5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

Рис. 6.3. Государственные расходы на лекарственные средства по рецептам, Венгрия, млн форинтов, 1998–2007 гг.

Ис точник : собственные материалы авторов на основе данных Фонда медицинского страхования, Венгрия.

мощью комплекса мер, влияющих на потребление медикаментов как со стороны спроса, так и со стороны предложения.

В 2007 г. ФМС впервые в своей истории закончил финансовый год с профицитом. Проведение решительных и, безусловно, непопулярных мер стоило портфеля двум недолго продержавшимся на своем месте министрам здравоохранения. Извлеченный из этого урок, однако, состоял в том, что для устойчивой работы системы во время кризиса важна не личность политика, а создание такой структуры управления, которая бы предотвращала возникновение дефицита и помогала покупателю медицинских услуг здравоохранения достигать поставленных целей, укладываясь в рамки критичных для финансовой стабильности системы лимитов.

D.Уроки реализации реформ

i.Институциональная структура

Оптимальная институциональная структура системы закупок зависит от общего контекста в стране и целей реформы закупок. Создание нового института закупок услуг ассоциировалось в странах ЦЕ/ВЕКЦА с продолжением реформ финансирования здравоохранения. По идее, для достижения ключевых целей реформы — разделения покупателя и поставщика и отхода от исторически сложившихся постатейных бюджетов при распределении ресурсов между поставщиками и внутри них — не обязательно создавать независимого покупателя. Однако на практике многие страны, оставившие функцию закупки услуг в ведении МЗ (даже с учетом создания в рамках МЗ новой орга- низации-покупателя), столкнулись с трудностями в борьбе с казначей-

192 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ской системой, диктующей структуру бюджета для государственных организаций. С другой стороны, такие страны смогли лучше реализовать реформы в сфере закупок услуг и продвинуться в реструктуризации системы оказания медицинской помощи (Кыргызстан, Литва и позднее Венгрия). Страны, которые не создавали новой организациипокупателя (как в составе МЗ, так и вне его), за исключением Казахстана и, в меньшей степени, Узбекистана, не достигли успеха ни в реализации реформ системы оплаты медицинской помощи, ни в каких-либо иных реформах системы закупок. Большинство стран региона остановились на системе «единого плательщика» либо с отдельной структурой для закупок услуг, либо без нее.

Подотчетность и управление требуют большего внимания.

Как показывает опыт региона, новые институты зачастую начинали функционировать без создания четкой структуры ответственности и управления. В некоторых случаях это приводило к недостаточной подотчетности и контролю (Казахстан), в других — к чрезмерному контролю и ограничению автономности покупателя (Албания, Грузия, Венгрия). Хотя и существует множество признаков, по которым можно отделить страны переходного периода от уже прошедших этот период, одним из них, безусловно, является недостаточная зрелость институтов. Из опыта стран данного региона сложно сделать однозначный вывод о том, какой из подходов к реализации структуры управления является оптимальным. Однако очевидно, что меры по увеличению прозрачности (такие как выделение независимого контролирующего и регулирующего органов, включение представителей государственных и частных организаций в состав органов управления, а также усиление внутреннего контроля и аудита) могут оказать благотворное влияние.

ii. Системы оплаты производителей медицинских услуг

Новые системы оплаты поставщиков в корне изменили отношения между покупателями, поставщиками услуг и населением во многих странах данного региона. Новые системы оплаты медицинской помощи заставили поставщиков сконцентрироваться на увеличении объема и, в меньшей степени, качества предоставляемых услуг, нежели чем на финансировании инфраструктуры и персонала. В результате в некоторых странах сложилась более прозрачная и отзывчивая система, в которой большая часть расходов приходится на лечение пациентов (лекарственные средства и более высокие заработные платы персонала). Во многих случаях недостаток возможностей, неадекватные информационные системы и общая негибкость системы приводят к тому, что внедрение новых методов оплаты медицинской помощи все еще находится на базовом, начальном уровне.

