно костный мозг продуцирует около 1&3клеток). Созревшие клетки поступают в синусы костного моз­ га, затем в микроциркуляцию костного мозга, а оттуда - в общий кровоток.

Класс СК состоит из наиболее ранних кроветворных клеток, дающих начало всем клеткам системы крови (рис. 15). Для дифференцировки и пролиферации СК необходимо кроветворное микроокружение, состоящее из клеток стромы {МФ, ФБ, ЭЦ, жировых и ретикуляр­ ных клеток), микро сосудов и внеклеточного матрикса (фибронектин, гемонекган, ламинин, коллаген и мукополисахариды - сульфат гепарана). Количество СК очень невелико (примерно 0.01%клеток костно­ го мозга), а потенциал очень велик (считается, что для восстановления кроветворения достаточно не­ сколько тысяч клеток). Предполагается, что СК вступают в процесс дифференцировки и проли­ ферации стохастически, т.е. случайно, но при этом дифференцируется не более 40% клеток.

Рис.15. Общая модель дифференцировки клеток "белой крови".

СК -стволовая клетка полипотентная; МСК - миелоидная стволовая клетка; ЛСК - лимфоидная стволовая клетка; Н - нейтрофилы; Б - базофилы; Э - эозинофилы; М - моноциты; Л - лимфоциты.

Регуляция миелопоэза

Считается, что направление дифференцировки СК и их потомков определяется преж­ де всего действием локальных факторов роста (ФР). По мере созревания клетки теряют адге­ зивные молекулы, что позволяет им покидать костный мозг.

Ближайшие потомки СК - полипотентные или бипотентные (коммитированные) клетки-предшественницы они образуют колонии, поэтому их называют колониеобразуюшими единицами {КОЕ). Следующий класс клеток составляют унипотентные клетки предше­ ственницы, которые могут дифференцироваться только в направлении определенного рост­ ка (рис. 1). Регуляция их также осуществляется с помощью гемопоэтических ФР.

Гемопоэтические ФР - это гликопротеины, которые регулируют пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц кроветворения, а также функцию зрелых клеток

153

крови. О сновны м м естом их действия является кроЕ етворное м икроокруж ение костного моз­ га. Главными источниками этих ФР являю тся Г-лимфоциты, М Ф , ЭЦ и клетки стромы.

•действую щ ие на би- и унипотентные клетки (Г-КС&, М-КСФ. ИЛ-5, ИЛ-1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10, у-ИФ).

• действую щ ие на клетки микроокружения для стимуляции ими продукции Г/М -КСФ ,

Г-КСФ, М -КСФ, И Л -6 (ИЛ-1, ФИО).

ФР м огут влиять на пролиферацию , дифференцировку, созревание, функциональную активность клеток, ингибирую т апоптоз.

Ингибиторами кроветворных клеток являются ТФР-fi (действует на широкий спектр крове­ творных и не кроветворных клеток), а также ФИО и И Л -4 (действуют на поздних предшественников миелопоэза).

Таким образом, в норме продукция ФР регулируется по механизму обратной связи: увеличение числа образую щ ихся клеток сниж ает их дальнейш ую продукцию .

ФР обычно действую т более чем н а один росток кроветворения и могут влиять как на клетки предш ественницы, так и на более зрелые клетки.

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ

Л ейкоцит оз (гр. leukos - белый, cytos - клетка) - патологическая реакция организма, проявляю щ аяся увеличением содерж ания лейкоцитов в крови свыш е 9 1 09/л.

Виды и основные механизмы развитие лейкоцитозов

Среди патологических лейкоцитозов различают:

♦инфекционный (при пневмонии, менинпгго, скарлашне и ряда других инфекционных забо­ леваний)

♦воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах, при различного рода травмах)

♦воспалительные заболевания немикробной этиологии (ревматоидный артрит, си­

стемная красная волчанка и др.)

♦инфаркты различны х органов (миокарда, легких ит. д.) — в их основе леж ит асеп­ тическое (безмикробное) воспаление

♦токсогенный (при действии токсичных веществ)

Фпостгеморрагический (наступающий пост е острых кровопотерь) ♦ обш ирны е ожоги ♦ «новообразовательный» (при распаде огг/холей)

♦ «лейкемический» (при острых и хронических лейкозах)

♦ «центрогенный» (при шоковых состояния?:, эпилепсии, агонии; послеоперационный)

♦ уремия, диабетическая кома

Фспленэктомия (удаление селезенки)— лейкоцитоз с увеличением количества

нейтрофилов до 90%.

