5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_
.pdf
Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской помощи
Регион/
Реформы институциональной структуры Реформы системы оплаты производителей медицинских услуг
страна
В 1994 г. был образован ФСС с децентрализованной структурой, включавшей в себя 35 «фондов местПервичная помощь оплачивается исходя из подушевых нормативов, с до-
Латвия (Szende
ных счетов», каждый из которых мог закупать услуполнительной оплатой более квалифицированных семейных врачей. Услу-
and Mogyorosy
ги. В 1997 г. эти фонды были консолидированы в 8 ги больниц оплачиваются по законченному случаю в сочетании с оплатой
2004; Tragakes et больничных касс. В 1998 г. ФСС сменил название на по койко-дню. Бюджеты больниц ограничены на региональном уровне, и, ГАОМС, находившееся в подчинении МЗ. В 2004 г. применяя балльную систему, определяются случаи превышения предусмо-
al. 2008)
система вновь претерпела изменения, когда 8 больтренных объемов оказания услуг и решается вопрос о размерах финансиничных касс были преобразованы в 5 территориальрования превышающих установленные объемов оказанной помощи ных филиалов ГАОМС
Литва (Szende and Mogyorosy 2004; собственные материалы авторов)
Польша (Szende and Mogyorosy 2004; Kuszewski and Gericke 2005)
Румыния
(Vladescu, Radulescu and Oslavsky 2000; Bara, van den Heuvel and Maarse 2002; Radu and Haraga 2008)
В 1992 г. в качестве пилотного проекта финансирова- |
Первичная помощь оплачивается на базе комбинации подушевой оплаты |
ния больших больниц создается ГФП, подчиненный |
и фактического объема оказанных профилактических и прочих приори- |
МЗ и выступающий в роли единого покупателя. |
тетных услуг. Используются некоторые элементы бонусных вознагражде- |
В 1996 г. система страхования расширяется, и в нее |
ний за производительность и проведение профилактических мероприя- |
включаются все медицинские учреждения. ГФП пе- |
тий (2008). Стационарные услуги оплачиваются по законченному случаю |
реводится в подчинение правительства, и создаются |
лечения (национальная база случаев) с ограничением по объему оказан- |
10 территориальных фондов пациентов. В 2003 г. ГФП |
ных услуг. В 2008 г. было принято решение о переходе в течение 2–3 лет на |
вновь оказывается в подчинении МЗ, а количество |
систему КСГ. Стационары длительного лечения (лечение туберкулеза, пси- |
ТФП сокращается до пяти, причем каждый из них ох- |
хиатрических заболеваний или уход за престарелыми) оплачиваются по |
ватывает по два региона |
койко-дню |
В 1999 г. существовало 16 региональных больничных |
Первичная помощь оплачивается по подушевому нормативу, учитывающе- |
касс, которые закупали услуги для застрахованно- |
му возраст прикрепленного населения. Если раньше система оплаты стаци- |
го населения, а также отдельное агентство по закупке |
онарных услуг была фрагментирована, то НФЗ ввел единую систему опла- |
услуг для государственных служащих. В 2003 г. кас- |
ты за законченный случай лечения, базирующуюся не на заболевании, а на |
сы были объединены в рамках единого покупателя — |
профиле отделения, средней продолжительности госпитализации и уров- |
НФЗ, который подчинялся напрямую правительству |
не больницы |
В 1998 г. для закупок медицинских услуг образованы
Первичная помощь оплачивается исходя из комбинации подушевой опла-
ты (70 %) и фактического объема оказанных услуг по профилактике и про-
42 РФМС. В 2004 г. функции закупок были переведе- ны с регионального на национальный уровень. НФМС паганде здорового образа жизни (30 %). Изначально РФМС оплачивали
управляется Советом управляющих, в который входят стационарные услуги на базе исторически сложившихся бюджетов, затем на базе глобальных бюджетов и, наконец, внедрили систему оплаты по
представители правительства (Министерств здраво-
охранения, труда и социальной защиты, финансов),
койко-дню. В 2002 г. РФМС запустили пилотный проект по внедрению си-
профсоюзов и ассоциаций работодателей
стемы оплаты за законченный случай лечения, а в 2004 г. она была внедрена в национальном масштабе
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ РЕФОРМЫ 170
Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской помощи
Регион/
Реформы институциональной структуры Реформы системы оплаты производителей медицинских услуг
страна
Словения (Albreht et al. 2002)
Словакия
(Hlavacka, Wágner and Riesberg 2004; собственные материалы авторов)
В1992 г. в качестве единого покупателя услуг был создан ИМСС. Он является публичной некоммерческой организацией, подотчетной государству и управляемой советом, в состав которого входят представители работодателей и застрахованных лиц. Страховые компании предлагают услуги по дополнительному страхованию для покрытия со-платежей, уплачиваемых за услуги в рамках социального страхования, так что эти дополнительные покупатели не конкурируют с ИМСС по закупке услуг, входящих в базовый набор гарантированных услуг
В1992 г. в качестве единого покупателя медицинских услуг создается ФМС. В 1995 г. разрешается создание конкурирующих некоммерческих страховых организаций. К 1996 г. число страховых компаний возросло до 13, сократившись до пяти в 2004 г. Начиная с 2005 г. все страховые компании, занимающиеся медицинским страхованием, имеют форму страхового общества и действуют в коммерческих целях в рамках коммерческого права под контролем со стороны Управления по надзору за здравоохранением. В 2008 г. две из семи компаний находились в государственной собственности
Первичная помощь оплачивается исходя из комбинации подушевой оплаты и объема фактически оказанных услуг. Поставщики первичной помощи получают оплату в полном объеме только в том случае, если они полностью реализовали свою профилактическую программу и не превысили установленные лимиты. Стационарные услуги изначально оплачивались из бюджета ИМСС на основе согласованного числа койко-дней в разрезе профилей отделений больниц. С 2000 г. бюджет стал составляться на основе планируемого числа законченных случаев
Оплата производителей изначально осуществлялась на основе оплаты за услугу, однако в связи с ростом затрат были предложены новые методы оплаты. С 1998 г. первичная помощь оплачивается исходя из подушевой оплаты и оплаты за фактически оказанный объем профилактических услуг. В 1994 г. стационарная помощь оплачивалась по койко-дню. В 1999 г. была внедрена бюджетная система, на смену которой в 2001 г. пришла система оплаты за законченный случай лечения
Страны ЦЕ, не входящие в ЕС
|
В 1995 г. создается ИМС, который играет роль еди- |
Албания (Nuri |
ного покупателя амбулаторных услуг, включающих |
and Tragakes |
услуги первичного звена и услуги специализирован- |
2002; Schneider |
ных амбулаторных служб. ИМС является националь- |
2007) |
ным фондом, действующим на основании соответст- |
|
вующего закона и подотчетным Парламенту |
Босния и Герце- |
В ФБГ в качестве покупателей услуг выступают 10 ре- |
говина (World |
гиональных (кантональных) ФМС и федеральный |
Bank 2006; собстФМС (третичная помощь). В РС существует единый венные материаФМС, подчиненный МЗ. В округе Брчко действует отлы авторов) дельный окружной ФМС
Первичная помощь оплачивается исходя из базовых ставок заработной платы, к которой осуществляются доплаты, рассчитываемые с учетом расположения и численности прикрепленного населения
Изменений не зафиксировано
услуг медицинских Закупка
171
Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской помощи
Регион/
страна
Хорватия (Voncina et al. 2006)
БЮР Македония (Gjorgjev et al. 2006)
Реформы институциональной структуры |
Реформы системы оплаты производителей медицинских услуг |
В1993 г. был создан ХИМС, выполняющий функции единого покупателя медицинских услуг. ХИМС
управляется наблюдательным советом, в состав которого входят представители застрахованных лиц, МЗ, Министерства финансов, медицинских учреждений и частных поставщиков услуг
В1991 г. был создан ФМС, который исполняет функции единого покупателя услуг. Изначально фонд подчинялся МЗ, во главе его стоял директор, назначавшийся правительством. В 2000 г. ФМС стал независимой организацией под руководством Управляющего совета, куда входили представители МЗ, Министерства финансов и застрахованных лиц