Административная автономия поставщиков услуг является необходимым условием успеха реформ. Системы оплаты поставщиков, контрактные механизмы и управленческие информационные системы — все это не принесет успеха в реализации реформ здравоох-

Закупка медицинских услуг 193

ранения, если поставщики услуг не будут иметь возможности реагировать на изменяющиеся стимулы или использовать управленческую информацию для принятия решений. «Автономия» совсем не обязательно подразумевает наличие частных поставщиков, поскольку предоставление государственным поставщикам большей независимости в распределении ресурсов приведет к тому же эффекту. Еще один урок заключается в том, что для развития автономии нужно время. В случае с Кыргызстаном ФОМС успешно воспользовался этим уроком, дав поставщикам время и предоставив советы по распределению ресурсов, чтобы поддержать поставщиков и дать им возможность принять верные решения.

Реформы систем оплаты медицинской помощи являются не единовременной акцией, а поступательным процессом, вк лючающим в себя реакцию поставщиков, внесение корректив и т.д. Венгрия в течение двадцати лет множество раз пересматривала свою систему оплаты стационарных услуг по законченному случаю, в том числе перейдя в 2003 г. от установки лимитов общих расходов на стационары к механизму контроля объемов на уровне отдельных больниц. Кроме того, существуют и другие операционные аспекты реформ системы оплаты медицинской помощи, которые в процессе ее совершенствования могут использоваться в качестве дополнительных рычагов давления. К примеру, в результате формирования бюджета могут выделяться отдельные пулы для финансирования отдельных видов услуг, что является дополнительным механизмом перераспределения средств в пользу более экономически эффективных услуг. С помощью организации отдельных пулов для оплаты первичной помощи, амбулаторных и стационарных услуг в некоторых странах покупатели получили возможность использовать новую систему оплаты для активного перераспределения ресурсов в пользу более эффективных услуг (Кыргызстан и Республика Молдова). С другой стороны, разделение бюджета на стационарный, амбулаторный и первичный пулы создало барьер для дальнейшего роста эффективности на всех уровнях медицинского обслуживания (Венгрия). Таким образом, контекст, в котором применяется один и тот же инструмент, имеет чрезвычайно важное значение.

iii. Внедрение

Новые реформы в сфере закупок являются важным инструментом, способствующим проведению реструктуризации системы оказания медицинской помощи и решению проблемы избыточных мощностей. Опыт данного региона показывает, что если реформы системы закупок услуг проводятся в рамках комплексных реформ финансирования здравоохранения (а особенно, если они проводятся вместе с реформами объединения средств, направленными на снижение фрагментации), они могут создать необходимые стимулы и механизмы для перехода к использованию более экономически эффективных услуг, а следовательно, к реструктуризации избыточных мощностей.

194 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Поэтапная реализация реформ позволяет новым институтам сформироваться, а участникам — адаптироваться к новым условиям. Поэтапный подход к внедрению и корректировкам на каждой стадии реформ оказался наиболее успешным для создания устойчивых систем закупок услуг, оптимизации институциональных структур, ролей и отношений, а также для повышения потенциала и чувства ответственности среди участников. Прогрессивная политика и реализация реформ в Кыргызстане позволила сложиться ФОМС как институту, способствовала усилению его потенциала, позволила внедрить в сектор здравоохранения некоторые новые бизнес-процессы, позволила осуществлять инвестиции, возврат которых обеспечивается за счет повышения эффективности и равенства. Для формирования институтов в системе здравоохранения, в том числе покупателей и поставщиков услуг, для роста чувства ответственности и гордости, что повысило бы доверие среди населения, — для всего этого требуется время.