Взависим ости от увеличения тех или иных видов лейкоцитов выделяют:

>нейтрофильный

>эозинофильный

>базофильный

>лимфоцитоз1

1КСФ осуществляют стимуляция миелопоэза, основными из которых являются гранулоцигарный колониести­ мулирующий фактор (Г-КСФ), моноцитарный колониестимулирующий фактор (М-КСФ) и гранулоцигарномоноцигарный колониестимулирующий фактор (Г/М-КСФ).

154

>моноцгппоз.

Механизм возникновения лейкоцитозов чащ е всего связан с активацией лейкопоэти­ ческой функции костного м озга и лишь «центрогенный» лейкоцитоз имеет перераспредели­ тельны й характер.

Внастоящ ее время выделяю т следую щ ие возможны е механизмы развития лейкоцито­

зов:

1.регенеративный механизм:

онейрогенные механизмы:

• усиление процессов раздражения ЦН С (черепно-мозговая травма, неврозы, гипоксия

Цнс)

•стимуляция симпатической нервной системы (избыточное образование адреналина)

•активация г(АА4Ф

огормональные механизмы развития лейкоцитозов:

• гиперсекрещ я АКТГ, СТГ, ГК, паратгормона, эстрогенов, П Г Е й Ез

оклеточные м еханизмы развития лейкоцитозов:

•лейкопоэтины, КСФ, эндотоксины, продукты распада лейкоцитов.

2.перераспределительный механизм (изменение соотношения между пристеночным пулом и цир­ кулирующим пулом лейкоцитов)

3.ангидремический механизм:

•недостаточное поступление жидкости в организм (сужение пищевода, коматозные состояния)

•избыточная потеря жидкости из организм а (неукротимая рвота, диарея, полиурия, гипервентиляция, повышенное потоотделение, плазмопотеря).

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) - увеличение содерж ания нейтрофилов в гемограмме свыш е 65%. Н аблю дается при острых инф екционны х заболеваниях, воспали­ тельны х процессах, инфаркте миокарда, укусах ядовиты х насекомых, после острой кровопотери, а такж е при м етаболических наруш ениях (кетоацидоз, уремия);

Важ ное практическое значение имеет определение степени ядерного сдвига в лейкоци­ тарной формуле:

4* ядерны й сдвиг влево в нейт роф ильном ряду - увеличение количества м олоды х форм нейтрофилов в крови: метамиелоцитов и папочкоядерных лейкоцитов, сви ­ детельствую щ ее об усилении регенеративной активности костного мозга (увеличе­ ние индекса ядерного сдвига, в норме: ядерный индекс 0,06-0,08);

4 ядерны й сдвиг вправо в нейт роф ильном ряду - уменьш ение вплоть до полного исчезновения м олоды х форм нейтрофилов в крови: метамиелоцитов, палочко­ ядерных лейкоцитов, свидетельствую щ ее об угнетении регенеративной способно­ сти костного мозга (уменьшение индекса ядерного сдвига).

О сновны ми м еханизмами развития нейтрофилеза являю тся (см. выше):

■перераспределение в пуле нейтрофилов между костны м мозгом и кровью

■усиление мобилизационной функции костного мозга

■усиление продукции нейтрофилов костным мозгом.

Ранний лейкоцитарный ответ обусловлен вы ходом нейтрофилов из гранулоцитарного резерва крови и костного мозга, в ответ на выделение цитокинов (ключевые медиаторы ИЛ-6 и ФИОа) клетками, задействованны ми в воспалительном и иммунном ответе {МЦ, ДК, В-

лимфоцигы, кератоциты, ЭЦ). Стимуляция лейкоцитоза продолж ается КСФ (Г-КСФ), продуциру­ ем ы м и Г-лимфоцитам и и М Ц . Они вы зываю т активацию пролиферации М С К костного мозга, их диф ф еренцировки и функциональной активности.

Защ итой от избытка нейтрофилов служ ит выделение Г-лимфоцитами И Л -10 к 17, сниж аю щ их выработку стимулирую щ их цитокинов (ФНОа, ИЛ-8, ЛТРВ4).

155

Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофшия) - увеличение содержания эозинофилов свыше 5%. По современным представлениям эозинофилия является своеобразной реакцией организма на поступление в него чужеродных белков и 5-НТ и связана с антитоксической и фагоцитарной функцией эозинофилов.

