5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

40 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

теранов войны) за отдельные, наименее значимые виды медицинских услуг (например, медицинские осмотры для устройства на работу). Существовало также небольшое количество платных поликлиник. Вполне вероятно, что прямые официальные взносы пациентов в любой стране не превышали 10 % от общего объема средств (Kaser 1976; Буренков, Головтеев и Корчагин 1979).

Объединение средств было организовано аналогично тому, как это было сделано в СССР, с разделением между МЗ, другими министерствами и крупными промышленными предприятиями, и также характеризовалось фрагментацией и территориальным перекрытием пулов, отражающих уровень государственного управления. Эти пулы имели вертикально интегрированную схему закупок и оказания медицинских услуг, и, следовательно, ситуация с дублированием услуг, имевшая место в СССР,

была воспроизведена и в странах ЦЕ.

Большинство ранних наблюдений, касающихся закупок и финансового управления медицинскими учреждениями в СССР, также применимо к странам ЦЕ (важность конкретных планов, второстепенная роль бюджетов, отсутствие оптовых рынков медицинских товаров, доминирование больниц, негибкие постатейные бюджеты, интеграция покупателя и поставщика), хотя и с некоторыми отличиями. Например, в Польше бюджет больниц рассчитывался исходя из числа госпитализаций, а не по койко-дням (Буренков, Головтеев и Корчагин 1979). В результате проведения реформ по внедрению нового экономического механизма Венгрия сделала больший упор на индикативное планирование и рынки. Однако Корнаи (1992) утверждал, что даже в этой стране существовал значительный «косвенный бюрократический контроль», который подрывал функционирование рынков. Это затрудняло медицинским учреждениям получение товаров, которые не соответствовали приоритетам контролирующих государственных органов.

Существовали различия в наборах гарантированных медицинских услуг и механизмах финансового соучастия граждан, особенно на раннем этапе командной системы, в силу значительного влияния концепций социального страхования в контексте лишь ограниченного государственного сектора занятости. В результате право на бесплатную медицинскую помощь в большинстве стран было первоначально ограничено государственными служащими и членами их семей. Лица, не имевшие такого права (самозанятые в городах, крестьяне в сельской местности), должны были оплачивать лечение в государственных учреждениях по полной или льготной цене и покупать выдаваемые по рецепту медикаменты за собственный счет. Однако спустя десятилетия право на бесплатную медицинскую помощь и возмещения расходов, связанных с приобретением выписанных врачом медикаментов, приобрело универсальный характер, так как стало охватывать колхозников и частных фермеров, а также самозанятых.

В странах ЦЕ финансовое соучастие граждан в оплате медицинской помощи в форме как официальных, так и неформальных платежей получило значительное распространение. Некоторые платежи осуществля-

лись непосредственно в государственных медицинских учреждениях за предоставление отдельных, наименее значимых медицинских услуг или в клиниках, которые имели право взимать плату. Пациенты и их семьи также регулярно осуществляли неформальные платежи врачам, медсестрам и санитарам, работающим в государственных медицинских учреждениях, для получения медицинской помощи лучшего качества или в качестве вознаграждения тем, кто их лечил (Kaser 1976; Miskiewicz 1986; Sampson 1987; Pataki 1993; Vinton 1993).

iii. Югославская система финансирования здравоохранения

Обзор организации системы здравоохранения. В первые годы коммунистического режима в Югославии были внедрены многие элементы советской модели здравоохранения (учреждения стали государственной собственностью, МЗ, обязательное централизованное планирование), но довоенная система социального медицинского страхования все еще оставалась в силе. Государственные служащие (например, промышленные рабочие) имели обязательное социальное страхование, а другие городские жители имели доступ к поддерживаемой государством системе здравоохранения. Сельские жители были вынуждены полагаться на частный сектор.