Система закупок может помочь трансформировать реформы финансирования здравоохранения в реальные действия, однако без политической воли невозможно создать благоприятную среду. Реформы системы закупок могут создать технические механизмы для мотивирования поставщиков проводить реструктуризацию, более эффективно перераспределять ресурсы, создавать и реинвестировать сбережения и т.д. Проведение реформ системы закупок также вызвало в секторе здравоохранения заметные подвижки даже при почти полном отсутствии реформ других функций финансирования. Однако технические механизмы сами по себе — без политической воли по поддержанию общего уровня бюджета здравоохранения и по устранению ограничений на перераспределение средств — не эффективны.

Литература

Ahmedov M et al. (2007). Uzbekistan: health system review. Health Systems in Transition, 9(3):1–206.

Albreht T et al. (2002). Health care systems in transition: Slovenia. Copenhagen European Observatory on Health Care Systems.

Bara A-C, van den Heuvel WJA, Maarse JAM (2002). Reforms of health care system in Romania. Croatian Medical Journal, 43(4):446–452.

Boncz I et al. (2004). Financing of health care services in Hungary. European Journal of Health Economics, 5:252–258.

Borowitz M et al. (1999). Conceptual foundation for central Asian republics health reform model. Almaty, ZdravReform Program.

Cashin C et al. (2009). Primary health care per capita payment systems. In: Langenbrunner J, Cashin C, O’Dougherty S, eds. Designing and implementing health care provider payment systems: how-to manuals. Washington, DC, World Bank:27–123.

Evetovits T (2007). The experience with DRGs in Hungary. In: World Bank Workshop on Health Financing and Purchasing, Ljubljana, 21 May 2007. WHO Regional Office for Europe and Semmelweis University.

Закупка медицинских услуг 195

Gaál P (2004). Health care systems in transition: Hungary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Gaál P (2005). Benefits and entitlement in the Hungarian health care system. European Journal of Health Economics, 6(Suppl. 1):37–45.

Gaál P et al. (2004). Informal payments for health care: definitions, distinctions, and dilemmas. Journal of Health Politics, Policy and Law, 31(2):251–293.

Gaál P, Evetovits T, Sinkó E (2006). Innovations in health policy: the care managing pilot and the functional deconstructive model of health care systems. In: Annual EHMA Conference, Budapest, 28–30 June 2006.

Georgieva L et al. (2007). Bulgaria: health system review. Health Systems in Transition, 9(1):1–156.

Gjorgjev D et al. (2006). The former Yugoslav Republic of Macedonia: health system review. Health Systems in Transition, 8(2):1–98.

Hakobyan T et al. (2006). Armenia: health system review. Health Systems in Transition, 8(6):1–180.

Hlavačka S, Wágner R, Riesberg A (2004). Health care systems in transition: Slovakia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Jesse M et al. (2004). Health care systems in transition: Estonia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Kulzhanov M, Rechel B (2007). Kazakhstan: health system review. Health Systems in Transition, 9(7):1–158.

Kuszewski K, Gericke C (2005). Health systems in transition: Poland. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Kutzin J (2001). A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy, 56:171–204.

Langenbrunner J et al. (2005). Purchasing and paying providers. In: Figueras J et al., eds. Purchasing to improve health systems performance. Maidenhead, Open University Press:236–264.

Lekhan V, Rudiy V, Shishkin S (2007). The Ukrainian health financing system and options for reform. Health Financing Policy Paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/document/E90754.pdf, accessed 20 November 2008).

Mamedkuliev C, Shevkun E, Hajioff S (2000). Health care systems in transition: Turkmenistan. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Marquez P (2008). Better outcomes through health reforms in the Russian Federation: the challenge in 2008 and beyond. Washington, DC, World Bank.

Ministry of Health of the Kyrgyz Republic (2008). Mid-term review report: Manas Taalimi Health Sector Strategy. Bishkek, Ministry of Health of the Kyrgyz Republic.

Nuri B, Tragakes E (2002). Health care systems in transition: Albania. Copenhagen, European Observatory on health Care Systems.