Первичная помощь оплачивается по подушевому нормативу в сочетании с бонусной системой за проведение профилактических мероприятий. Стационарные услуги оплачиваются на базе комбинации балльной системы оплаты услуг и оплаты за законченный случай лечения с учетом установленных ограничений глобального бюджета. Капитальные вложения и расходы на информационные технологии финансируются за счет децентрализованных государственных фондов Изначально ФМС оплачивал услуги поставщиков по принципу оплаты за
услуги. Однако из-за растущих затрат перешел на систему фиксированных бюджетов. В 2001 г. для оплаты услуг частных производителей, работающих в первичном звене, была введена подушевая система оплаты, учитывавшая демографические характеристики прикрепленного населения. 70 % подушевой оплаты производится ежемесячно, а оставшиеся 30 % — ежеквартально в зависимости от результатов деятельности. Существует также надбавка за оказание услуг в сельской местности. В 2005 г. был начат пилотный проект по переходу на систему оплаты по законченному случаю, однако переход на эту систему в национальном масштабе пока откладывается
Черногория (World Bank 2005; World Bank 2009a; собственные материалы авторов)
Сербия (World Bank 2005; World Bank 2009b; собственные материалы авторов)
С1992 г. процесс закупки был централизован на национальном уровне — на уровне ФМС. Ранее закупка осуществлялась на уровне общин, которые существовали в Югославии (см. главу 2). Таким образом, в республике был создан единый покупатель медицинских услуг
С1992 г. процесс закупки был централизован на национальном уровне — на уровне ФМС. Ранее закупка осуществлялась на уровне общин, которые существовали в Югославии (см. главу 2). Таким образом, в республике был создан единый покупатель медицинских услуг.
На момент написания раздела реформы системы оплаты медицинских учреждений находились в стадии разработки. Прорабатывается вариант смешанной системы для оплаты первичной помощи, включающей в себя подушевую оплату и оплату за услуги, для стационарной помощи — оплата за законченный случай
На момент написания раздела реформы системы оплаты медицинских учреждений находились в стадии разработки. Прорабатывается вариант оплаты первичной помощи по подушевому принципу, оплаты стационарной помощи — по законченному случаю
Российская Федерация и самые западные республики бывшего СССР
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ РЕФОРМЫ 172
Беларусь (World |
Изменений не зафиксировано |
Изменений не зафиксировано |
Bank 2002) |
|
|
Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской помощи
Регион/
Реформы институциональной структуры Реформы системы оплаты производителей медицинских услуг
страна
Республика Мол- В 2004 г. вводится ОМС, реализацией которого за-
дова (Shishkin, |
нимается НКМС. Эта же организация выступает и в |
Kacevicius and |
качестве единого национального пула/покупателя |
Ciocanu 2008) |
услуг |
|
В 1993 г. на федеральном и территориальном уров- |
|
нях образуются ФОМС. В зависимости от региона |
|
используются три модели осуществления закупок: |
Российская |
(1) ТФОМС выступает в роли единого покупателя; (2) |
Федерация |
ТФОМС заключает контракты с частными конкуриру- |
(Tragakes and |
ющими страховщиками, которые закупают услуги; (3) |
Lessof 2003; |
смешанная система, когда ТФОМС и частные стра- |
Marquez 2008) |
ховщики вместе занимаются закупкой услуг. Страхо- |
|
вые компании, однако, не занимаются стратегиче- |
|
скими закупками, а служат в основном для оплаты |
|
счетов |
Украина (Lekhan,
Rudiy and Shishkin Изменений не зафиксировано 2007)
В2004 г. сущетвовали обединенные стационары, в состав которых входили амбулаторные подразделения. В контрактах между НКМС и больницами оговаривается оплата первичной помощи по подушевым нормативам. Однако окончательные решения по распределению средств остаются за больницами. Стационарные услуги оплачиваются по законченному случаю
Вразных регионах ТФОМС используют разные методы оплаты. Для оплаты стационарной помощи используется оплата по законченному случаю, по койко-дням, бюджетное постатейное финансирование. В некоторых регионах проводились пилотные проекты по внедрению принципов подушевого финансирования услуг первичного звена
Изменений не зафиксировано.
