3 курс / Патологическая физиология / Методичка 3 патфиз

Нарушения функции эндотелия при ХСН можно охарактеризовать следующим образом:

>Увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови ЭТ-1 . ЭТ-1 провоцирует повыше­ ние периферического сопротивления. Кроме того, ЭТ-1 участвует в развитии гипертро­ фии миокарда, стимулирует синтез коллагена и развитие фиброза в сердечной мышце, способствует апоптозу КМЦ

>Увеличение активности эндотелиального АПФ, что приводит к повышению синтеза сосу­

досуживающего фактора — AT-II и ускорению распада Ж и, следовательно, ослаблению его вазодилатирующего эффекта

>Угнетение экспрессии eNOS и снижение вследствие этого продукции мощного вазодила­ тирующего фактора — NO. Это обусловлено снижением кровотока, увеличением про­ дукции ФНО-а (подавляет синтез NO), увеличением продукции СР (они разрушают NO), снижением активности мускариновых рецепторов и уменьшением стимулирующего вли­ яния ацетилхолина на синтез N0.

>Возрастание прокоагулянтной активности эндотелия. Повышение продукции тромбомодулина, угнетение фибринолиза вследствие снижения продукции тканевого АП и уве­ личения продукции ингибитора АП

>Уменьшение продукции простациклина — важнейшего фактора, обладающего антиагрегантным и антикоагулянтным эффектами, вазодилатирующим и кардиопротективным действием (защищает миокард от ишем ти).

>Стимуляция продукции эндотелием супероксидных радикалов, обладающих выраженным повреждающим действием на миокард.

>Повышение в крови больных ХСН концентрация адреномедулина (АДМ). Пептид являет­ ся мощным артериальным и венозным дилататором сосудов как большого, так и малого кругов кровообращения. Он вызывает почечную вазодилатацию и увеличение СКФ, натрийурез и диурез, а также ингибирует стимулированную^ Т II продукцию АС и ЭТ в ЭЦ и ГМК. АДМ синтезируется в сосудистой стенке и в обоих предсердиях, и в желудоч­ ках сердца. Повышенная концентрация АДМ коррелирует с клинической и гемодинами­ ческой выраженностью ХСН.

Таким образом, А Т II, связывая между собой многие факторы, воздействующие на тонус сосудов (РААС, кининовую, САС, АС и др.), становится центральным звеном в повреждении КМЦ. Длительная гиперактивация данных систем провоцирует развитие ишемии миокарда - повышение потребности миокарда в 0 >, в результате периферической вазоконстрикции, воз­ растания пред- и постнагрузки, а также спазма коронарных артерий.

Некроз КМЦ обусловленный норадреналином и АТ-II, приводит к дальнейшему ухуд­ шению сократительной функции миокарда. Кроме того, стимуляция данными гормонами процессов гипертрофии и фиброза миокарда, влечет за собой развитие ремоделирования сердца, что усугубляет течение ХСН.

Альдостерон. Стимуляция синтеза АС происходит не только под влиянием А Т II, но и других факторов - АКТГ' гиперкалиемия, гипоксия тканей и др. (снижение СВ). Уменьшение М ОК и ОЦК активирует объёмные и осмотические рецепторы сердца и сосудов, стимулируя секрецию АС. Повышение венозного давления в правом предсердии и полых венах также увеличивает образование А С. Существенное снижение ОЦК на фоне уменьшения СВ способ­ ствует уменьшению внутрисосудистого объёма и приводит к гиперсекреции АС .

При ХСН возникают нарушения функции печени и замедляющие метаболизм АС, что способствует повышению его уровня {вторичный гиперальдостеронизм).

Увеличение концентрации А С в крови при ХСН вызывает задержку Na+и воды почками, активно влияет на образование коллагена. Рецепторы к АС имеются не только в почках, но и в сердце и периферических сосудах. Циркулирующий и тканевой АС, действуя на рецепторы

КМ Ц активирует ФБ, что приводит к увеличению синтеза коллагена, росту коллагенового

- увеличением уровня ЭТ-1, оказывающим вазоконстрикгорное и пролиферативное действие.

202

матрикса и к развитию интерстициального миокардиального фиброза,, повышающего жёст­ кость ЛЖ, стимулирующего диастолическую дисфункцию и прогрессированиеХСН (рис. 4).

