5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

70 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Sampson (1987). The second economy of the Soviet Union and east-

ern Europe. Annals of the American Academy of Political and Social Sciences, 493(September):120–136.

Saric M, Rodwin V (1993). The once and future health system in the former Yugoslavia: myths and realities. Journal of Public Health Policy, 14(2):220–237.

Schnytzer A (1982). Stalinist economic strategy in practice: the case of Albania. Oxford, Oxford University Press.

SchÖpflin G (1993). Politics in eastern Europe. Oxford, Blackwell.

Шейман И. (1998). Реформа управления и финансирования здравоохранения. Москва, Издатцентр.

Шишкин С. (2000). Реформа финансирования российского здравоохранения. Москва, ТЕИС.

Tyson L, Eichler G (1981). Continuity and change in the Yugoslav economy in the 1970’s and 1980’s. In: U.S. Congress, Joint Economic Committee, East European Economic Assessment. Washington, DC, United States Government Printing Office:963.

UNICEF (1994). Crisis in mortality, health and nutrition. Economies in Transition Studies: Regional Monitoring Report No. 2. Florence, United Nations Children’s Fund International Child Development Centre.

UNICEF (2008). United Nations Children’s Fund TransMONEE database [online database]. Florence: United Nations Children’s Fund (http://www.unicef-irc.org/databas- es/transmonee, accessed 15 August 2008).

Виноградов Н., ред. (1962). Организация здравоохранения в СССР. Москва, Государственное издательство медицинской литературы.

Vinton L (1993). Health care crisis: Poland. RFE/RL Research Report, 2(40):56–59 (Special Section on Health Care Crisis).

World Bank (1993). Kyrgyzstan: social protection in a reforming economy. Report No. 11535-KG. Washington, DC, World Bank.

World Bank (1996). World development report 1996: from plan to market. Washington, DC, World Bank.

WHO Regional Office for Europe (2008). European Health for All database [online database]. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/ hfadb, accessed 15 August 2008).

Глава 3

Финансовый контекст и структура расходов на здравоохранение

Joseph Kutzin, Melitta Jakab

А. Введение

Как описано в главе 1, бюджетная обеспеченность является ключевым фактором содействия/ограничения уровня достижения поставленных целей политики финансирования здравоохранения. В начале переходного периода в странах ЦЕ/ВЕКЦА происходил беспрецедентный спад производства, что в значительной степени повлияло на спад в финансовой сфере. Неудивительно, что это привело к сокращению государственных расходов, в том числе расходов на здравоохранение (см. главу 2). Однако в некоторых странах со схожей схемой финансового сокращения происходили более серьезные снижения расходов на здравоохранение, чем в других странах. Межстрановые различия в приоритете распределения государственных ресурсов на нужды здравоохранения сыграли важную роль в ослаблении или усилении влияния макроэкономического спада на государственные расходы на здравоохранение. Различные модели снижения и восстановления ВВП и бюджетной обеспеченности, наряду с различиями в приоритетах, привели к тому, что государственные расходы на здравоохранение были различными в разных странах, как в абсолютном, так и относительном выражении, исчисляемые в процентах от ВВП. Как будет показано в данной главе, уровень государственных расходов на здравоохранение является основным фактором зависимости системы здравоохранения от личных платежей пациентов в момент получения медицинской помощи. Степень такой зависимости

72 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

имеет важные последствия для политических целей, в частности финансовой защиты, справедливости в распределении финансирования и в потреблении. Следовательно, для лучшего понимания различия между достижением и деятельностью (WHO 2000) с точки зрения целей политики финансирования здравоохранения важно выделить ключевые контекстуальные факторы (доходы и бюджетная обеспеченность) и приоритеты распределения ресурсов, используя различия в проводимых в разных странах стратегических реформах.

В этой главе мы подробнее рассмотрим структуру расходов на здравоохранение в странах ЦЕ/ВЕКЦА в переходный период, исследуя влияние как финансового аспекта, так и приоритетов распределения ресурсов в государственном секторе. Цель состоит в том, чтобы продолжить подготовку почвы для остальной части книги, переходя от основы, заложенной в главе 2 и обеспечивая базовое понимание тенденций расходов на здравоохранение и их детерминантов в качестве основы для рассмотрения следующих глав. Данная глава по своей сути носит описательный характер, в ней представлено несколько простых перекрестных таблиц с расходами на здравоохранение и влияющими на них факторами. После описания в разделе B источников данных в разделе C мы представляем последние тенденции государственных и частных расходов на здравоохранение. Это сопровождается исследованием факторов, влияющих на тренды изменения расходов: финансовые условия в разделе D и приоритеты в разделе E. В разделе F все эти части объединяются для описания отношений между государственными и частными расходами граждан на здравоохранение, включая примеры некоторых стран, которые иллюстрируют взаимодействие между факторами, определяющими структуру расходов. В разделе G представлено краткое заключение.