Радикальные изменения были внесены в систему здравоохранения после разрыва в 1948 г. отношений со сталинским режимом СССР. Они были основаны на концепции децентрализации, отказа от государственной собственности («разгосударствлении») и демократизации (Parmalee 1989). Обязанность по управлению медицинскими учреждениями были переданы от национального МЗ к шести республиканским Комитетам здравоохранения, которые затем передавали ответственность медицинским учреждениям, находящимся под контролем Рабочих советов в 500 территориальных коммунах (с населением в среднем 44 000). Развитие здравоохранения в республиках регулировалось скорее индикативными, нежели чем обязательными планами. Медицинские учреждения больше не находились под государственным контролем и преобразовались в учреждения «общественной собственности», предполагалось, что они будут использовать их «общественный капитал» и трудовые ресурсы для предоставления медицинских услуг в соответствии с договорами, согласованными со страховыми ассоциациями. Каждое учреждение управлялось Правлением, которое назначалось рабочим советом. В состав Правления входили работники учреждения, представители общественности, страховых организаций и местных органов власти. Государственные учреждения социального страхования (Общинные ассоциации по страхованию, или SIZ) были превращены в полуавтономные общественные организации (официально называемые «самоуправляемые общины по интересам»), которые совместно управлялись двухпалатным собранием потребителей общины (Совет потребителей) и поставщиками медицинских услуг (Совет поставщиков). SIZ управлялась постоянным административным подразделением, в состав которого входили работники сферы страхования.

42РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вбольшинстве случаев первичная консультация должна была проводиться семейными врачами в местных центрах здоровья. Они должны были действовать в качестве «диспетчера», обеспечивающего сдерживание чрезмерного спроса на стационарное лечение. Однако семейные врачи составляли лишь около половины врачей, работающих в первичном звене; значительное число других специалистов продолжали работать в поликлиниках или в специализированных женских, детских и производственных клиниках (Saric and Rodwin 1993, p. 227).

Структура больничного сектора была аналогична структуре других стран ЦЕ, с узкоспециализированными национальными учреждениями, специализированными учреждениями в крупных городах и небольшими больницами общего профиля в сельских районах. Несмотря на многочисленные реформы в Югославии, министерства (обороны, полиция, путей сообщения) сохраняли свои собственные системы здравоохранения, и крупные самоуправляемые предприятия поддерживали закрытые для общественного доступа центры здоровья для своих работников. Официальные частные медицинские центры были практически ликвидированы к концу 1950-х гг., но впоследствии снова легализованы в небольшом масштабе в нескольких республиках, в частности в Хорватии, из-за финансового кризиса и растущей безработицы среди медицинского персонала (Parmalee 1989; Saric and Rodwin 1993).

Выводы Parmalee (1989), а также Saric и Rodwin (1993) свидетельствуют, что в реальности организация и функционирование югославской системы здравоохранения значительно отличались от идеальной модели самоуправления, и в результате во многом ее характеристики стали схожими с системами здравоохранения в других странах ЦЕ. Коммунистическая партия на самом деле принимала все основные решения, и федеральные или республиканские государственные органы серьезно ограничили свободу действий номинально независимых управляемых работниками организаций, а также регулярно вмешивались в процесс принятия решений Рабочими советами медицинских учреждений, собраниями потребителей и производителей SIZ. В силу низкого качества подготовки и отсутствия стимулов семейные врачи, как правило, практически автоматически направляли пациентов к врачам — узким специалистам амбулаторного звена или в больницы. Больницы были доминирующими в системе здравоохранения, так же как и в других странах ЦЕ21.