Кавказ и Центральная Азия
|
В 1998 г. образовано ГАЗ, играющее роль единого по- |
Первичная помощь оплачивается по подушевым нормативам, причем вра- |
|
Армения |
купателя услуг. Изначально оно существовало в виде |
чи, имеющие квалификацию семейного врача, получают более высокую |
|
полунезависимой организации под управлением |
ставку. Специализированная амбулаторная помощь оплачивается на ос- |
||
(Hakobyan et al. |
|||
премьер-министра, но в 2002 г. было переведено в |
нове оплаты за услугу, также начат пилотный проект по оплате на базе за- |
||
2006) |
|||
ведение МЗ. Функции ГАЗ по разработке эффектив- |
конченных случаев лечения. Стационарные услуги оплачиваются по гло- |
||
|
|||
|
ной системы закупок и заключения контрактов огра- |
бальному бюджету с использованием системы КСГ и числа пролеченных |
|
|
ничены |
случаев по каждой группе |
|
Азербайджан |
|
|
|
(собственные |
Изменений не зафиксировано |
Изменений не зафиксировано |
|
материалы авто- |
|||
ров) |
|
|
услуг медицинских Закупка
173
Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской помощи
Регион/
Реформы институциональной структуры Реформы системы оплаты производителей медицинских услуг
страна
Грузия (собственные материалы авторов)
Казахстан (Kulzhanov and Rechel 2007; собственные материалы авторов)
Вплоть до середины 2007 г. единым покупателем услуг был ГОФСС, который затем был преобразован в АЗиСП. Агентство управляет бюджетными средствами, предназначенными для финансирования первичной помощи и служб общественного здравоохранения, а также осуществляет закупку дополнительного набора услуг или обеспечивает домохозяйства, имеющие право на получение пособий по бедности, страховыми ваучерами на частное страхование. После проведения пилотного проекта по внедрению нового подхода в двух регионах в 2008 г. он должен был быть реализован в национальном масштабе. В некоторых регионах АЗиСП является единственным покупателем услуг, в других регионах действуют частные страховые компании
В 1995 г. был создан ФОМС, который подчиняется правительству и является покупателем услуг наряду с МЗ. ФОМС закупал услуги для застрахованных лиц, а МЗ закупало медицинскую помощь, оказываемую при определенных заболеваниях, и медицинскую помощь, оказываемую незастрахованным группам населения. Ответственность между этими двумя организациями была разделена нечетко. В 1999 г. ФОМС был упразднен. С 2001 по 2004 г. функции объединения средств и закупки услуг были децентрализованы до районного уровня. В 2005 г. была внедрена действующая и сегодня система единых региональных плательщиков, роль которых исполняют региональные (областные) департаменты здравоохранения
Первичная помощь оплачивается АЗиСП по подушевому нормативу. Услуги, выходящие за рамки гарантированного правительством набора, оплачиваются за счет средств частного страхования по фактически оказанным объемам услуг. Специализированные амбулаторные услуги не входят в состав субсидируемых правительством услуг и оплачиваются за фактически оказанный объем пациентами или частными страховыми компаниями. С 1996 г. услуги стационаров оплачиваются по законченному случаю (за счет средств АЗиСП или частных страховых компаний)
Изменения в систему оплаты услуг были проведены законодательно в самом начале процесса реформ. Первичная помощь оплачивается по подушевому принципу. Специализированные амбулаторные услуги оплачиваются на основе оплаты за услугу. Стационарная помощь оплачивается по законченному случаю, за исключением вертикально организованных систем лечения инфекционных заболеваний и прочих приоритетных программ, которые оплачиваются в соответствии с постатейными бюджетами. С 1995 по 1999 г. ФОМС было инициировано использование новых систем оплаты медицинских учреждений. После некоторого периода колебаний политики относительно объединения средств и институциональной структуры системы закупки медицинских услуг реформа системы оплаты медицинских учреждений вновь сдвинулась с мертвой точки в 2005 г. в рамках системы «единого плательщика» на региональном уровне. Реформа продолжается, несмотря на препятствия в виде строгой государственной финансовой политики и финансовой системы исполнения бюджетов (в том числе Казначейства)
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ РЕФОРМЫ 174
