5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

150 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

лось ВКМС, ухудшение ее финансового состояния, по сути, означало, что поддержка изолированных пулов скоро должна была стать как финансовой, так и политической проблемой системы в целом.

В ответ на эту ситуацию Чешское правительство ввело в 1994 г. определенные положения, позволявшие перераспределять средства между страховщиками на основе рисков. В то время как сбор премий оставался в ведении отдельных страховщиков, ВКМС управляла централизованной базой данных, содержащей сведения обо всех застрахованных лицах, и системой перераспределения средств. К поступлениям, которые можно было перераспределять на основе рисков, относились все поступления из госбюджета на страхование экономически неактивных граждан («государственные застрахованные») и 60 % премий, собираемых на страхование экономически активного населения. Средства перераспределялись между страховщиками на основе количества «государственных застрахованных» с учетом их возраста. В составе «государственных застрахованных» выделялись две возрастные категории: до 60 лет и более 60 лет. Государственные застрахованные в возрасте старше 60 лет учитывались в формуле перераспределения с весовым коэффициентом, равным трем.

Такая система способствовала более справедливому распределению ресурсов между ВКМС и другими страховщиками, но она не устраняла предпосылки для политики «снятия сливок». Страховщикам было запрещено отказывать в обслуживании какому-либо клиенту, однако у них на вооружении были разнообразные способы выбора потенциально прибыльных клиентов на основе их дохода, возраста или состояния здоровья. Чрезвычайно просто было определить прибыльные возрастные группы (особенно, до 40 лет). Отраслевые страховщики имели относительное преимущество, поскольку обладали более хорошим доступом к информации о работниках своей отрасли экономики. Например, они предлагали незначительные дополнительные льготы, предназначенные для специфических групп населения, такие как частичное возмещение стоимости контрацептивов, которые не покрывались социальной медицинской страховкой, или витаминов и т.д.58 Между размерами средних собираемых на страхование экономически активного населения премий существовала огромная разница (до 50 %), что представляло серьезную проблему для страховщиков с высокой долей клиентов с низкими доходами. Что касается страхования экономически неактивного населения, то средняя прибыль на одного клиента в возрасте от 1 до 40 лет составляла несколько тысяч чешских крон в год, в то время как клиенты в возрасте от 50 до 60 или старше 70 лет приносили сопоставимый или даже больший убыток (рис. 5.9). Эта ситуация еще больше усугубляла нерав-

58Подобная практика, однако, ограничивается свободными средствами страховщика на профилактику заболеваний (устанавливаемыми в виде фиксированного процента от общего объема собранных премий) и потенциальной общей величиной льгот, которые можно предложить данной категории.

Рис. 5.10. Неравномерное распределение возрастных групп между чешскими страховыми компаниями, 2004 г.

Ис точник : VZP 2005.

Примечание: ВКМС — Всеобщая компания медицинского страхования (Чешская Республика).

выравнивания рисков. Внедрение этой формулы было растянуто на три года, чтобы у всех страховщиков было время приспособиться к новым уровням дохода (врезка 5.1). По оценкам, полная реализация этой реформы увеличила бы доходы ВКМС на 3 %, уменьшив доходы остальных страховщиков с незначительных величин до 14 % (Hroboň 2003). Ключевую роль для политического принятия данной реформы сыграло ее постепенное проведение.

Новый закон преследовал две цели. Во-первых, усиление финансовой защиты и повышение равенства путем улучшения финансового положения ВКМС относительно конкурентов. Хотя все страховые компании защищали своих клиентов от финансового риска, ухудшение финансового положения ВКМС в некоторых случаях приводило к невозможности получения услуг или, по крайней мере, к худшему отношению к ее клиентам со стороны производителей услуг по сравнению с клиентами других страховых компаний. Второй целью было повышение эффективности системы здравоохранения путем изменения приоритетов страховщиков с конкуренции по сбору средств (поиск клиентов с более высокой вероятностью положительной разницы между поступлениями и расходами) на конкуренцию по улучшению закупки медицинских услуг. В то время как ранее положительный финансовый результат (имеющий значение даже и для некоммерческих организаций)

Врезка 5.1. Выравнивание доходов страховщиков на основе учета рисков в Чешской Республике после 2003 г.