Развитие эозинофилии имеет место при различных аллергических заболеваниях и синдромах (бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.); при паразитарных заболеваниях (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз и др.); некоторых кожных болезнях (псориаз, экзема); коллare нозах (ревматизм, дерматомиозиг); гемобластозах (хронический миелолейкоз, лимфогранулематоз); ряде ин­ фекционных заболеваний (скарлатина, сифилис, туберкулез); при применении некоторых лекар­ ственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и др.).

Лейкоцитарный ответ обусловлен выходом эозинофилов из костномозгового резерва в ответ на выделение 5-НТИЛ -4, 5, 8,13, ФНОа. Стимуляция эозинофилеза продолжается Т- лимфоцитами и МЦ, выделяющими КСФ (Г-КСФ, Г/М-КСФ). Они вызывают активацию про­ лиферации MCA* костного мозга, их дифференцировки и функциональной активности.

Базофильный лейкоцитоз (базофилия) - увеличение количества в крови более 1%. Она наблюдается при вирусных инфекциях, миелопролиферативных заболеваниях, в мень­ шей степени при полицитемии, язвенной колите, атопических аллергических заболеваниях.

Базофилы связаны с ТК соединительной ткани. Они имеют похожие функции и играют роль в развитии гиперчувствительности и анафилаксии.

На поверхности клеток имеются рецепторы к /^-фрагменту IgE. Присоединение АТ к двум рецепторам на поверхности базофила является триггером, запускающим дегрануляцию с выделени­ ем медиаторов воспаления (ИЛ-4,13\ ЛТР В4, С4 и D4\ ПГ и Тх). Это обеспечивает постоянное при­ бытие вновь активированных клеток, выделяющих цитокины, в очаг воспаления. Запуск вазодилата­ ции, увеличения сосудистой проницаемости и бронхоспазма. Клинически это проявляется атопиче­ ской аллергией и аллергией / типа по Gell & Coombs.

Моноцитоз - увеличение вдела М Ц свыше 8Уо, является показателем развития в орга­ низме иммунных процессов. Он характерен для целого ряда инфекционных (подострый бакте­ риальный эндокардит, туберкулез, бруцеллез; риккетсиозы, малярия, лейшманиоз) и вирусных заболева­ ний; гранулематозных заболеваний (саркоццоз, болезнь Крона); заболеваний крови (лейкозы, лим­ фома, миелопролиферашвный и миелодиспласпшеский синдромы, гемолитическая анемия, хроническая идио­ патическая нейгропения); злокачественных новообразований.

Продукция моноцитов находится под контролем ФР (ИЛ-3, Г/М-КСФ, М-КСФ), стимулиру­ ющих митотическую активность предшественников МЦ. Факторами, усиливающими моноцитопоэз, являются провоспалительные цитокины (ИЛ-1, 6 , ФНОа, Ифу). Они усиливают миграцию МЦ из кровотока в ткани.

Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов свыше 44%. В условиях патоло­ гии умеренный лимфоцитоз наблюдается при некоторых инфекциях (брюшной и возвратный тифы, бруцеллез, свинка, малярия, коклюш, инфекционный мононуклеоз, лейшманиоз); ряде эндокринных расстройств (микседема, тиреотоксикоз). Значительный лимфоцитоз (более 50-60%) в сочетании с гиперлейкоцитозом характерен для хронического лимфатического лейкоза.

Продукция Г-лимфоцитов индуцируется ИЛ-1, 2, 'O’, 5-лимфоцитов - ИЛ-4, 6, 7,10.

Л ЕЙ КО П ЕН И И

Лейкопения (лейко (циты) + греч. penia - бедность, недостаток) - патологическая ре­ акция организма, проявляющаяся уменьшением содержания лейкоцитов в крови менее 4,0-1091я. Наиболее часто развитие лейкопении связано с уменьшением абсолютного числа нейтрофилов.

156

Виды и основные механизмы развитие лейкопений

По этиологии различают различные формы лейкопений:

I.наследственные:

•дефект дифференцировки метамиэлоцитов

•дефект дифференцировки промиелог^итов.