Сбор/источники финансовых средств. Используемые в Югославии механизмы сбора доходов радикально отличались от других стран ЦЕ и СССР. К 1980-м гг. бюджетные поступления составляли менее 5 % общих расходов на здравоохранение и около 20 % капитальных вложений, вливаемых в сектор здравоохранения. Предприятия часто предостав-

21Несмотря на обязательства руководства предать первичному звену наивысший приоритет в финансировании, распределение средств по секторам здравоохранения было аналогичным структуре расходов в остальных странах Восточной Европы — больницы поглощали основную долю ресурсов. В 1986 г. около 33 % общих расходов на здравоохранение в Югославии приходилось на финансирование первичного звена, в то время как на стационарный сектор приходилось 60 % финансирования (Saric and Rodwin 1993).

ляли дополнительные средства для поддержки местной системы здравоохранения, особенно на приобретение оборудования и предметов медицинского назначения. Около 80 % доходов составляли взносы на обязательное страхование. К концу 1960-х гг. эта система финансирования способствовала повышению доли здравоохранения в ВВП до 7,1 % (Saric and Rodwin 1993).

В Югославии взносы в ФОМС осуществляли работники и работодатели. С заработной платы каждого работника удерживали 8 % на ОМС. Взнос работодателей уплачивался в виде налога на здравоохранение, исчисляемого с общего дохода предприятия. Эти средства собирали местные SIZ. Центральное правительство установило минимальные стандарты программы обязательного страхования. Шесть республик, входивших в состав Югославии, имели право расширять программы страхования при условии, что их страховые организации смогут собрать необходимые средства. Республиканское законодательство также предусматривало основные льготы, которые SIZ должны были финансировать. На протяжении последних десятилетий существования Югославии сохранялась тенденция предоставления более широкой программы ОМС в экономически развитых республиках по сравнению с менее развитыми регионами.

Несмотря на более высокий уровень финансирования здравоохранения по сравнению с СССР, система ОМС постоянно находилась в условиях финансового дефицита. Такое положение было связано как с высокой стоимостью потребляемых ресурсов (например, высокие зарплаты, дорогие импортные препараты), так и с неоднократными попытками центрального правительства стабилизировать экономику страны путем ограничения государственных расходов, введения ограничений на расходы и ежегодные взносы в медицинское и социальное страхование. Одним из последствий было снижение расходов на здравоохранение, исчисляемое в процентах от ВВП, до 5,7 % в 1975 г. и до 4,0 % в 1987 (Saric and Rodwin 1993).

Официальные прямые выплаты со стороны пациентов были незначительным вкладом в финансирование здравоохранения (Parmalee 1989; Saric and Rodwin 1993). Местные медицинские учреждения обычно взимали плату с пациентов за аборты (например, 60 % от расчетной стоимости процедуры), косметические операции (например, 80 % от расчетной стоимости), медицинские осмотры и протезы. Хронический дефицит финансирования здравоохранения относительно предполагаемых потребностей стимулировал медицинские учреждения к расширению практики платы за услуги. Однако даже в 1980-х гг. существовали жесткие идеологические ограничения на проведение рыночных реформ и приватизацию в здравоохранении. По некоторым оценкам, официальные платежи граждан составляли лишь около 3 % общего финансирования здравоохранения.

Объединение средств. Хотя объединение средств как в СССР, так и в Югославии было фрагментированным, характер этой фрагментации имел свои особенности. Сбором и объединением финансовых средств

44РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

вЮгославии в основном занимались 500 общин с использованием описанных выше механизмов, Существование множества небольших пулов приводило к неэффективности и высокой доли государственных расходов на управление сферой здравоохранения. Аккумулированные на местном уровне средства дополнялись незначительным объемом финансирования из государственного бюджета и поступлениями от местных предприятий, предназначавшимися в основном на капитальные вложения. Крупнейшие и наиболее успешные предприятия финансировали собственные закрытые для общественного доступа медицинские учреждения, обслуживавшие своих сотрудников и членов их семей, что приводило к дальнейшей фрагментации системы. По мнению Saric и Rodwin (1993), «используя свою покупательную способность и политическую власть, крупным компаниям удалось создать параллельную систему здравоохранения, которая устраняла их зависимость от государственных учреждений и, что более важно, государственного медицинского страхования (SIZ)».