Закон 2003 г. вводил полное объединение государственных платежей и собранных премий, которые затем перераспределялись между страховщиками в расчете на одного застрахованного (см. рис. 5.11) с поправками на возраст и пол (всего 36 половозрастных категорий). Каждый страховщик должен представлять ежемесячный отчет об общем количестве собранных премий, а также о количестве и половозрастной структуре своих застрахованных. Государственные платежи на страхование экономически неактивного населения попадают напрямую на специальный счет, управляемый Всеобщей компанией медицинского страхования (ВКМС) под надзором со стороны других страховщиков и министерств здравоохранения и финансов. Менеджер данного счета затем вычисляет общий объем поступлений (собранные премии + государственные платежи) в расчете на «стандартизированного» застрахованного для всей системы и долю каждого страховщика в зависимости от половозрастной структуры его клиентов. Разница между собранными премиями и полагающимися каждому страховщику после перераспределения средствами затем выплачивается в течение нескольких дней разовыми платежами между страховщиками и менеджером счета. Данные, предоставляемые каждым страховщиком, могут быть проверены специальной комиссией, в состав которой входят представители всех страховщиков, или министерствами. Данные о результатах перераспределения становятся доступны всем страховщикам для того, чтобы они могли непрерывно отслеживать отчеты своих конкурентов.

Кроме того, система включает в себя механизм частичной компенсации постфактум особо дорогостоящих случаев (стандартная методология расчета затрат на каждого застрахованного была опубликована одновременно с законом 2003 г.). Если годовая величина затрат на одного клиента превышает соответствующий средний показатель по всей системе в 25 раз, страховщику возмещается 80 % затрат сверх этого лимита. Авансовые платежи на покрытие особо дорогостоящих случаев распределяются между страховщиками на основе исторических данных. Разница между авансами и фактическими затратами компенсируется раз в год, когда публикуется финансовая отчетность за прошлый год. В 2005 г. компенсации особо дорогостоящих случаев касались 0,2 % всего населения и привели к перераспределению 5 % средств между страховщиками (Hroboň, Machecek and Julinek 2005).

достигался путем отбора богатых, молодых или здоровых клиентов, новый подход к объединению средств и выравниванию на основе рисков уменьшил потенциальную прибыль от отбора по этим критериям. В связи с тем, что в реформированной системе доходы каждого страховщика в большей степени соответствуют структуре застрахованных с учетом их рисков, у страховых компаний появляется гораздо больше

стимулов конкурировать на базе лучшего управления затратами и качеством предлагаемых услуг. Несмотря на то что пока не удалось достичь улучшения практики в сфере закупок услуг59, достаточный уровень компенсации, рассчитываемый с учетом риска, является необходимым условием для минимизации «стратегического объединения средств» со стороны страховщиков. Подобные усилия по «снятию сливок» не способствуют достижению какой-либо общей цели отрасли, поэтому любые реформы, которые снижают доходы отдельных участников рынка от подобного поведения, уже сами по себе содействуют увеличению эффективности.

Несовершенная конкуренция и фрагментация в Российской Федерации. Как было сказано выше, в Российской Федерации ОМС было введено в 1993 г. Эта реформа была призвана заменить децентрализованную структуру взаимно пересекающихся пулов единым пулом средств на уровне областей, который бы управлялся ТФОМС. Однако можно выделить две причины, по которым преодолеть фрагментацию все-таки не удалось. Во-первых, в пику планам реформы местные правительства далеко не всегда направляли в ТФОМС бюджетные платежи на страхование неработающего населения, вместо этого финансируя напрямую подчиненные им медицинские учреждения. Во-вторых,

ссамого начала реформы были озвучены и впоследствии реализованы планы по созданию конкурентной модели с частными страховщиками60. Хотя и были созданы возможности для уменьшения фрагментации

спомощью единых пулов на областном уровне, управляемых ТФОМС, внедрение системы конкурирующих страховщиков без эффективного механизма выравнивания рисков снова создало условия для фрагментации системы, но теперь уже по другим причинам.

Вроссийской системе ОМС выделяются два типа организаций, которые могут выступать в роли страховщиков: (1) организации, занимающиеся медицинским страхованием (обычно частные некоммерческие организации); (2) ТФОМС и его филиалы. По состоянию на 2004 г., в Российской Федерации насчитывалось 348 страховых компаний, 10 ТФОМС, выполняющих функции страховщика, и 378 филиалов ФОМС, которые выступали в роли страховщиков. В 47 регионах страховые компании были единственными страховщиками, предлагавшими услуги по ОМС; в 19 регионах присутствовали только ФОМС и их филиалы; в 23 регионах присутствовали оба типа страховщиков.

