5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

10 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

нансировании тесно связана с концепцией солидарности. Анализ уровня справедливости в финансировании, как анализ уровня финансовой защиты, должен проводиться с учетом всех источников финансирования здравоохранения. Это относится к учету всех расходов домохозяйств: прямых расходов в форме личных расходов граждан в момент получения медицинской помощи (добровольных или обязательных) предварительных платежей на медицинское страхование и косвенных расходов в форме общих налогов, не предназначенных для конкретных целей. Проведение полного анализа требует определения различных источников финансирования системы здравоохранения, проведения анализа их дистрибутивного влияния (т.е. кто платит) и агрегирования данных по относительному уровню взносов в общий объем финансирования здравоохранения. Доказательства, полученные в основном из опыта стран с высоким уровнем доходов (Wagstaff et al. 1999), свидетельствуют о том, что система обязательных предварительных платежей (общее налогообложение и взнос на обязательное медицинское страхование (ОМС) в виде отчислений на заработную плату) обычно носит более справедливый характер; источники добровольных предварительных платежей (добровольное медицинское страхование (ДМС)) характеризуются более низким уровнем справедливости, а личные расходы граждан в момент получения медицинской помощи являются наиболее регрессивными.

Для оценки системы финансирования здравоохранения конкретной страны недостаточно лишь рассмотрения вопросов финансовой защиты и финансовой справедливости. Причина этого кроется в том, что эти цели системы финансирования не отражают воздействия системы на показатели уровня потребления медицинских услуг. Действительно, поскольку личные расходы граждан по определению возникают в момент получения услуги и поскольку такая форма платежей имеет пагубные последствия для целей обеспечения финансовой защиты и справедливости в финансировании, то показатели, отражающие уровень достижения этих стратегических целей, будут улучшаться в силу снижения потребления медицинских услуг бедными слоями населения9. Таким образом, для получения разумной интерпретации политических решений необходимо одновременно рассматривать цели совершенствования системы финансирования и ее влияние на потребление медицинской помощи (Pradhan and Prescott 2002).

Цель обеспечения справедливости в потреблении медицинской помощи можно сформулировать следующим образом: услуги здравоохранения и ресурсы должны распределяться по потребностям, на распределение не должны влиять другие факторы, например возможность

9Если менее обеспеченные люди будут в большей степени лишены возможности пользоваться медицинскими услугами в силу их высокой стоимости, то на потребление и личные расходы граждан в момент получения медицинской помощи более состоятельных групп населения будет приходиться большая доля. В результате данные обследования домохозяйств о расходах на здравоохранение будут в большей степени указывать на улучшение справедливости в финансировании отрасли, нежели чем говорить о том, что бедные и богатые слои населения потребляли медицинские услуги в равной степени и платили за них одинаково.

граждан оплачивать услуги. В то время как цели финансирования преимущественно затрагивают вопросы привлечения денежных средств в систему здравоохранения, цель обеспечения справедливости в потреблении (с точки зрения вклада политики финансирования отрасли) в большей степени связана с тем, как денежные средства расходуются системой здравоохранения. Таким образом, решение задачи обеспечения справедливости в потреблении услуг здравоохранения возможно посредством установления справедливости в распределении ресурсов и расходов на здравоохранение.

Данная задача сама по себе нетрудна для понимания, однако проведение последовательной оценки связано с определенными трудностями, так как не существует стандартной и недорогой методики, способной обеспечить объективную оценку потребности. Тем не менее это не должно быть непреодолимым препятствием для практического и стратегического подходов. Равный доступ при одинаковых потребностях определяется нами в зависимости от потребностей в медицинской помощи в рамках устанавливаемого государством набора медицинских услуг, полагая, что это является практической задачей политиков. Несмотря на правдивость утверждения о том, что те, у кого есть возможность платить, могут получить медицинские услуги быстрее или получить услуги, которые не входят в состав устанавливаемого государством набора, мы заинтересованы в том, чтобы это не влияло на возможность остальной части населения получать необходимую медицинскую помощь в рамках установленного набора.