Таблица 6.1. Реформы системы закупок медицинской помощи
Регион/
Реформы институциональной структуры Реформы системы оплаты производителей медицинских услуг
страна
С1997 по 2000 г. существовала бюджетная система финансирования ме-
В1997 г. был создан ФОМС, находящийся в подчинедицинских учреждений, при которой Министерство финансов и МЗ перении правительства. В 2000 г. он входит в состав МЗ и давали средства медицинским учреждениям по бюджетной постатейной получает функции «единого плательщика», имеющесмете. Бюджет медицинского учреждения определялся исходя из имеюго в распоряжении бюджетные средства и поступлещихся у него ресурсов. В то же время ФОМС, используя поступления от
Кыргызстан (собственные материалы авторов)
Таджикистан
(собственные материалы авторов)
Туркменистан
(Mamedkuliev, Shevkun and Hajioff 2000; собственные материалы авторов)
Узбекистан (Ahmedov et al. 2007; собственные материалы авторов)
ния от налогов на зарплату. С 2000 по 2005 г. такая структура сохраняется на областном уровне. В 2006 г. изменения в структуре государственной финансовой системы привели к объединению средств на национальном уровне. В результате ФОМС начал функционировать в качестве национального единого плательщика, а территориальные фонды сохранили оперативные функции
Серьезных изменений не зафиксировано
Вроли покупателей услуг за счет бюджетных средств выступают Министерство финансов и МЗ, кроме того, в 1996 г. была начата правительственная программа ДМС, которая предусматривала создание фонда, выполняющего функции закупки. Поступления от ДМС включаются в состав бюджета здравоохранения
В1999 г. покупателями услуг становятся региональные (областные) департаменты здравоохранения
налога на заработную плату, инициировал реформу системы закупок и стал проводить оплату амбулаторных услуг (включая первичную помощь и амбулаторную специализированную помощь) по подушевому принципу, стационарных услуг — по законченному случаю, и систему возмещения расходов для новых льгот по приобретению лекарственных средств при амбулаторном лечении. После объединения с МЗ в 2000 г. бюджетные средства и поступления от налога на заработную плату были объединены, изменился бюджетный процесс, и система оплаты медицинских учреждений была унифицирована
В 2007 г. был начат пилотный проект по переходу к оплате первичного звена на основе подушевого принципа
Система бюджетного финансирования не претерпела изменений. Некоторые изменения системы оплаты медицинских уреждений были внедрены в рамках программы ДМС
В 1999 г. был начат пилотный проект по внедрению системы подушевой системы оплаты услуг первичной помощи в сельской местности. После оценки результатов начался постепенный процесс реализации этой системы в национальном масштабе, который был завершен к 2007 г. В этом году был начат подобный пилотный проект для оплаты первичной помощи в городах
Примечания: ЕС — Европейский Союз; НФМС — Национальный фонд медицинского страхования (Болгария); ЭФМС — Эстонский фонд медицинского страхования (Эстония); КСГ — клинико-статистическая группа; НСФ — Национальный страховой фонд (Венгрия); МЗ — Министерство здравоохранения; ФСС — Фонд социального страхования (Латвия); ГАОМС — Государственное агентство по обязательному медицинскому страхованию (Латвия); ГФП — Государственный фонд пациентов (Литва); ТФП — Территориальный фонд пациентов (Литва); НФЗ — Национальный фонд здравоохранения (Польша); РФМС — Региональный фонд медицинского страхования (Румыния); ИМСС — Институт медицинского страхования Словении; ЦЕ — Центральная Европа; ИМС — Институт медицинского страхования (Албания); ФБГ — Федерация Боснии и Герцеговины; РС — Республика Сербская; ХИМС — Хорватский институт медицинского страхования; ФМС — Фонд медицинского страхования (БЮР Македония); НКМС — Национальная компания медицинского страхования (Республика Молдова); ФОМС — Фонд обязательного медицинского страхования (Российская Федерация, Казахстан, Кыргызстан); ТФОМС — Территориальный ФОМС (Российская Федерация); ГАЗ — Государственное агентство здравоохранения (Армения); ГОФСС — Государственный объединенный фонд социального страхования (Грузия); АЗиСП — Агентство здравоохранения и социальных программ (Грузия); БЮР Македония — бывшая югославская Республика Македония.