Таким образом, A T II, влияя на активацию синтеза АС, и его концентрацию в крови, вы­ зывая вазоконстрикцию, выброс катехоламинов, секрецию АДГ, обеспечивает важные эф­ фекты активации РААС при ХСН.

ЭТ-1. При прогрессировании ХСН в крови повышается концентрация ЭТ-1. Установле­ но, что его продукция также усиливается A T II (кроме того катехоламинами, СР, гипоксией). ЭТ-1 и является возможным маркером повреждения КМЦ.

ЭТ-1, мощный системный вазоконстриктор, оказывает отрицательное инотропное

действие на миокард (увеличение постнагрузки и сужение коронарных артерий с ишемией миокарда). Он также снижает диастолическое наполнение желудочков сердца. Кроме непосредственных эффектов, ЭТ-1 оказывает митогенное влияние, обладает антидиуретическим действием, усиливает периферические и центральные симпатические эффекты, стимулирует продукцию ренина, A T II, АС и адреналина. В пороговых и субпороговых концентрациях ЭТ-1 усиливает

контрактилъный ответ миокарда и сосудов на другие вазоконстрикторы (норадреналин и 5- ОТ). Все это способствует усилению вазоконстрикторных влияний нейроэндокринных си­ стем при ХСН.

Эффекты гиперактивности РАС, САС и АС системы проявляются клинически лишь то­ гда, когда активность контррегуляторных систем оказывается недостаточной, чтобы про­ тиводействовать чрезмерной активации вазоконстрикторных, антинатрийуретических и пролиферативных эффектов нейрогуморальных систем.

Весьма важным эффектом АПФ (кининазы II, располагающейся на мембранах ЭЦ) является рас­ щепление до неактивных пептидов мощного эндогенного сосудорасширяющего вещества

Брадикинин. БК образуется из брадикининогена под влиянием калликреина, который циркулирует в крови или высвобождается местно из ЭЦ. БК может снижать САД за счёт ди­ латации резистивных сосудов, повышать их проницаемость, увеличивать скорость местного кровотока. Он оказывает также натрийуретический и диуретический эффекты. БК 1 расцени­ вается как фактор сопряжения ряда механизмов регуляции кровообращения, поскольку ока­ зывает влияние на состояние сосудистой стенки и оказывает непосредственное действие на сердце.

БК является мощным стимулятором высвобождения эндотелийзависимых расслабляю­ щих факторов: N 0, ЭЗФГ и ПГ12: участвуя в регуляции тонуса сосудистой стенки. Стимуля­ ция ЭЦ Б К регулируется АПФ, связанным с их мембранами.

Эндотелиальные релаксирующие факторы. N 0 образуется в ЭЦ из L -аргинина под действием NO-синтетазы (NOS). Оказывает локальное действие. N 0 тормозит деятельность сократительного аппарата ГМК, расширяя сосуды (стимулирует ГЦ, способствуя образованию цГМФ в ГМК сосудов). N 0 также тормозит пролиферацию ГМК сосудов, угнетает образование ЭТ, улучшает натрийурез и увеличивает экскрецию ренина. Таким образом, N 0 является физио­ логическим антагонистом A T II.

N 0 образуется в ответ на стимуляцию БК и катехоламинами. При ХСН нарушается сти­ мулированная секреция N 0 , особенно в резистивных сосудах.

Эндотелийзависимый гиперполяризующий фактор (ЭЗФГ) является метаболитом арахидоновой кислоты. ЭЗФГ оказывает влияние на ГМК (открывает энергонезависимые КС кана-

1БК оказывает своё действие через 5-кининовые рецепторы, которые делятся на два типа, i^ -кининовые рецеп­ торы находятся в коронарных артериях и опосредуют эндотелийзависимое расслабление. 5 2-кининовые рецеп­ торы располагаются на ЭЦ, опосредуя высвобождение NO и повышение концентрации цитоплазматического

Са++.

203

лы) в небольших артериях, приводя к ггтерполяризащи клеточных мембран и расслаблению

ГМК.

Простациклин образуется в ЭЦ. Он активирует АЦ ГМК сосудов (увеличивая образование

цАМФ), усиливая вазодилятацию, вызываемую N0.

Таким образом, на фоне эндотелиальной дисфункции нарушается не только вазодилата­ ция (стимулированная БК), но и страдает образование 6азодилатирующих веществ, что ускоряет развитие ХСН.