В. Источники данных

Источником данных для этой главы являются национальные счета здравоохранения ВОЗ (WHO 2009a)30 за период 1997–2006 гг. (на тот момент, когда эта глава была уже написана, для каждой страны были доступны проверенные данные за 2006 г.). Эта база данных обновляется ежегодно посредством совместного процесса под руководством ВОЗ и существенного вклада других стран, международных агентств (таких как ОЭСР, Евростат и Всемирный банк) и различных экспертов. Источниками данных общих показателей, например ВВП и общие государственные расходы, являются МВФ, ОЭСР31 и статистические данные ООН

30Базу данных можно загрузить по адресу: http://www.who.int/nha/country/en/index.html.

31База данных ВОЗ использует данные по здравоохранению ОЭСР (OECD 2009) в качестве источника информации о странах — членах ОЭСР. Четыре страны из стран ЦЕ/ВЕКЦА в классификации относятся к странам — членам ОЭСР: Чешская Республика, Венгрия, Польша и Словакия.

по национальным счетам. Они дополняются (в некоторых случаях заменяются) национальными данными, докладами Всемирного банка

идругими исследованиями. Поскольку правительства организуют их услуги различными способами, сравнение на международном уровне пока затруднительно. Используя классификации и ограничения национальных счетов здравоохранения (WHO, World Bank and USAID 2003) и Системы счетов здравоохранения (OECD 2000) в качестве руководства, дополнительные национальные данные используются для создания международно сопоставимых рядов данных (WHO 2009b).

Хотя данные национальных счетов здравоохранения ВОЗ являются наилучшим доступным источником сопоставимых международных данных по расходам на здравоохранение для всех стран, эти данные имеют существенные недостатки. Наиболее важная проблема с точки зрения качества данных касается оценки личных платежей граждан, осуществляемых в момент получения медицинской помощи. Некоторые страны проводят систематические исследования домашних хозяйств с четкими последовательными подробными вопросами о характере использования и структурах расходов на здравоохранение (например, Кыргызстан, Таджикистан, Грузия и Республика Молдова). Другие страны (например, Казахстан, Узбекистан и Украина) не проводят аналогичные мероприятия, и, вероятней всего, их данные об объеме личных платежей пациентов занижены32. Таким образом, оценки в базе данных тех стран, которые не проводят регулярные и подробные исследования расходов на здравоохранение, вероятно, занижены (хотя эта величина неизвестна). Следовательно, относительная разница в показателе доли личных платежей пациентов в общих расходах на здравоохранение между странами, использующими более и менее подробные методы исследования, вероятно, в некоторой степени является преувеличением реальных данных. В данном контексте выделяется

итретья группа стран. В состав этой группы входят страны, в которых оценки объема личных платежей пациентов основаны на подробных исследованиях расходов на здравоохранение, но которые не выполняются систематически и для которых используются различные источники данных и подходы к исследованию, основанные на доступности данных (например, Российская Федерация и Венгрия). Таким образом, наш анализ отражает общие структуру и тенденции, на которые с наименьшей вероятностью могут влиять другие проблемы, и не акцентирует внимание на подробных сравнениях33.

32Lu C et al. (2009) проанализировали влияние разукрупнения данных и частоты опроса на уровне расходов на здравоохранение, которые сообщили респонденты. Они обнаружили, что в большинстве стран более детальные вопросы анкет приводят к более высоким отчетным общим расходам на здравоохранение, а также то, что чем чаще проводятся исследования, тем более высокие оценки получаются.

33В случае с Туркменистаном показатели ВВП, общих государственных расходов и расходов на здравоохранение (государственных и частных) считаются довольно недостоверными, поэтому они не используются в этой главе. Например, отчетные данные о расходах на здравоохранение, исчисляемые в процентах от общих бюджетных расходов государства, за период 1998–2006 гг. ежегодно оставались на одном и том же уровне — 14,9 %. Другие известные несоответствия данных будут указываться в главе по мере возникновения.

74РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

С.Структура расходов на здравоохранение

Врегионах существуют большие различия в общих расходах на здравоохранение и соотношении государственных и частных расходов на здравоохранение (рис. 3.1). В Таджикистане в 2006 г. подушевые расходы на здравоохранение составили 81 долл. США (международные доллары, по ППС), в то время как в Словении эти расходы были более чем в 25 раз выше (2063 долл. США). Примерно треть стран расходует меньше, чем 500 долл. США, другая треть — от 500 до 1000 долл. США, а остальные (менее трети) потратили больше 1000 долл. США. Аналогичным образом соотношение государственных и частных расходов на здравоохранение также значительно варьирует по региону, составляя около 78 % общих расходов на здравоохранение в Грузии

иТаджикистане и около 12 % в Чешской Республике. Такая большая разница в расходах связана с существенными различиями в охвате населения гарантированным набором медицинских услуг и, как результат, большими различиями в достижении целей системы здравоохранения. Расхождения в возможностях настолько существенны, что термин «страны с переходной экономикой» теряет свою актуальность, поскольку экономические условия стран существенно различаются и то, что является возможным для более богатых стран, является нереалистичным для более бедных стран.

Рис. 3.1. Общие подушевые расходы на здравоохранение, 2006 г., международные доллары

Ис точник : WHO 2009a.

Примечание: БЮР Македония — бывшая югославская Республика Македония.

76 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ных расходов на здравоохранение, поскольку ранее проведенные исследования (Gottret and Schieber 2006; Kutzin 2008) показали, что это также является важным детерминантом уровня личных платежей пациентов, отделенных от, но связанных с ВВП на душу населения.

Как показано на рис. 3.3, в переходный период государственные расходы на здравоохранение, исчисляемые в процентах от ВВП, значительно варьировали по странам региона. В 2006 г. Хорватия имела самые высокие расходы и выделяла 7 % ВВП на здравоохранение, в то время как Азербайджан и Таджикистан имели самые низкие расходы — 1,1 %34. Самыми высокими государственными расходами на здравоохранение характеризуются страны ОЭСР (приблизительно 6,5 % от ВВП; см. ОЭСР 2009), в то время как низкие расходы характерны для развивающихся стран с низким уровнем дохода (приблизительно 1,6 %, см. WHO 2009a).

Наиболее значительные расхождения в государственных расходах на здравоохранение наблюдались в начале переходного периода, и до конца 1990-х гг. существенных изменений не происходило. Как рассматривалось в главе 2, существенные расхождения в государственных расходах на здравоохранение во всем регионе происходили в период 1990–1994 гг. В 1994 г. расходы правительства бывшего Советского Союза были лишь немногим более 50 % по сравнению с уровнем 1990 г.; расходы правительства стран ЦЕ (за исключением стран Балтии) составляли около 80–90 %; а правительства в странах Балтии увеличили свои расходы примерно до 110 % от уровня 1990 г. (см. главу 2, рис. 2.1). Позднее расхождения в расходах на здравоохранение уменьшились, и большинство тех стран, расходы которых были относительно низкими в 1997 г., оставались такими же и в 2006 г., аналогичной была ситуация и со странами с высокими расходами. Однако, как показано на рис. 3.3, в данной структуре есть ряд исключений. По большей части это страны, чьи государственные расходы на здравоохранение, выраженные в процентах от ВВП, были значительно выше в 1997 г. и в последующие годы. Это, вероятно, в большей степени отражает изменения в знаменателе (т.е. уровень ВВП рос значительно быстрее, чем государственные расходы на здравоохранение), нежели чем изменения в самом уровне расходов на здравоохранение. В период 2001–2006 гг. произошло гораздо меньше изменений в относительном ранжировании, предполагая еще более стабильную структуру. Некоторые изменения указывают на реальные сдвиги (например, в Республике Молдова), в то время как другие могут отражать проблемы с текущими данными35.

34Напомним (на рис. 3.1), что Таджикистан имеет более низкие показатели, если они измеряются в сопоставимых долларах по ППС, учитывая гораздо более низкий уровень ВВП на душу населения, чем в Азербайджане.

35В бывшей югославской Республике Македонии, например, из государственных расходов на здравоохранение не исключаются расходы Национального фонда страхования на не связанные со здравоохранением цели, например оплата больничных листов, выплата пособий по беременности и родам и т.д. Это может привести к завышению уровня расходов по сравнению с Сербией.