175 услуг медицинских Закупка
176 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
торов, которые могут отразиться на медицинских расходах (Чешская Республика, Словакия).
Управление и подотчетность. Структура управления и подотчетности покупателя услуг является чрезвычайно важной, особенно в том случае, когда он является независимой организацией. В большинстве стран региона покупатель не входит в состав министерства, а подчиняется непосредственно правительству, несмотря на тесное взаимодействие с МЗ, Министерством финансов, Казначейством, Парламентом и прочими государственными и частными партнерами. В большинстве этих стран страховой фонд управляется специально выделенным органом, в состав которого входят представители правительства, работодателей и застрахованных лиц (Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Грузия, Эстония, БЮР Македония и Румыния). В 2005 г. в Словакии было образовано Управление по надзору за здравоохранением, которое контролирует все государственные и частные медицинские страховые компании и всех поставщиков соответствующих услуг (как государственных, так и частных). МЗ де факто также часто выполняет обязанности контролера, если покупатель услуг (независимо от степени автономности) находится в подчинении министерства.
Поиск правильного баланса между адекватностью структуры управления и подотчетности и степенью независимости при создании новой организации—покупателя услуг для большинства стран региона представлял сложную задачу. Большие сложности испытала (и продолжает испытывать) Венгрия в процессе поиска подходящей структуры подотчетности для контроля выполнения функции закупки. Несмотря на то что эта страна успешно провела реформы системы оплаты производителей медицинских услуг (Orosz 2001; Gaál et al. 2004), ей не удалось создать такую административную структуру, которая позволила бы ей полностью использовать потенциал полугосударственной орга- низации-покупателя и добиться финансовой устойчивости. В Венгрии был создан самоуправляемый ФСС, контролируемый наблюдательным советом, в состав которого входят представители работодателей, профсоюзов и правительства. Эта независимая организация управляла значительной долей государственных расходов, не предоставляя полной отчетности о своей финансовой деятельности. Правительству приходилось покрывать дефицит фонда, поэтому было принято политическое решение передать контроль над его финансовой деятельностью сначала Министерству финансов, а затем МЗ. Фонд продолжал выполнять функции закупки услуг, но теперь его бюджет был строго ограничен. Тем не менее такое решение также не имело успеха в плане контроля расходов вплоть до 2007 г., когда правительством были приняты меры (во всех отраслях, включая здравоохранение), направленные на сбалансированность бюджета для постепенного удовлетворения критериев для вступления в ЕС.
Еще одной сложной задачей было определение новых ролей и распределение ответственности между покупателем услуг и МЗ. В 1996 г. в Казахстане было введено медицинское страхование и был создан ФОМС.