II. вторичные (приобретенные)

•инфекционные (брюшной тиф, грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, туберкулез, сифилис,

хрониосепсис, бруцеллез, малярия)

•токсические (воздействие бензола, нефтепродуктов, фтористого водорода, тринитротолуола, препаратов ДЦТ)

•медикаментозные (амидопирин, сульфамиды, тиоурацил, препараты золота, ртути, мышьяка,

висмута, цитостатические средства, противоопухолевые антибиотики)

•радиационные (ионизирующая радиация)

•при нарушениях питания (алиментарная дистрофия, белковая и витаминная недостаточ­

ность)

•при забол ев ан и я х си стем ы крови (пернициозная анемия, апластическая анемия, алейкемические формы лейкозов)

•при гиперспленизме

•при некоторых коллагенозах (системная красная волчанка)

Взависимости от уменьшения тех или иных видов лейкоцитов выделяют:

•нейтропению

•эозинопению

Фбазопению

Флимфопению

Фмоноцитопению.

Патогенез лейкопений разнообразен. Они могут возникать вследствие: 1. угнетения лейкопоэтической функции костного мозга:

•нарушение дифференцировки СК и КОЕ

одефицит ФР

онарушения в эндокринной системе организма, со снижением выработки гормо­ нов, напрямую или косвенно участвующих в лейкопоэзе, например при гипо­ тиреозе

онарушение иннервации и микроциркуляции в костном мозге

оусиление разрушения лейкоцитов в костномозговом депо (неэффективный лейко-

поэз)

овоздействия цитостатических факторов (ионизирующей радиации, противоопухоле­ вых химиотерапевтических лекарственных препаратов)

овытеснение из костного мозга нормальной гемопоэтической ткани опухолевы­ ми клетками (при лейкозах, метастазах опухолей в костный мозг)

2.нарушения выхода зрелых форм лейкоцитов в кровь:

• торможение двигательной активности лейкоцитов

о(синдром "ленивых лейкоцитов")

3.ускорения разрушения лейкоцитов и выведения лейкоцитов из организма:

•разрушение клеток в результате иммунных реакций

оналичие аутоантител к лейкоцитам

оцитотоксические реакции против лейкоцитов (II типа по Gell & Coombs)

огоптеновый (медикаментозный)

•разрушение лейкоцитов при гиперспленизме

•вследствие повышенного выведения лейкоцитов из организма

157

Нейтропения - уменьшение количества нейтрофилов менее 40-45%, однако при этом необходимо оценивать абсолютное число нейтрофилов. Снижение абсолютного числа нейтрофилов менее 1000/мм3 резко повышает риск развития инфекции.

Снижение продукции нейтрофилов наблюдается:

при медикаментозном лечении: алкилирующими средствами (хлорамбуцил, циклофосфан), антиметаболитами (метотрексат, 6-меркаптопурин), некоторыми ан­ тибиотиками (левомицетин), сульфамидами, фенотиазином, транквилизаторами, нестероидными противовоспалительными средствами и др.

при болезнях крови: генетические нарушения у детей, апластическая анемия, синдром Чедиака-Хигаси

опухолях, миелофиброзе

протозойной инфекции (малярия идр.)

♦> генерализованных инфекциях: сепсис, миллиарные воспалительные процессы

(они из-за чрезмерной нагрузки на ИС, приводит к истощению защитных сил организма, вслед­ ствие чего количество лейкоцитов в крови снижается и, соответственно, развивается лейкопе­

ния).

При синдроме гиперстенизма (может развиться при спленомегалии, т.е. патологическом увеличе­ нии селезенки). При данном синдроме наблюдается снижение не только лейкоцитов, но и тромбоцитов (тромбоцитопения) и эритроцитов (эритроцитопения).

Причиной нейтропении может быть разрушение нейтрофилов в периферической кро­ ви из-за выработки А Т к нейтрофилам (аутоиммунные нарушения, воздействие некоторых лекарствен­

ных препаратов).

Лекарственные препараты попадают в организм в качестве гаптенов и взаимодействуя с по­ верхностными АГ нейтрофилов, видоизменяя последние. Модифицированные АГ распознаются лим­ фоцитами и индуцируют развитие иммунного ответа, в результате которого образуются антинейтрофильные Igjvl, IgG и цитотоксические лимфоциты (имеющие рецепторы против видоизмененных поверхностных АГ нейтрофилов). В дальнейшем происходит разрушение нейтрофилов за счет вклю­ чения эффекгорных механизмов специфического гуморального и клеточного иммунитета:

1)комплемент опосредованного лизиса нейтрофилов

2)фагоцитоза опсонизированных АТ нейтрофилов

Ъ)АТ зависимой клеточной цитотоксичности

4)цитотоксичности, зависимой от Т-киллеров.