Предсердный натрийуретический фактор. Роль ПНУФ в патогенезе ХС трудно пере­ оценить, так как он является основным фактором, противостоящим эффектам РААС, САС и АДГ. Секреция ПНУФ в эндокринных КМЦ регулируется внутрипредсердным давлением

(повышение трансмурального предсердного давления) и растяжением предсердий. В крови ПНУФ с

помощью цГМФ взаимодействует со специфическими рецепторами, которые находятся на мембране клеток почечного эпителия, ГМК артерий, в коре надпочечников и гипофиза, а так­ же в легких, печени и тонком кишечнике, и вызывает разнообразные физиологические эффек­ ты.

Основными эффектами ПНУФ являются:

•повышение уровня клубочковой фильтрации за счет увеличение в них гидроста­ тического давления и увеличение кровотока в мозговом веществе почек

•уменьшение реабсорбции Na+и воды в нисходящем и восходящем отделах петли Генле

•увеличение кровотока в мозговом вещест ве почек

•уменьшение выработки ренина клетками ЮГА, адреналина

•блокада высвобождения ренина, а также AT II и АТСНГ-стимулированной секре­ ции А С

•уменьшение образование АДГ и угнетение его активность в органах-мишенях

•подавление продукции и некоторых эффектов AT II (увеличение реабсорбции Na+и во­

ды, замедление клубочковой фильтрации)

•вазодилатация коронарных сосудов

•обладает иммуномодулирующим действием, подавляет выработку N0 и ряда про-

воспалительных цитокинов (ФНОаиИЛ-1).

Действие ПНУФ на сосуды почек (релаксация) в ызывает увеличение кровотока и плазмо­ тока, стимулируя быстрый и сильный диурез и натрийурез. В результате непосредственного влияния на почечные канальцы собирательных трубочек снижается интенсивность реаб­ сорбции Na+и воды. ПНУФ оказывает выраженное спазмолитическое действие на ГМК со­ судов (снижается систолическое АД), а также стимулирует дилатацию коронарных артерий (без дополнительного использования энергии).

Считают, что у больных ХСН ПНУФ улучшает сократительную функцию миокарда и увеличивает СВ не только в связи с уменьшением ОПСС (уменьшение постнагрузки на миокард), но и в связи с уменьшением преднагрузки при сохранении адекватного венозного возврата к сердцу. Кроме того, возможен прямой инотропный эффект ПНУФ на диастолическую функ­ цию желудочков.

При ХСН при увеличении давления в предсердиях и их растяжении (компенсаторное увели­ чение венозного возврата к сердцу), наблюдается повышение продукции ПНУФ в 4-6 раз. Это про­ тиводействует задержке Na+в организме и активации РАС.

Мере прогрессирования ХСН продукция ПНУФ снижается. Истощаются эндокринные клетки предсердий, играет роль развивающийся процесс десенсибилизагрш (при повышенном содержании ШТУФ уменьшается количество свободных рецепторов на клеточных мембранах органовмишеней), вследствие чего ослабляется реакция на ПНУФ. Одновременно активация РААС, САС и ЭТ становится более выраженной, способствуя усилению симптоматики ХСН.

204

Ц ит окиповая сист ем а

Развитие и прогрессирование СН связаны с разнообразными патофизиологическими ме­ ханизмами, среди которых значительна роль "провоспалителъных' цитокинов.

В плазме крови больных СН повышено содержание так называемых провоспалителъных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-lfr ИЛ-6). Эти вещества играют важную роль в реализации про­ цессов гиперкоагуляции крови, нарушении регулирования сосудистого тонуса и формирова­ нии синдрома эндотелиальной дисфункции. У больных с СН провоспалительные цитокины могут способствовать прогрессирующей редукции контрактильных свойств миокарда и ин­ дукции гипертрофии сердечной мышцы посредством инициации экспрессии проонкогенов (с-mis, c-cys и др.) в КМЦ.

Влияние "провоспалителъных" цитокинов на развитие и прогрессирование СН склады­ вается из:

фотрицательного инотропного действия

фремоделирования сердца (необратимая дилатация полостей и гипертрофия КМЦ)

фнарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол

фусиления процесса апоптоза КМЦ.