Закупка медицинских услуг 177
МЗ продолжало закупать услуги здравоохранения за счет средств бюджета. И МЗ, и ФОМС были подотчетны правительству. Каждый из покупателей обслуживал свои категории населения и, соответственно, приобретал различные наборы услуг. Из-за нечетко расписанных ролей и зон ответственности, а также из-за различающихся наборов услуг и применяемых систем оплаты производителей медицинских услуг нередко возникали конфликты. Эти конфликты и непоследовательная политика вместе с более глобальными изменениями на политической арене привели к отмене медицинского страхования в 1998 г. В Албании 10 лет спустя после создания ИМС МЗ по-прежнему сохраняло полный контроль над бюджетами больниц, а в функции ИМС входила только закупка первичной помощи (в основном заработная плата врачей) и лекарств, выписанных врачом при амбулаторном лечении64. В Грузии МЗ также продолжает пытаться контролировать деятельность независимой организации—покупателя услуг.
Кыргызстан внедрил систему медицинского страхования в 1997 г. и приложил немало усилий для четкого распределения ролей и зон ответственности между новым покупателем услуг и МЗ. В ведении ФОМС находились средства от налога на зарплату, поступавшие из ФСС, объединение средств системы страхования, а также закупка медицинских услуг. МЗ продолжало закупать услуги за счет бюджетных средств. Как ФОМС, так и МЗ подчинялись непосредственно правительству. Отчасти благодаря урокам Казахстана и Российской Федерации здесь не стали разделять население и наборы гарантированных медицинских услуг, а установили базовый пакет гарантированных медицинских услуг, который закупало Министерство финансов/МЗ, и пакет дополнительных услуг (уменьшение со-платежей и дополнительные льготы по приобретению лекарств для амбулаторных больных), который закупал ФОМС. Для согласованной работы МЗ и ФОМС договорились о совместном использовании системы оплаты медицинских учреждений, отчетности, информации о пациентах, системы контроля качества и системы льгот/ охвата (совместно используемые системы). Такой подход позволил наладить внутренние связи и снизить уровень институциональных конфликтов. Со временем ФОМС вошел в состав МЗ, бюджетное финансирование и поступления от налога на зарплату были объединены, и была внедрена система «единого плательщика».
Вертикальное разделение ролей/отношений между покупателями и поставщиками медицинских услуг. Вертикальное разделение ролей и отношений связано с разделением структуры закупок медицинских услуг на центральную и периферийную. Важнейшим аспектом здесь является степень автономности принятия решений на уровне поставщиков. До переходного периода вертикальное распре-
64Уже после написания данной главы в Албании был принят новый Закон об ОМС, передающий функции по закупке услуг от МЗ к ИМС (переименовывающемуся в ФМС), который объединяет поступления от налога на заработную плату и бюджетные платежи. Функция по сбору средств остается в ведении Главного налогового управления. ИМС теперь является единым покупателем всех амбулаторных и стационарных услуг.
178 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
деление ролей в странах ЦЕ/ВЕКЦА было практически абсолютным, поскольку МЗ выступало в качестве как покупателя, так и поставщика медицинских услуг. С появлением нового покупателя и разделением функций закупки и оказания услуг у производителей возникла необходимость появления некоторой автономии в управлении собственными ресурсами. В условиях новой системы закупки услуг руководители медицинских учреждений должны иметь больше свободы принятия управленческих решений и должны быть подотчетны покупателю для обеспечения высокого качества услуг в обмен на получаемые средства. В некоторых странах правовой статус поставщиков услуг здравоохранения был изменен, что дало им возможность самостоятельно принимать такие управленческие решения, как набор персонала и контроль за расходами. Медицинские учреждения в регионе все чаще получают статус публичных компаний (Республика Молдова), трастов или акционерных обществ (Армения, Эстония, Грузия), которые могут заключать контракты и искать внебюджетные источники финансирования. Есть также примеры приватизации медицинских учреждений в форме как некоммерческих, так и коммерческих организаций (Болгария, Чешская Республика, Венгрия, некоторые районы Казахстана).