Говоря о системе проведения оценки, можно сказать, что многие исследования основываются на получении ответов на вопросы, задаваемые в ходе обследования, в результате чего происходит попытка установить связь между показателями потребления услуг и самооценкой их состояния здоровья и потребностей. Такие показатели несовершенны, однако могут использоваться на практике при условии принятия разумных допущений о том, каким образом следует интерпретировать данные о потреблении и потребности. Например, на рис. 1.4 представлены результаты анализа данных обследования, проведенного в Ирландии, характеризующих потребление различных видов медицинских услуг в зависимости от уровня доходов респондентов. На долю наименее обеспеченных 40 % населения (двух самых низких доходных квинтилей) приходится более половины всех дней пребывания в стационаре и обращений к врачам общей практики. Для сравнения, при обращении к стоматологам наблюдается противоположная картина — более 28 % обращений приходится на долю самых обеспеченных 20 % населения (Layte and Nolan 2004). Распределение потребления услуг врачей общей практики и стационарной помощи “в пользу бедных” может объясняться различиями в фактических потребностях, а также эффективной защитой, обеспечиваемой системой финансирования здравоохранения Ирландии по отношению к стоимости этих медицинских услуг. Однако распределение потребления стоматологической помощи “в пользу богатых” вряд ли отражает реальные потребности населения и может

Стационарные койко-дни Посещения врача Посещения стоматолога

Рис. 1.4. Процент использования медицинских услуг по доходным квинтилям, Ирландия, 2000 г.

Ис точник : Layte and Nolan 2004.

быть связано в большей степени с осуществлением платежей за услуги стоматологов в момент их получения, что, скорее всего, удерживает людей с более низкими уровнями доходов от получения этого вида медицинской помощи.

Цель повышения уровня прозрачности и подотчетности системы для населения также связана с трудностями в интерпретации и проведении оценки. Определение концепции и оценка результатов реформ затруднены, поэтому необходимо установить такие ограничения, которые позволят сделать применяемую концепцию полезной с точки зрения управления. Понятия прозрачности и подотчетности можно определить по-разному, но в целях нашего исследования мы сосредоточим наше внимание на двух наиболее важных аспектах:

прозрачность с точки зрения понимания людьми того, на что они имеют право и какие обязательства должны при этом нести (и понимание со стороны медицинских работников), а также степень реализации данного принципа на практике;

прозрачность и подотчетность финансирующих организаций в здравоохранении (например, требования к составлению отчетов, аудиту и т.д.).

В соответствии с очень простой, но целесообразной концепцией, прозрачность (или ее отсутствие) в определении, а также понимании и реализации прав и обязанностей находит свое отражение в применении неформальных платежей за получение медицинской помощи в форме прямых платежей пациентов (или лиц, действующих от их имени, например членов семьи) медицинским работникам в денежном или натуральном выражении в дополнение к другим платежам, официально установленным в утвержденном наборе медицинских услуг, за услуги

и соответствующие ресурсы, на которые пациенты имеют право (Gaál and McKee 2004). Уровень таких платежей является прямым отражением отсутствия прозрачности, поскольку обязанность осуществлять эти платежи не предусмотрена, но выполняется на практике. Также можно учитывать другие методы оценки, например качественные или количественные данные, отражающие мнение людей о том, за что при оказании медицинской помощи люди должны платить, какие медицинские услуги и на каких условиях являются бесплатными, знают ли представители льготных групп населения о том, что они относятся к этим группам и т.д. Реформы, направленные на сокращение неформальных платежей, рассматриваются в главе 12.

Дать точное определение прозрачности и подотчетности финансирующих организаций в здравоохранении, пожалуй, еще труднее, а потому сложнее их измерить и оценить. По определению Brinkerhoff (2004), суть концепции подотчетности заключается в ответственности, т.е. обязанности отвечать на вопросы о принятых решениях и (или) действиях. Кроме этого, «другим определяющим элементом подотчетности является наличие и применение санкций за незаконные или ненадлежащие действия и поведение, изобличающие безответственность». В практических целях следует выделить три вида подотчетности: финансовую, производственную и политическую (демократическую). Данные виды подотчетности связаны с теми проблемами, которые рассматриваются в этой книге. Первый вид подотчетности касается контроля движения средств и ведения отчетности о финансовых ресурсах (например, аудит). Второй вид подотчетности подразумевает способность демонстрировать и представлять отчеты о выполнении заранее согласованных целей и показателей. Последний вид подотчетности связан с повышением легитимности власти в глазах граждан. Мы будем рассматривать эти задачи в разных главах книги. Однако теме «финансирующих организаций в здравоохранении», таких как фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) или другие государственные учреждения, которые управляют финансовыми ресурсами системы здравоохранения, мы посвятили отдельную главу (глава 13).