7

6

5

4

3

2

1

0

1997 2001 2006

Рис. 3.3. Государственные расходы на здравоохранение как доля внутреннего валового продукта: 1997, 2001, 2006 гг.

Ис точник : WHO 2009a.

За весь период 1997–2006 гг. из всех рассматриваемых стран в 13 странах уровень государственных расходов на здравоохранение, исчисляемый в процентах от ВВП, в конце периода превышал уровень, сложившейся в начале периода, в 12 странах — уровень на конец периода был ниже начальной отметки и в двух странах он практически не изменился. С 2001 г. большинство (20) стран увеличило свои расходы на здравоохранение, в то время как лишь немногие (5) к 2006 г. имели более низкий уровень расходов, исчисляемых в процентах от ВВП. Структура расходов новых стран ЕС начала стабилизироваться с 2001 г., и только в шести странах из десяти наблюдался рост (как правило, незначительный), в трех — снижение, и в одной стране не произошло изменений. Интересно, что в большинстве (9 из 11) стран, которые раньше были частью СССР, с 2001 г. наблюдался рост, в остальных странах, не входящих в ЕС, пять увеличили свои расходы и одна (Хорватия характеризуется самыми высокими расходами) осталась без изменений. Эти изменения привели в 2006 г. по сравнению с 2001 г. к некоторому сближению уровней расходов, но различия в уровнях государственных расходов (исчисляемых как в долларах по ППС, так и в процентах от ВВП) остаются значительными между странами Центральной Азии и Кавказа (в основном менее 2,5 % от ВВП) и многими другими странами с переходной экономикой, которые сейчас расходуют от 4 до 7 % от ВВП.

78 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Что объясняют данные структуры расходов? С математической точки зрения государственные расходы на здравоохранение в процентах от ВВП — это просто произведение общего объема государственных расходов в процентах от ВВП и доли этих расходов, которые выделяются на здравоохранение. Таким образом, сумма, которую государство

выделяет на здравоохранение, отчасти зависит от общих финансовых ограничений, а отчасти от тех решений, которые государство принимает в отношении приоритетов. В следующих разделах мы рассмотрим факторы, которые определяют государственные расходы на здравоохранение с точки зрения как финансового контекста, так и приоритетов.

D.Финансовый контекст

Ключевым фактором, который объясняет различия в государственных расходах на здравоохранение, является различие

вфинансовой ситуации. Финансовая ситуация—это возможности государства осуществлять расходы в настоящем и будущем. Международный опыт (Schieber and Maeda 1997; Gottret and Schieber 2006) показывает, что более богатые страны обычно более эффективно мобилизуют налоговые поступления (по сравнению с размерами их экономики). По мере увеличения доходов национальная экономика, как правило, становится более формализованной и городской, и, как результат, сбор налогов упрощается. В свою очередь, это означает, что более богатые страны имеют обычно более высокий уровень государственных расходов в процентах от ВВП, чем более бедные страны. Эта связь между национальным доходом и бюджетной обеспеченностью также применима и к странам ЦЕ/ВЕКЦА, что отражено на рис. 3.4 (данные 2006 г.)36. Однако, как свидетельствуют данные, существуют значительные отклонения от общей структуры. Так, при очень близком уровне ВВП на

36Мы используем показатель общих государственных расходов, исчисляемых в процентах от ВВП, в качестве показателя, характеризующего финансовый контекст в силу актуальности и доступности данных по этому показателю. Разумеется, реальный финансовый контекст включает в себя и государственные доходы. Используя только расходы, мы полагаем, что государственные расходы должны соответствовать государственным доходам и что этот показатель четко отражает способность правительства нести расходы. В той степени, в которой это не соответствует практике (например, при наличии значительного дефицита бюджета), анализ структуры расходов за один год может ввести в заблуждение. Хотя бухгалтерская сбалансированность остается в силе (государственные расходы, исчисленные в процентах от ВВП, умноженные на расходы здравоохранения, исчисляемые в процентах от общих расходов государства, равны государственным расходам на здравоохранение, определяемым в процентах от ВВП), необходимо учитывать способность правительства конкретной страны поддерживать более высокий уровень расходов на здравоохранение на основе данных о финансовых расходах за один год. Хотя уровень государственных расходов — достаточно полезный и надежный показатель бюджетной обеспеченности и мы используем его здесь для международных сравнений, анализ конкретной страны требует дополнительных данных по этой стране, чтобы можно было сделать более обоснованные выводы о финансовом контексте.