По аналогии с применявшейся в СССР общей системой незначительные суммы, направляемые на здравоохранение из федерального бюджета Югославии, выделялись на финансирование Национального комитета по здравоохранению (эквивалент МЗ) для поддержки федеральных специализированных медицинских учреждений и программ, элитных и ведомственных систем здравоохранения (например, таких как Министерства обороны и Министерства путей сообщения) и «фонда солидарности», предназначенного для передачи средств более бедным регионам с недостаточным уровнем местного финансирования. Республиканские комитеты здравоохранения финансировались из республиканских и местных бюджетов. Средства республиканских комитетов здравоохранения использовались на финансирование специализированных учреждений и республиканских программ, специальных инвестиционных проектов, осуществляемых на уровне республики, и субсидирования здравоохранения в бедных регионах.

Закупка услуг. Экономическая ситуация в системе здравоохранения Югославии существенно отличалась от ситуации в странах ЦЕ, что было связано с децентрализацией процесса принятия решений и большей надеждой на рыночную координацию в системе самоуправления рабочих. Такие организационные схемы предполагали уменьшение прямого, централизованного бюрократического контроля и упор на рыночные отношения между покупателями и продавцами. SIZ закупали медицинские услуги для застрахованного населения общины на основе «соглашений о самоуправлении», заключенных с производителями (амбулаторными и стационарными учреждениями). Однако условия и цели, как правило, изменялись предсказуемо и последовательно. Как и в других странах, бюджеты здравоохранения определялись постатейно, что лишало их гибкости.

Несмотря на различия в организации закупок, в действительности в Югославии, как и в Венгрии (Kornai 1992), даже в условиях нового экономического механизма существовал тот же тип «косвенного бюрокра-

тического контроля», выступавший фактором ограничения свободы маневра покупателей и поставщиков. Органы местного самоуправления имели право вмешиваться в переговоры, касающиеся соглашений о самоуправлении, если соглашение, приемлемое для обеих сторон, не могло быть сформулировано или его содержание считалось «социально пагубным» (например, вызывающим инфляцию). Пармали (1989) продемонстрировал, что федеральные и республиканские власти, пытаясь сдерживать рост расходов на здравоохранение, регулярно вмешивались, часто ограничивая соглашения между страховыми ассоциациями и поставщиками, которые теоретически должны были находиться вне контроля государства. Таким образом, хотя структура предполагала разделение функций покупателя и поставщика, возможности для самостоятельного принятия решений на уровне покупателя (и на уровне поставщика — см. следующий подраздел) значительно ограничивались такими действиями правительства.

Кроме того, государство могло контролировать все основные инвестиционные решения. В периоды экономического процветания этот контроль мог ослабевать, предоставляя возможность осуществлять на уровне общин нескоординированные закупки излишнего оборудования, влекущие за собой дублирование и рост неэффективности. В более частые периоды экономического кризиса правительство могло резко сократить объем капитальных вложений и закупку иностранной фармацевтической продукции, даже если отечественные медикаменты были при этом недоступны (Tyson and Eichler 1981; Saric and Rodwin 1993).

Контроль руководителей медицинских учреждений над ресурсами учреждений. В Югославии руководители медицинских учреждений имели ограниченный контроль над ресурсами собственных учреждений. Руководители назначались Рабочими советами и, следовательно, были ограничены такими факторами, как необходимость следить за благосостоянием сотрудников (например, поддержание занятости и выплата премий). Коммунистическая партия принимала активное участие в деятельности всех учреждений и контролировала соблюдение руководителями партийной линии. Местные органы власти оказывали сильное влияние на решения о трудовых ресурсах медицинских учреждений (часто требуя найма новых сотрудников), об увольнении персонала (это было практически невозможно). Оплата труда медицинских работников жестко регулировалась государством. Уровень заработной платы для всех работающих в медицинских учреждениях, расположенных в конкретной общине, определялся на основе социальных соглашений, заключенных работниками и соответствующими государственными органами. Руководители не могли проявлять инициативу, направленную на повышение внебюджетных доходов, так как партия жестко контролировала плату, взимаемую с пациентов за оказанные услуги, и запрещала частные медицинские учреждения.