Надо заметить, что захват из кровотока и уничтожение покрытых АТ нейтрофилов (также как и любых других ИК и опсонизированных клеток) наиболее интенсивно происходит в селезенке ДК, МФ, ЯК-клетками и Г-киллерами.

Наследственные нейтропении — группа редгсих наследственных заболеваний с почти полным отсутствием в крови нейтрофилов, обнаруживаемым постоянно (постоянные нейтропе­ нии) или через равные промежутки времени {периодические нейтропении). Как правило, болезни наследуются рецессивно. Патогенез первичных механизмов нейтропении изучен плохо. Возникающие при этом инфекционные воспалительные процессы обусловлены нейтропенией. Имеется склонность к инфекциям (как правило, стафилококковым), тяжелая альвеолярная пи­ орея с детства (обнаженные шейки зубов, их расшатывание и выпадение). В крови почти полностью отсутствуют нейтрофилы, повышено число эозинофилов и МЦ.

158

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся глубокой гранулоцитопенией или полным исчезновением из крови гранулоцитов (снижение числа нейгрофильных гранулоцитов менее 0,75-l(flл) и снижением числа лейкоцитов - менее l l ( f /л.

Агранулоцитоз характеризуется неадекватным воспроизведением нейтрофилов или чрезмерной деструкцией нейтрофилов, иногда обоими проявлениями.

Агранулоцитоз, как правило, представляет собой синдром какого-то общего заболева­ ния. Чаще всего (60%) он вызывается приемом медикаментов (агранулоцитоз могут вызвать при­ мерно 300 препаратов). Инфекционными болезнями (брюшной тиф, малярия, сепсис, корь в период вы­ сыпания). Усиленное разрушение гранулоцитов в периферической крови возможно вследствие повышенной индивидуальной чувствительности к тому или иному фактору (иммуноаллершческие и аутоиммунные агранулоцитозы). Агранулоцитоз может развиваться под действием не толь­ ко А Т к гранулоцитам, но и циркулирующих ИК.

Происходит сокращение срока жизни и ускоренная утилизация нейтрофилов, их скопление у стенок сосудов, а так же различные нарушения образования нейтрофилов, при­ водящие к агранулоцитозу.

Главное клиническое проявление - инфекционные заболевания, интоксикация.

Эозинопения (анэозинофилия) - снижение числа эозинофилов ниже 1% или полное от­ сутствие этих клеточных форм. Эозинопения характерна для стресса, вызываемого тяжелы­ ми бактериальными инфекциями (предполагают угнетение эозинофилопоэза глюкокортакоццами), а

также при лечении глюкокортикоидами.

Моноцитопения - уменьшение количества моноцитов ниже 4%. Наблюдается в раз­ гар острых инфекций, при сепсисе, тяжелом течении туберкулеза, лучевой болезни, эссенциальной В 1 2 -дефицитной анемии.

Лимфоцитопения (встречается редко) - уменьшение содержания лимфоцитов ниже 18%. Чаще всего наблюдается относительная лимфопения у больных с нейтрофильным лей­ коцитозом, может быть абсолютной при туберкулезе, лучевой болезни, лимфомах, спленомегалии.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидные реакции - изменения в крови и органах кроветворения, напоминаю­ щие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный ха­ рактер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.

Лейкемоидная реакция отражает крайнюю степень активации кроветворной системы, под действием цитокинов, вызывающих мощную стимуляцию продукции, дифференцировки и выхода в кровь разных форм лейкоцитов. Механизм развития неодинаков при различных типах реакций: в одних случаях - выход в кровь незрелых клеточных элементов, в других - повышенная продукция клеток крови, либо ограничение выхода клеток в ткани, либо наличие нескольких механизмов одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке.

Лейкемоидные реакции подразделяют на два типа:

♦> миелоидные (в крови увеличивается содержание незрелых форм клеток гранулоцитарного ряда)

лимфатические и моноцитарно-лимфатические (в крови возрастает содержание незрелых форм лимфоцитарного ряда).

Лейкемоидные реакции гранулоцитарного типа (напоминающие хронический миелолейкоз или сублешсемический миелоз) сопровождают тяжелые инфекции интоксикации. В крови от­ мечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы до миелоцитов. В отли­ чие от хронического миелолейкоза реактивный лейкоцитоз всегда имеет в своей основе тя­ желый процесс, сопровождающийся повышением температуры тела, наличием воспалитель­ ных очагов, сепсиса. Именно с массивной гибелью микробных тел и попаданием в кровь эн-

159