Наиболее важными для формирования синдрома ХСН являются "долговременные" эф­ фекты провоспалителъных цитокинов, проявляющиеся постепенным разрушением внекле­ точного коллагенового матрикса миокарда, дилатацией желудочков и гипертрофией КМЦ. Изменения, лежащие в основе феномена ремоделирования сердца, носят необратимый харак­ тер и, наряду с цитокин-индуцированным усилением апоптоза КМЦ, способствуют возник­ новению и прогрессированию ХСН и ухудшению прогноза болезни.

ФНОа. ФНОа играет фундаментальную роль в иммунорегуляции, однако способен ока­ зывать патологическое действие, принимая участие в развитии и прогрессировании воспале­ ния, микрососудистой гиперкоагуляции, гемодинамических нарушений и метаболического истощения (кахексия) при различных заболеваниях.

Основными мишенями ФНО при ХСН являются эндотелий сосудов и миоциты Этот цитокин модулирует функцию сердца и сосудов.

КМЦ способны продуцировать ФНОа, причем количество "производимого" цитокина находится в прямой зависимости от степени напряжения стенки миокарда ("диастолическо­ го стресса") и тем больше, чем выше уровень КДД в ЛЖ. Экстрамиокардиалъная продукция цитокинов стимулируется тканевой гипоксией1 (выработка индуцибельного фактора гипоксии) и

избытком СР, возникающим вслед за повреждением миокарда и падением СВ. Биологическую активность ФНОа проявляет после связывания со специфическими мем­

бранными рецепторами двух типов (77 и Т2), которые экспрессируются на многих клетках, включая КМЦ и ЭЦ. Взаимодействие ФНОа с рецепторами приводит к активации факторов транскрипции (NF-kB, АР-1), которые являются регуляторами генов широкого спектра меди­ аторов - провоспалителъных медиаторов ИЛ-1, -6 , ПГ, ФАТ, ФР (трамбоцитарный ФР, транс­ формирующий ФР0), а также гормонов {адреналин). Кроме того, ФНОа/ способствует повышению генерации СР, что может стать причиной интенсификации и усугубления процессов апопто­ за эндотелия сосудов и инактивации N 0 в эндотелии. Отмечен также отрицательный инотропный эффект ФНОа].

Действие ФНОа на сердечную мышцу реализуется и через активацию металлопротеи­ наз, которые отвечают за ремоделирование экстрацелюлярного матрикса (рис. 24). Повы­ шенный синтез коллагена, сопровождающийся повышенным отложением денату-1

1усугубление поврежденш сердца, эндотелиальная дисфункция сосудов, возникающие под действием цитоки­ нов, в еще большей степени способствует усилению тканевой гипоксии и нарушению окислительных процес­ сов.

205

рированного белка, может приводить к ремоделированию миокардиального экстрацелюлярного матрикса и способствовать ХСН через развитие гипертрофии, а затем и дилатации же­ лудочков.

ЦИТОКИНЫ

П ад ен и е

Рис. 24. Механизмы реализации цитокиновой активности и их значение в прогрессировании ХСН.

Активация системы цитокинов, главным образом ФНОа, вероятно, объясняется высокой активностью САС. Цитокины, обладают провоспалительным действием, вызывающим разви­ тие патологических изменений в периферических тканях. В ответ на это возникает гиперак­ тивации САС, замыкая порочный круг.

Влияние провоспалительных цитокинов на функцию миокарда, реализуется путем мо­ дулирования выработки эндогенного N 0 (касается продукции NO самими КМЦ). Активность iNOS индуцируется цитокинами\ Они (ИЛ-1, ФНОа, ИФ) стимулируют синтез N 0 в КМЦ путем ин­ дукции iNOS2 (рис. 5). Цитокин-индуцированная форма N 0 оказывает прямое токсическое

действие на миокард, активирует процессы интератщиалъного роста и фиброза, что усили­ вает отрицательное инотропное действие NO*3 на миокард и вызывает геометрическое ремо­ делирование сердца.

При гиперэкспрессии ФНОа развивается патология миокарда, характеризующейся ги­ пертрофией КМЦ, дилатацией желудочков, интерстициальной инфильтрацией, фиброзом,

Активность iNOS (индуцибельной) стимулируется ФНОа, а также ИЛ-lfi, ИЛ-6, ИФу и бактериальными эндо­ токсинами - ЛПС, и может происходить как в МФ клетках, так и в КМЦ.

Увеличивается экспрессия в КМЦ остеопонтина — фосфопротеина внеклеточного матрикса. Под влиянием остеопонтина также увеличивается образование NO в миокарде.