59Одной из причин отсутствия прогресса является неспособность поддерживать соответствующую нормативно-правовую базу, которая бы способствовала повышению эффективности деятельности производителей медицинских услуг. Например, размер возмещения расходов больниц устанавливался в нескольких правительственных постановлениях, целью которых явно было обеспечение выживания всех больниц в исторически сложившихся условиях. Результатом этого явилось то, что средства перечисляются страховщикам на основе числа застрахованных с учетом их относительных рисков, а их перераспределение внутри каждого страховщика по клиентам из различных муниципалитетов, согласно законодательству, базируется на исторически сложившихся структурах (Hroboň, Machacek and Julinek 2005).

60Однако степень реализации этих планов сильно разнится в зависимости от региона.

156 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Функции по выравниванию рисков среди ТФОМС выполняет Федеральный ФОМС, а те, в свою очередь, — среди страховщиков. Для выравнивания рисков используется целый ряд методов. К 2004 г. в 51 регионе из 70, где оперировали частные страховщики, ТФОМС распределяли между ними средства на подушевой основе. Из этих регионов в 35 применялась формула, учитывающая половозрастные характеристики застрахованных, а в пяти регионах — учитывающая один из этих признаков (Независимый институт социальной политики 2007). В четырех регионах использовались более сложные механизмы выравнивания рисков, а в семи вообще не учитывались характеристики застрахованных. В остальных 19 регионах с частными страховщиками, а также в 19 регионах, где присутствовали только государственные страховщики, средства распределялись просто на основании фактических расходов за прошлый год. Однако, по всей вероятности, столь разный подход к выравниванию рисков практически не повлиял на отношение страховщиков к различным категориям клиентов, поскольку перечисляемых средств все равно было недостаточно для финансирования базовой программы ОМС. В условиях подобного недофинансирования бесплатных медицинских услуг со стороны государства страховщики пытаются перенести риски и расходы на поставщиков соответствующих услуг, а те, в свою очередь, перекладывают их на пациентов, требуя неформальные платежи. Таким образом, выравнивание рисков хоть и существует, но не работает, как задумано, поскольку остальная система не находится в финансовом равновесии: страховщики просто хотят получить средства и заработать больше денег в виде фиксированного процента от суммы, перечисленной из ТФОМС (Шишкин 2006).

Переход от старой к новой системе финансирования здравоохранения в Российской Федерации был неполным. Его стадии и сроки реализации не нашли отражения в законодательстве, а процесс внедрения ОМС плохо контролировался со стороны федеральной власти и зависел по большей части от отношения к нему региональных властей (Шейман 1997; Shishkin 1999). Конкуренция между страховщиками присутствует, однако ее масштаб и формы не способствуют улучшению доступности и качества услуг. По прошествии 15 лет реформ система финансирования здравоохранения в Российской Федерации сочетает в себе старые и новые формы фрагментации и взаимного перекрытия пулов. Кроме того, пробелы в нормативно-правовой базе, регулирующей деятельность страховщиков, оставляют простор для коррупции. Страховые компании яростно конкурируют между собой в борьбе за контракты с местными властями на страхование неработающего населения и за контракты с работодателями на ОМС работающих, однако несовершенство законодательства и недостатки прозрачности заключения этих контрактов приводят к смещению приоритетов конкуренции в сторону суммы неофициальных платежей, которые страховщики перечисляют в пользу правительственных чиновников и связанных с ними компаний (Шишкин 2006)61.

61В конце 2006 г. топ-менеджеры Федерального ФОМС и некоторых региональных фондов были арестованы по обвинению в коррупции.

D. Уроки реформ

Фрагментированная система объединения средств является препятствием для достижения поставленных целей, а также своего рода вызовом для тех, кто разрабатывает и претворяет в жизнь реформы финансирования. На примерах, приведенных в данной главе, разобраны как случаи удачного снижения фрагментации, так и случаи, когда плохо проработанные или плохо реализованные реформы приводили к возникновению новых форм фрагментации. Как следует из вышеприведенных примеров, можно выделить следующие виды фрагментации:

децентрализованное объединение средств местными органами здравоохранения с пересекающимся охватом населения (СССР и не проводившие соответствующие реформы страны-преемники, такие как Украина и Беларусь);

децентрализованное объединение средств разделенными территориально, но имеющими небольшой размер (районные/региональные/уездные) агентствами здравоохранения (бывшая Югославия и сегодняшняя Босния и Герцеговина, Эстония и остальные прибалтийские республики до консолидации);

пересекающиеся, нескоординированные действия по охвату населения и услуг между местными органами здравоохранения и ФОМС (Албания, Российская Федерация);

фрагментация ответственности за разные виды расходов между разными агентствами по объединению средств (Албания);

фрагментация между конкурирующими ФОМС и местными органами здравоохранения (Российская Федерация);

фрагментация между конкурирующими ФОМС (Чешская Республика, Российская Федерация).