Хотя медицинские учреждения в Югославии не регулировались обязательными экономическими планами, ассоциации по медицинскому страхованию требовали от них действовать в соответствии с подроб-

46 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ными нормами, которые устанавливали максимальное время и ресурсы, необходимые для оказания услуг, количество предоставляемых услуг и стандарты качества. Руководители имели ограниченные полномочия по перераспределению ресурсов с одной статьи бюджета на другую. Возможность свободно закупать основные ресурсы, в частности иностранные лекарства и оборудование, часто ограничивалась государством.

Это говорит о том, что, несмотря на ряд важных структурных различий, на практике югославская система работала так же, как и советская. Однако местные органы власти и страховые организации в Югославии оказывали большее давление на руководителей с целью сокращения расходов за счет рационализации оказания услуг, чем то, что имело место в СССР. Существовали требования к устранению дублирования диагностического оборудования, сокращению сверхурочной работы медицинского персонала, слиянию стационарных и амбулаторных медицинских учреждений в единые центры здоровья, замещению более дешевых медицинских услуг более дорогими (например, заменять медсестер врачами, упор на первичную медицинскую помощь вместо госпитализации) и переносу издержек (например, организация ухода за больными на дому в качестве альтернативы госпитализации) (Parmalee 1989). Однако руководители сталкивались с трудностями при попытке экономить на заработной плате. Республиканское правительство свело к минимуму способность руководителей повышать или понижать зарплаты и премии своим работникам в зависимости от эффективности их деятельности. В любом случае руководители имели очень слабые стимулы к сокращению затрат и проведению реформ, так как сэкономленные средства не шли на пользу ни руководителям, ни их учреждениям, а вместо этого поглощались страховыми ассоциациями.

Официальный набор гарантированных медицинских услуг и соучастие пациентов в оплате медицинской помощи. В Югославии, так же как и во всей ЦЕ, система бесплатной медицинской помощи постепенно расширялась, охватывая вначале ОМС только государственных служащих (70 % трудоспособного населения) и членов их семей. Позже в эту систему были включены сельскохозяйственные рабочие (25 % трудоспособного населения) и члены их семей (Parmalee 1989; Saric and Rodwin 1993). Самозанятые в городах (5 % трудоспособного населения) и члены их семей получали доступ к программам ДМС. К 1980-м гг. большая часть населения была охвачена ОМС, небольшая часть населения была застрахована по ДМС или должна была пользоваться платными услугами. Однако, как и в других странах, некоторые группы населения имели доступ к лучшему медицинскому обслуживанию, получаемому в закрытых, общественно недоступных подсистемах (элитных, ведомственных, крупных предприятий). Программа ОМС для фермеров была меньше, чем для городских рабочих, что приводило к более высоким личным платежам и более низким уровням потребления медицинской помощи среди фермеров. Кроме того, в Югосла-

вии существовали значительные региональные различия в подушевых уровнях страховых платежей и расходов на здравоохранение, связанные с различным уровнем экономического развития регионов. Это (с учетом фрагментированного механизма объединения средств и отсутствия какого-либо значимого механизма их перераспределения) привело к значительному неравенству в доступности медицинских услуг для населения, проживающего в различных общинах. Наблюдались также вариации в оплате медицинских услуг для различных категорий пациентов. За лечение пациентов, проживающих вне зоны обслуживания медицинского учреждения, последние выставляли регионам по месту проживания пациента более высокие счета за оказанные услуги, нежели чем за оказание такой же помощи пациенту, проживающему в зоне обслуживания.