196 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

O’Dougherty S et al. (2009). Case-based hospital payment systems. In: Langenbrunner J, Cashin C, O’Dougherty S, eds. Designing and implementing health care provider payment systems: how-to manuals. Washington, DC, World Bank:125–213.

Orosz E (2001). On halfway or wrong way? The near past of our health care system and the options for health policy. Budapest: Egeszaseges Magyarorszagert Egyesulet [in Hungarian].

Radu C-P, Haraga S (2008). Romanian model of hospital financing reform. Journal of Public Health, 16:229–234.

Rokosová M et al. (2005). Health care systems in transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Schneider P (2007). Provider payment reforms: lessons from Europe and America for south eastern Europe. Policy note. World Bank Health, Nutrition and Population Discussion Paper. Washington, DC, World Bank.

Shishkin S, Kacevicius G, Ciocanu M (2008). Evaluation of Moldova’s 2004 health financing reform. Health Financing Policy Paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/document/HSF/healthfin_moldova.pdf, accessed 20 November 2008).

Szende A, Mogyorosy Z (2004). Health care provider payment mechanisms in the new EU members of central Europe and the Baltic states: current reforms, incentives, and challenges. European Journal of Health Economics, 5(3):259–262.

Tragakes E, Lessof S (2003). Health care systems in transition: Russian Federation. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies.

Tragakes E et al. (2008). Latvia: health system review. Health Systems in Transition, 10(2):1–251.

Vladescu C, Radulescu S, Oslavsky V (2000). Health care systems in transition: Romania. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Voncina L et al. (2006). Croatia: health system review. Health Systems in Transition, 8(7):1–106.

World Bank (2002). Improving health and health care in Belarus: Belarus health policy note. Report No. 24203 BY. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Human Development Sector Unit.

World Bank (2005). The Republic of Serbia: a policy agenda for a smaller and more efficient public sector. Washington, DC, World Bank.

World Bank (2006). Bosnia and Herzegovina: addressing fiscal challenges and enhancing growth prospects. Report No. 36156-BiH. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Region Poverty Reduction and Economic Management Unit.

World Bank (2009a). Project paper on a proposed additional financing in the amount of euro 5.10 million to Montenegro for the Health System Improvement Project. (Report No. 50435-ME). Human Development Sector Unit, Europe and Central Asia Region.

Washington, DC, World Bank.

World Bank (2009b). Project paper on a proposed additional financing loan in the amount of euro 10.5 million to the Republic of Serbia for the Health Project. (Report No. 43156-YF). Human Development Sector Unit, Europe and Central Asia Region. Washington, DC, World Bank.

Глава 7

Охват: право на получение медицинской помощи и соучастие пациентов в ее оплате

George Gotsadze, Peter Gaál 66

А. Введение

Политика в отношении охвата населения и прав на получение медицинской помощи является точкой пересечения финансовых ресурсов системы здравоохранения и услуг, предоставляемых населению. Следовательно, решения, касающиеся охвата населения и гарантированного набора медицинских услуг, являются критически важными для нахождения баланса различных, а порой и конкурирующих целей политики финансирования здравоохранения. В ответ на сокращение в переходный период ресурсов здравоохранения страны ЦЕ/ВЕКЦА предприняли ряд шагов с целью определения набора медицинских услуг, финансируемого за счет государственных средств. Четко определенные гарантии государства в сфере оказания медицинских услуг также были необходимы как часть процесса определения новых договорных отношений между покупателями и поставщиками. Регулирование прав на получение медицинской помощи является политически сложным процессом, особенно в этом регионе, в котором подобные решения исторически не принимались в явной форме. Опыт рассматриваемых стран также показывает, что ограничения ресурсов здравоохранения заставляют принимать решения об уровне охвата населения медицинскими услугами, даже если такие решения не носят явного характера. Однако есть несколько примеров стран, которые реализовали политику охвата и прав на получение медицинской помощи в рамках

66Tamas Evetovits и Melitta Jakab также сделали ряд полезных замечаний по более ранним версиям.