3одним из возможных объяснений повреждающего действия NO на миокард является взаимодействие его с б 2, приводящее к образованию пероксинитрита (высокотоксичное для КМЦ соединение). Выработку 0 2увеличи­ вают те же цитокины - ФНОа, ИЛ-1ft, ИЛ-6.

206

апоптозом КМЦ1, снижением СВ, уменьшением ответа на Дгадренергические стимулы (рис. 5) и укорочением продолжительности жизни.

ИЛ-1 и ИЛ-6 . В патогенезе ХСН значительную роль играют ИЛ-1 и ИЛ- 6 . Эти цитоки­ ны синтезируются параллельно ФНОа и обладают способностью индуцировать продукцию друг друга, оказывая многочисленные общие эффекты.

ИЛ-lfi обладает способностью быстро подавлять функционирование Сс?+ каналов КМЦ желудочков, снижая транскрипционную активность генов, подавляет сократительную спо­ собность миокарда. Кроме того, ИЛ-lfi вызывает гипертрофию КМЦ

Р). В физиологических концентрациях ИЛ-lfi подавляет экспрессию гена фосфоламбана (не­ большой пентамерный белок) - регулятора сократимости КМЦ (рис. 5).

При острой и хронической СИ (независимо от степени ее тяжести) значительно возрастает продукция ИЛ-6 . При ХСН рост содержания ИЛ- 6 - результат экстракардиалъной продук­ ции. Источниками ИЛ- 6 при инфаркте миокарда являются некротизированные КМЦ.

ИЛ- 6 может рассматриваться как маркер доклинических проявлений ХСН. Повышение его концентрации в стадии декомпенсации служит критерием неблагоприятного прогноза (бо­

лее значимым, чем нарастание уровней ФНОа и ИЛ-1).

АПОПТОЗ. Поверхностный клеточный рецептор апоптозсигналъной системы Fas/APO- 1 проявляет значительное сродство к Ф Н О а Содержание Fas/APO повышается в плазме крови больных с СН в результате депонирования внеклеточного домена специфического ре­ цептора. С другой стороны ФНОаj при дисфункции ЛЖ может быть потенциальным индук­ тором апоптоза (рис. 5). Уровень sFas/APO-1 в отличие от ФНОаj повышается даже на са­ мых ранних стадиях развития дисфункции ЛЖ. На поздних стадиях развития СН исчерпыва­ ется адаптивный механизм ограничения влияния потенциальных индукторов апоптоза на рецепторы Fas/APO-1, что приводит к потенцированию миокардиальной гртготоксичности ФНОа}.

КМЦ продуцируют N 0 и А ФК которые являются индукторами апоптоза. При этом рез­ кий дефицит антиоксидантов, что может служить пусковым моментом в развитии апоптоза

КХЩ.

При дисфункции миокарда происходит реэкспрессия АТ2 рецепторов, которые являются медиаторами апоптоза. Весьма вероятной причиной развития апоптоза КМЦ является, кроме того, повышение концентрации свободного цитозольного Сс?+. С другой стороны, ФНОа является классическим индуктором апоптоза.

ФНОа также может вызывать апоптоз опосредованно через увеличение выработки СР и оксидантов, кислородных окислов (типа NO), метаболитов сфинголипидов - керамидов, сфингомиелиназы, ИЛ-1 и ИФу, а также через стимуляцию синтеза гормоноподобных веществ

(например, AT II).

В результате действия указанных агентов запускается каспазный каскад - цепь последо­ вательной активации протеолитических ферментов из группы цистеиновых протеаз. Акти­ вируются также и другие ферменты, которые приводят к перестройке и разрушению клеточ­ ной мембраны. Продукты распада, накопившиеся в клетке в активации каспазного каскада, приводят к повреждению M X и фрагментации различных клеточных беж ов, включая сокра­ тительные элементы цитоскелета - актин и миозин. Гибель КМЦ является основной причи­ ной ремоделирования сердечной мышцы, что приводит к снижению ее насосной функции и появлению аритмий и сердечной декомпенсации.

Не зависимо от причины, после срыва компенсаторных механизмов, звенья патогенеза СН универсальны (рис. 25):

1апоптоз КМЦ обусловлен избыточной продукцией NO (в первую очередь под влиянием ФНО-а), увеличением концентрации ионов Ссг+в цитоплазме КМЦ, образованием в большом количестве СР, увеличением содержа­ ния в КМЦ ссЬиншзина.