Механизмы финансирования должны способствовать повышению качества и эффективности организации и предоставления медицинских услуг путем создания соответствующих стимулов. Мы фокусируемся на возможностях системы финансирования создавать стимулы для повышения качества и эффективности, отмечая при этом, что улучшение деятельности системы здравоохранения по этим направлениям является не только результатом финансовых стимулов, но возможно лишь в их сочетании с мероприятиями в сфере оказания услуг, аккумулирования ресурсов и управления.

Хотя качество имеет множество измерений, в этой книге основное внимание мы уделили качеству оказания медицинской помощи, которое определяется достижениями в улучшении здоровья пациентов (или результатами работы) в результате медицинского вмешательства. Кроме того, также учитывается влияние реформ на «межличностную оцен-

14 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ку качества», связанную с такими немедицинскими аспектами здравоохранения, как уровень комфорта, поведение работников и т.д. Данный аспект отражает (межличностное) качество как промежуточный показатель повышения отзывчивости (см. рис. 1.2).

В Докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2000 эффективность связывается с общей деятельностью системы здравоохранения и предполагает максимизацию достижения целей и задач (панель «Цели системы здравоохранения» на рис. 1.2), по сравнению с тем, что потенциально может быть достигнуто с учетом внешних по отношению к сектору здравоохранения факторов, таких как уровни доходов и образования. Однако в данной публикации мы фокусируемся на эффективности как промежуточной цели. Это больше связано с концепцией технической эффективности, в соответствии с которой требуется минимизация производственных затрат для выпуска конечного продукта, каким бы ни был этот продукт. Техническая эффективность может рассматриваться как на уровне производителей медицинских услуг, так и на уровне финансирующих организаций (объясняется далее) и системы здравоохранения в целом. Общей целью реформ, например, в странах с переходной экономикой было сокращение инфраструктуры предоставления услуг. По сути, это связано с сокращением постоянных затрат на предоставление услуг и с перераспределением имеющихся ресурсов в сторону увеличения переменных затрат, таких как расходы на медикаменты и предметы медицинского назначения. С этой точки зрения, повышение технической эффективности в системе оказания медицинских услуг является промежуточной задачей для достижения всех целей системы здравоохранения. В этом смысле более эффективное использование имеющихся ресурсов позволяет системе здравоохранения улучшать состояние здоровья населения, повышать справедливость в вопросах состояния здоровья различных групп населения, улучшать финансовую защиту, повышать степень отзывчивости и т.д. в пределах доступных ресурсов.

Повышение эффективности управления предусматривает минимизацию дублирования функциональных обязанностей, связанных с управлением системой финансирования здравоохранения. Это не подразумевает широкого вопроса снижения административных расходов, более того, в реальности многие административные расходы необходимы и способствуют улучшению работы системы здравоохранения. Следовательно, необходимо также уделять внимание попыткам максимально повысить эффективность затрат административных функций (в части их влияния на уровень достижения стратегических целей). Эффективность затрат конкретных административных функций, таких как процессы, используемые агентствами по закупкам для проверки целесообразности госпитализации, зависит от того, насколько хорошо эти функции выполняются и дублируется ли ответственность за их реализацию несколькими агентствами. В некоторых случаях система финансирования здравоохранения сама создает то, что можно назвать «чистыми издержками», которые, с общественной точки зрения,

являются затратами, никак не способствующими улучшению функционирования системы здравоохранения. Примерами таких затрат служат расходы, осуществляемые конкурирующими страховщиками для выявления и привлечения относительно здоровых лиц. Такие расходы обеспечивают получение ими дополнительных доходов, однако не способствуют реализации стратегических целей, определяемых в данной публикации. Административные расходы (и любые связанные с этим выгоды) необходимо рассматривать на уровне системы в целом, а не в рамках отдельно взятой индивидуальной схемы страхования. Полная оценка эффективности должна включать в себя рассмотрение административных расходов каждого отдельного страховщика, а также все дополнительные административные расходы, возникающие на распорядительном уровне и уровне поставщиков медицинских услуг (Kutzin 2001).