В Югославии соучастие пациентов в оплате медицинской помощи был ограничено. Медицинские учреждения имели право требовать у пациентов «оплату в виде участия» только за оказание отдельных наименее важных услуг: вызовы на дом, медицинские осмотры, аборты, косметическая хирургия, питание и размещение в более комфортабельных палатах, а также лечение в санаториях. Как во всей ЦЕ, так и в Югославии пациенты и их семьи осуществляли неформальные платежи за полученные медицинские услуги (Healy and McKee 1997; Kunitz 2004; Mastilica and Kušec 2005; Lewis 2006).

D.Cистемы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной Европы: 1965– 1991 гг.

Экономический застой наряду с низкой приоритетностью сектора здравоохранения в большинстве стран со временем привели к сокращению выделяемых отрасли ресурсов и снижению потенциальной эффективности сектора. Это произошло на фоне существенного роста численности, старения населения и изменения структуры заболеваемости в сторону преобладания хронических дегенеративных заболеваний (например, сердечно-сосудистых заболеваний, рака), вызываемых стрессом и нездоровой структурой потребления (таких как холестерин, табак, алкоголь)22. В контексте экономического застоя и роста спроса/потребности в медицинских услугах многие общепринятые цели здравоохранения, такие как снижение уровня смертности, не были достигнуты. Кроме того, экономические факторы и недостатки, выявленные в разделе С (см. выше), внесли свой вклад в снижение

22Более подробная информация о состоянии здоровья населения и демографических условиях в регионе в течение командного периода представлена в Kaser 1976; Dutton 1979; Davis and Feshbach 1980; Feshbach 1983, 1993; Eberstadt 1990; Ellman 1994; Davis 1998; Cornia and Paniccia 2000.

48 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

способности систем финансирования здравоохранения достигать своих целей.

Важным фактором улучшения деятельности этих систем была их способность генерировать увеличение имеющихся ресурсов. Несмотря на низкий приоритет сектора здравоохранения, советское правительство было в состоянии увеличить реальный уровень расходов на здравоохранение (Davis 1983, 1987, 2001a). С 1965 по 1985 г. бюджетные расходы МЗ выросли с 6,6 до 17,5 млн рублей (в текущих ценах). Расходы из других источников (министерств, предприятий, фермерских хозяйств) росли быстрее, поэтому общая сумма расходов увеличилась в три раза — с 7,8 до 22,4 млрд рублей, а подушевые расходы увеличились с 34 до 81 рубля. Низкий уровень инфляции привел к существенному росту реальных расходов. Тем не менее этот реальный рост не поспевал за общим ростом экономики и социальных расходов. Доля здравоохранения в государственном бюджете сократилась с 6,5 до 4,6 %23. В этот период темпы роста расходов на здравоохранение сократились с 11 % в год в 1965–1970 гг. до 4 % в 1980–1985 гг., что свидетельствует как об ухудшении экономической ситуации, так и о снижении приоритетности здравоохранения. В СССР на здравоохранение выделялось примерно 3,0 % ВВП, что было значительно ниже, чем в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) (для сравнения в Соединенном Королевстве этот показатель составлял 6,5 %, а в Соединенных Штатах — 12,9 % в 1985 г.) (Davis 2001a).

В период перестройки советское правительство значительно увеличило общие расходы на здравоохранение в номинальном выражении, но в эти годы уровень инфляции превышал рост расходов. Расходы на здравоохранение в постоянных ценах увеличились с 22,5 млрд рублей

в1985 г. до 28,7 млрд рублей в 1989 г., а затем сократились до 24,1 млрд рублей в 1991 г. Доля здравоохранения в государственном бюджете росла, достигнув максимального значения 5,6 % в 1990 г., а затем несколько снизилась (Davis 1993a, 2001a).