В странах с переходной экономикой, где продолжаются финансовые реформы, Министерство финансов имеет большое влияние на определение роли покупателей услуг и их деятельность в целом. Внедрение
вЦентральной Азии казначейской системы, позволявшей лучше сводить доходы с расходами и управлять денежными средствами, вступило
впротиворечие с реформами в сфере закупок медицинских услуг, связанными с внедрением новых систем оплаты и повышением самостоятельности поставщиков. В казначейской системе обычно используются фиксированные постатейные бюджеты для каждого поставщика медицинских услуг, в соответствии с которыми распределяются имеющиеся в наличии денежные средства. Новые системы оплаты услуг поставщиков
вцелом не позволяют определить заранее бюджет каждого отдельного поставщика услуг, в особенности стационара. Окончательный годовой бюджет поставщика услуг зависит от того, сколько больных он способен успешно вылечить. Выбор пациента и конкуренция приводят к росту эффективности и улучшают обратную связь в системе. Кроме того, независимым поставщикам услуг необходима свобода в перераспределении ресурсов между статьями бюджета, что затруднено в условиях казначейской системы и негативно отражается на степени их автономности.
ii. Реформы системы оплаты поставщиков медицинских услуг
Ключевым элементом реформы в сфере закупок медицинских услуг в странах ЦЕ/ВЕКЦА является внедрение новых систем оплаты медицинских учреждений, таких как оплата первичной помощи по подушевому принципу, при этом оплата зависит от количества прикрепленного населения, оплата стационарной помощи по методу глобального бюджета или законченного случая, последний предусматривает опла-
Закупка медицинских услуг 179
ту каждого пролеченного в стационаре больного. Эти системы оплаты, внедрение которых во многих случаях стало возможным благодаря появлению отдельного покупателя медицинских услуг, разрывают связь между исторически сложившимся бюджетным процессом и оплатой производителей.
Реформы системы оплаты в данном регионе были вызваны необходимостью повысить устойчивость и восприимчивость инертных систем, отягощенных грузом избыточной мощности в результате десятилетий использования неверных стимулов. В середине 1990-х гг. недостаток ресурсов системы здравоохранения и ухудшение состояния здоровья населения сделали усиление первичной помощи наиболее значимым направлением развития отрасли. Во многих случаях реструктуризация первичного звена сопровождалась введением подушевой оплаты. Этот метод оплаты предусматривает выделение ежемесячно или ежегодно определенной фиксированной суммы на каждого прикрепленного вне зависимости от используемых ресурсов или потребления услуг. Введение подушевой системы оплаты в регионе было призвано разрешить проблему неравенства, порожденного исторически сложившейся структурой расходов; способствовать перемещению ресурсов из стационарного в амбулаторный сектор и стимулировать процесс усиления первичной помощи, сокращая ненужные стационарные услуги и тем самым освобождая дополнительные ресурсы, которые могут быть перераспределены в пользу первичного звена. (Cashin et al. 2009).
Встранах данного региона обычно применялся простой подушевой норматив, учитывающий половозрастные характеристики прикрепленного населения и географические различия (Болгария, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, БЮР Македония, Польша, Узбекистан), или некоторые гибридные варианты. К примеру, в Боснии и Герцеговине оплата врачей первичного звена складывалась из подушевой ставки и фиксированной заработной платы, а в Албании ФМС выплачивает врачам общей практики базовую заработную плату с доплатами на основе подушевого норматива, учитывающего местоположение и количество прикрепленного населения (Schneider 2007).
Внекоторых странах подушевая система оплаты была модифицирована, чтобы снизить стимул к снижению объема оказываемых услуг. Например, в странах ЦЕ зачастую подушевая оплата дополняется бонусной системой оплаты, предусматривающей оплату за оказанные профилактические или другие приоритетные услуги (Хорватия, Эстония, Венгрия, Литва, Румыния, Словения, Словакия). В других странах с целью повышения стимулов для повышения эффективности деятельности наряду с подушевым принципом оплаты вводились системы мониторинга (Казахстан и БЮР Македония) или системы оплаты, связанные
срезультатами деятельности. В Чешской Республике и Словении часть подушевой ставки выплачивается в форме бонуса, если достигаются заранее установленные показатели по сдерживанию расходов и формированию здорового образа жизни (Szende and Mogyorosy 2004).