В силу того, что вопросы качества и эффективности, равно как и реформы, направленные на улучшение этих сфер, зависят от конкретной страны и ситуации, приводимые в данной книге доказательства не базируются на единообразных стандартных показателях достижений этих целей10. Вместо этого используемые в данной книге показатели отражают результаты реформ по отдельным аспектам качества и эффективности, на которые были нацелены эти реформы.

ii. Второй основной элемент: концептуальная основа

для проведения описательного анализа системы финансирования здравоохранения и ее реформ

Зачастую системы финансирования здравоохранения подразделяются на различные категории в соответствии с моделями или по названиям (например, Беверидж, Бисмарк, Семашко). Такие обозначения могут быть полезны для отражения важного политического значения или культурной среды, в которой данная система здравоохранения рассматривается в качестве «образа жизни» (Saltman and Dubois 2004). Например, во многих странах с переходной экономикой определение характера проводимой реформы как переход к «системе страхования» использовалось для того, чтобы заявить об отказе от принципа иерархического управления системой здравоохранения и экономикой, использовавшегося ранее. Однако при более узком рассмотрении данного вопроса через призму политики финансирования здравоохранения такие широкие классификации мало способствуют пониманию существующих систем, оценке эффективности возможных реформ или экспериментированию с новыми идеями в области реформирования здравоохранения. Модели определяются главным образом по источнику финансирования (общие бюджетные доходы или поступления за счет налогов на заработную плату), однако все больше растет призна-

10В отличие от более стандартизированных показателей, применяемых в оценке мер, направленных на повышение финансовой защиты и справедливости в финансировании и потреблении медицинских услуг.

16 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ние того, что страны могут проводить (и уже проводят) значительные реформы своих систем финансирования без изменения источников финансирования. С концептуальной точки зрения источник финансирования не должен определять характер организации сектора, механизмы распределения ресурсов или точность, с которой определяются права на получение гарантированного набора медицинских услуг. Отсюда следует, что использование таких категорий, как «системы, финансируемые за счет налогов» или «системы социального медицинского страхования», является концептуально неадекватным. Такое представление о системах финансирования здравоохранения может фактически ограничивать рассмотрение вариантов возможных политических решений или концентрировать внимание на успехах или неудачах конкретных схем, а не на их влиянии на систему здравоохранения и население в целом (Kutzin 2001).

Используемая нами концептуальная основа для описания различных систем финансирования здравоохранения и реформ, проводимых в регионе, объединяет различные подфункции и стратегии, изображенные на рис. 1.5. К ним относятся сбор доходов, объединение средств, закупки и политика рационирования гарантированного набора медицинских услуг. Такая концептуальная основа дает четкое представление о том, каким образом подфункции связаны между собой, как они связаны с населением и с другими функциями системы здравоохранения — оказание медицинской помощи и «управление финансированием». Последнее реализуется на практике посредством схем управления для учреждений, выполняющих подфункции финансирования, а также за счет обеспечения регулирования и предоставления информации, что позволяет системе давать лучшие результаты. В некотором смысле каждая подфункция может быть представлена в виде «рынка», на котором присутствуют управление, регулирование и информация, необходимая для ориентации этих рынков на достижение конечных социально значимых результатов (стратегических целей). Подход, рассматриваемый в рамках данной концептуальной основы, дает полное представление о системе финансирования здравоохранения, уделяя основное внимание взаимодействию между различными частями системы, а не более мелким вопросам конкретных инструментов проведения реформ. Базовые положения подхода, описанные в этой главе, являются основой для структуры второй части книги. Данная концептуальная основа является развитием более ранней работы по анализу финансирования здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода, где использование моделей Западной Европы оказалось малоэффективным в плане понимания фрагментированных систем финансирования здравоохранения и вариантов реформ (Frenk 1995; Londoño and Frenk 1997; Kutzin 2000, 2001; WHO 2000; Baeza et al. 2001).

Подфункции, принципы и взаимосвязи, изображенные на рис. 1.5, даже если они не выражены в явной форме, являются общими для всех систем, включая модели Бевериджа, Бисмарка, Семашко и любые про-

18 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

является население11. Таким образом, категории, обычно используемые для классификации источников финансирования, фактически касаются преимущественно механизмов осуществления взносов. К таким механизмам относятся: общие (т.е. нецелевые) налоговые поступления, поступления за счет налогов на заработную плату, которые обычно предназначены для ОМС (часто именуемые как «взносы на социальное медицинское страхование»), добровольные предварительные платежи (как правило, при ДМС) и личные платежи граждан в момент получения медицинской помощи. В рамках этих широких категорий существуют значительные вариации, которые могут иметь немалое значение для достижения стратегических целей. Например, распределительный эффект от различных источников налоговых поступлений, таких как подоходный налог, налог на прибыль корпораций и налог на добавленную стоимость, не одинаков. Аналогично, существуют различные механизмы осуществления предварительных добровольных платежей, например оценка премии, исчисляемая на основе предыдущего опыта, и оценка премии на основе уровня премий, распространенных в данной общине, которые также по-разному влияют на уровень справедливости. Реформы финансирования здравоохранения могут повлечь за собой изменения в механизмах осуществления взносов и (или) создание новых учреждений по сбору платежей, что, в свою очередь, может привести к распределительным последствиям для лиц, первоначально осуществляющих взносы. Именно поэтому целесообразно подробно рассмотреть подфункцию сбора доходов (глава 4).