207

Фнарушение энергетического обеспечения миокарда

Фповреждение мембран и ферментов КМЦ

£t внедрение амфифильных липидов в бислой мембран (ЖК, лизофосфатиды, которые образу­

ются при повреждении мембран КМЦ)

VX повреждение мембран гидролизами лизосом

U образование СР и продуктов ПОЛ {липидная триада)

Фразвитие ионного дисбаланса

аконтрактура миофибрилл

анарушение функции M X

аактивация ферментов катаболизма {кальциевая триада)

Фослабление симпатических и усиление парасимпатических влияний

фдепрессия сердечной деятельности (в результате развивается характерная клиническая картина

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Уменьшается сила сердечных сокращений, падает УО, падает МОК, т.е. количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию. В условиях СН при ослаблении сокра­ тительной функции миокарда происходит увеличение остаточного систолического объема

крови, в результате этого увеличивается КДД1 и повышается давление в полостях желудоч­ ков сердца во время диастолы. Повышение внутрижелудочкового диастолического давления увеличивает нагрузку на миокард. Постепенно увеличивается размер сердца {миогенная дила­ тация), свидетельствуя о значительном ослаблении сократительной способности сердечной мышцы.

Повышается давление в устье полых вен (срабатываетрефлекс Бейн-Бриджа) и возникает та­ хикардия (один из компенсаторных механизмов). Однако она - самый несовершенный механизм компенсации, т.к. уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов уменьшается еще больше.

Довольно быстро происходит нарастание дистрофических изменений в миокарде, еще больше снижается МОК, затем замедляется объемная скорость кровотока в тканях (ткани в единицу времени будут получать меньше 0 2\ увеличивается количество восстановленного ННЬ, в

крови - гшгеркапния. Возникает одышка.

Гипоксия, гипоксемия, повышенная артерио-венозная разница по 0 2 приводит к увели­ чению ОЦК и к повышению ее вязкости, выходу из депо дополнительного количества крови. Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока падает, венозное давление повышает­ ся - появляются отеки. Отеки появляются на ногах и в поясничной области.

Падает почечный кровоток, замедляется СКФУчто ведет к повышению концентрации Na в крови. Увеличивается продукция АДГ, усиливается реабсорбция Н 20 , что также при­ водит к отекам.

Повышается чувствительность почечной ткани к А С, нарушается инактивация АС в пе­ чени.*

*в норме после каждой систолы не происходит полного опорожнения полостей сердца. Объем крови, остаю­ щейся в полостях желудочков сердца после систолы, носит название конечно-дастолического объема.

208

Рис. 25. Механизмы депрессии сердечной деятельности после срыва компенсаторных механизмов при прогрессировании ХСН.

В случаях, когда сердце выбрасывает в артерии меньш е крови, чем к нему притекает по венам, повыш ается венозное давление, развивается венозная гипертензия. Это приводит к наруш ению оттока лимфы от тканей, усилению фильтрации воды из сосудов и, наконец, ста­ новится причиной застоя крови в печени. В “застойной” печени снижается синтез альбуми­ нов,, в результате чего возникает гипоонтя плазмы. Вследствие этого онкотическое давление в тканях становится выше, чем в сосудистом русле, и вода из сосудов начинает усиленно

фильтроваться в ткани (развитие отека).

Сосудистая недостаточность

Сосудистая недостаточность (С. н.) - клинический синдром, характеризую щ ийся

расстройствами общего или местного кровообращения, основой которых является недо­ статочность гемодинамической функции кровеносных сосудов вследствие наруш ений их тонуса, проходимости, уменьш ения объема циркулирующ ей в них крови.

В зависимости от распространенности проявлений С. н. ее подразделяют на системную, ведущ им патогенетическим звеном и основным признаком которой является патологическое сниж ение САД, и регионарную, проявляющ уюся местными расстройствами кровоснабжения органов и тканей.

По темпам развития и течению С. н. подразделяю т на острую и хроническую. При этом в клинической практике термин мострая сосудистая недостаточность" употребляю т почти исклю чительно по отнош ению к системной С. я., так как регионарные формы острой С. я., развиваю щ иеся в связи с тромбозом, эмболией или острой дистонией сосудов какого-либо

209