Страны ЦЕ в основном имели схожую структуру расходов, за исключением Югославии, где она несколько отличалась от остальных. Там номинальные и реальные расходы на здравоохранение значительно возросли в период с 1950 по 1975 г. Однако в течение следующих 15 лет структура была неустойчивой: за периодами реального роста следовали периоды спада вследствие программ строгой экономии. Расходы на здравоохранение в процентах от ВВП снизились с 7,1 % в 1969 г. до 4,0 %

в1987 г. В 1980 г. в Албании, Болгарии и Румынии уровень расходов на здравоохранение был на относительно низком уровне (ниже 3,0 % от ВВП), в Польше и Венгрии — на среднем уровне (3,6 и 4,6 % соответственно), а Чехословакию и ГДР можно было назвать «транжирами» (4,9 и 5,2 % соответственно) (Davis 1998). Эти показатели расходов на здраво-

23Это чрезвычайно низкий процент по сегодняшним меркам. В 2004 г., например, только 4 из 52 стран Европейского региона ВОЗ расходы на здравоохранение составляли менее 7 % от общих бюджетных расходов государства (Европейское региональное бюро ВОЗ 2008).

охранение в процентах от ВВП были существенно ниже, чем в странах ОЭСР24.

Недостаточность финансирования здравоохранения и его низкая приоритетность были очевидны. В СССР, например, средняя заработная плата работников, занятых в здравоохранении, исчисляемая по отношению к уровню заработной платы по всем отраслям экономики, упала с 82 % в 1965 г. до 70 % в 1985 г., несмотря на то что средний уровень образования работников этого сектора был одним из самых высоких среди всех отраслей (в 2,3 раза выше, чем в среднем по всем отраслям экономики) (Davis 1989а). В медицинских учреждениях женщины составляли подавляющее большинство низкооплачиваемой рабочей силы (что в контексте советской реальности было знаком низкого приоритета), трудно было заставить врачей и медицинский персонал работать в сельской местности или отдаленных районах. Аналогичная ситуация с заработной платой существовала и в странах ЦЕ (Kaser 1976; Miskiewicz 1986; Eberstadt 1990; Healy and McKee 1997).

Финансовые нормы, определяющие расходы здравоохранения на капитальное строительство, ремонт зданий и приобретение других материалов, устанавливались на нереально низком уровне (Davis 1989а). Низкие уровни распределения имели важные последствия для стратегических целей. В начале 1980-х гг. в СССР, например, норматив расходов на медикаменты на один койко-день составлял 90 копеек. В большинстве случаев стоимость одной дозы лекарства в несколько раз превышала норматив, что позволяет предположить, что пациенты либо не получали необходимые лекарства, либо должны были доплачивать за него из собственных средств. Трудности, которые испытывали Венгрия, Польша, Румыния и Югославия в обслуживании их внешнего долга, приводили к частым незапланированным снижениям импорта необходимых для лечения медикаментов. Недостаточные инвестиции в новое строительство и капитальный ремонт отрицательно сказались на качестве медицинских учреждений. Рост коечного фонда опережал темпы нового строительства — такая ситуация привела к переполненности больниц (Davis 1983, 1987; Miskiewicz 1986; Eberstadt 1990; Saric and Rodwin 1993).

i. Деятельность системы финансирования здравоохранения в СССР

с точки зрения достижения целей

Справедливость финансирования с точки зрения обеспечения универсальной защиты от финансового риска. Несмотря на ограниченность данных, можно предположить, что советский метод финансирования здравоохранения был относительно справедливым,

24Хотя государственные расходы на здравоохранение, исчисляемые в процентах от ВВП, в этих странах были ниже, чем в большинстве стран ОЭСР, следует признать, что страны ЦЕ находились в другой фазе демографического перехода и имели более низкий по сравнению со странами Западной Европы подушевой доход. Kornai and McHale (2000) утверждали, что если принять во внимание эти и другие факторы, то по международным меркам расходы на здравоохранение в странах ЦЕ были на достаточно высоком уровне.