Во многих странах с низким и средним уровнем дохода существуют контекстуальные ограничения при выборе возможных альтернативных источников финансирования здравоохранения. Важным примером таких ограничений является пример стран с высокой долей людей, не работающих в формальном секторе экономики. В такой ситуации налогообложение прибыли или доходов затруднено, следовательно, налоговые поступления этих стран формируются в основном за счет налогов на потребление (например, налога на добавленную стоимость) (Gottret and Schieber 2006). Хотя сбор доходов является подфункцией системы финансирования здравоохранения, контекстуальные ограничения сдерживают проведение реформ во многих странах, делая источники дохода и агентства по сбору платежей скорее составляющими элементами более широкого контекста, нежели чем объектами, которые могут быть в значительной степени преобразованы благодаря реформам системы финансирования здравоохранения.

Объединение средств. В наиболее общем смысле объединение средств означает накопление заранее оплаченных от имени населения доходов. Расположение подфункции объединения средств между сбором и закупкой, как показано на рис. 1.5, говорит о важности понимания связей (в частности, механизмов распределения), возникающих

11Это может быть не всегда верно в том смысле, что правительства (на местном, региональном и центральном уровнях) могут иметь полное право на доходные источники (например, государственные предприятия) или владеть акциями компаний и получать от них доход.

между этими подфункциями. В связи с этим возникает необходимость анализа горизонтальной рыночной структуры системы объединения средств (например, одиночная или множественная, выбор пулов, территориальное выделение или совмещение и т.д.) в конкретной стране, а также определения, являются ли агентства по аккумулированию средств вертикально интегрированными с агентствами по сбору средств и по закупке или отделены от них.

Объединение средств возникает, когда средства выделяются из агентств по сбору платежей (в соответствии с возможными механизмами распределения) одной или нескольким организациям по объединению средств. Иногда это распределение происходит в рамках одной организации (например, в рамках частного страхового фонда, который собирает премии и объединяет их от лица плательщиков премий), в то время как в иных случаях функциональные обязанности могут быть разделены между различными учреждениями (например, сбор налогов на заработную плату, осуществляемый налоговыми органами или многоцелевыми «социальными фондами», с последующим выделением части доходов, предназначенных для здравоохранения, из этих агентств в ФОМС). Объединение средств для оказания медицинской помощи осуществляется широким кругом различных государственных и частных учреждений, включая национальные министерства здравоохранения (МЗ), децентрализованные подразделения МЗ, местные органы власти, фонды социального медицинского страхования, частные коммерческие и некоммерческие страховые фонды, общественные неправительственные организации (НПО) и др. Эти организации, в свою очередь, выделяют объединенные средства покупателям медицинской помощи. В большинстве случаев объединение и закупка осуществляются одним и тем же учреждением. Таким образом, такое распределение неявное и осуществляется в пределах одной организации. Однако распределение ресурсов также может осуществляться между организациями по объединению средств, например распределение доходов с учетом рисков конкурирующим страховым фондам либо неконкурирующим территориальным органам управления здравоохранением.

Изменение форм аккумулирования средств может оказывать влияние не только на уровень защиты населения от финансовых рисков, связанных с потреблением медицинской помощи, но и на обеспечение справедливости в распределении ресурсов здравоохранения, на возможности систем создавать стимулы для повышения эффективности организации процесса предоставления услуг, а также эффективности управления системой здравоохранения в целом. Следовательно, целесообразно не только рассматривать объединения рисков в целях обеспечения финансовой защиты, но и то, как финансовые пулы могут быть реорганизованы для успешного решения других стратегических целей. Кроме того, вопросы объединения средств должны рассматриваться не только для медицинских услуг, оказываемых на индивидуальном уровне, но и для всей системы здравоохранения, включая финансирование услуг здравоохранения, оказываемых на популяционном уровне,