Главными проблемами, возникающими по причине всех этих форм фрагментации, являются системные неэффективность и неравенство: при заданном уровне доходов система может перераспределять меньше, чем если бы средства были объединены в больший пул. В результате участники получают меньшую финансовую защищенность и менее справедливое распределение расходов, чем они могли бы получить, исходя из общей суммы доступных им ресурсов. В зависимости от уровня охвата населения существование большого количества пулов может также привести к повышению административных расходов, чего не произошло бы, если бы это количество было сокращено или вообще сведено к единому общему пулу62.

Опыт стран с переходным периодом в проведении этих реформ позволяет извлечь ряд важных уроков. Один из них заключается в том, что реформа фрагментированной системы объединения средств является необходимым, но недостаточным условием прогресса в достижении поставленных целей. Реформы по сокращению фрагментации, прове-

62Несмотря на то что экономия на масштабах касается и административных расходов, точное количество обслуживаемого населения, превышение которого не приводит к дальнейшему снижению административных затрат на человека, неизвестно и, вероятно, будет разным в зависимости от вида административных функций.

158 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

денные в Кыргызстане и Республике Молдова, лишь подготовили почву для перераспределения. Фактическое перераспределение происходит, когда деньги расходуются, т.е. при закупке услуг63. При использовании метода закупки, основанного на принципах финансирования ресурсов, а не результатов (см. главу 6), исторически сложившийся дисбаланс в распределении ресурсов сохраняется даже в случае с единым национальным пулом. Тем не менее для достижения успеха необходимо бороться с фрагментацией. Совершенствование метода закупок не окажет большого влияния там, где система объединения средств значительно децентрализована (Босния и Герцеговина) или пострадала от фрагментации в результате реформ (Албания, Российская Федерация).

Для уменьшения степени фрагментации или ее последствий страны использовали ряд успешных стратегий. Наиболее частый путь заключался в реформах, приводивших к созданию единых, территориально разделенных пулов, охватывающих большое количество населения. В странах, которые начали свой путь по внедрению ОМС с большим количеством территориальных фондов, межрегиональная фрагментация уменьшалась путем постоянного уменьшения числа фондов (т.е. увеличения территории и количества населения на фонд) и путем преобразования территориальных фондов в филиалы национального фонда (Латвия, Эстония, Литва и Польша). Эти шаги позволили увеличить размер пула и, следовательно, размер потенциально перераспределяемых средств, а также способствовали потенциальному росту эффективности управления системой. Опыт Эстонии показывает, что, объединив эти меры с использованием эффективных методов закупок, можно добиться реального увеличения финансовой защищенности и эффективности.

Для стран (особенно постсоветских республик), которым еще предстоит решать проблему децентрализованной системы сбора средств, стратегии, предпринятые Кыргызстаном и Республикой Молдова, дают четкий ответ: необходимо упразднять районные/окружные пулы и двигаться в сторону создания областных или национальных пулов. Возможно, наиболее важным для стран в такой ситуации является вопрос о том, нужно ли вообще вводить ОМС. Конечно, и Кыргызстан, и Республика Молдова создали ФОМС, которые хотя бы отчасти поддерживались за счет нового налога на заработную плату. Хотя теоретически было бы возможно перейти к большему территориальному охвату или даже к объединению средств на национальном уровне в рамках бюджетной системы, в двух рассматриваемых странах реализовать это на практике не представлялось возможным. В обоих случаях успешное снижение фрагментации было достигнуто путем выхода за рамки государственной финансовой системы и замены ее пулом средств ОМС. В бюджетной системе Казахстана было применено объединение средств на областном уровне, хотя, возможно, это было лишь следствием неудачного опыта

63Там, где перераспределение средств между пулами служит для компенсации разницы в относительных рисках охватываемого населения (как в приведенном выше примере с Чехией), оно также происходит посредством функции объединения.

по созданию системы ОМС. В Узбекистане также было запущено объединение средств на областном уровне с использованием постепенного добавления различных услуг. Однако и в случае Казахстана, и в случае Узбекистана успешность реализации этих реформ по сравнению с Кыргызстаном и Республикой Молдова еще предстоит оценить.

Неудачные попытки полностью заменить старую систему на новую, например, в Российской Федерации и Албании, ясно дают понять, что одного только введения ОМС недостаточно для успешного проведения реформ по объединению средств. Важный урок, особенно для стран, где налог на заработную плату не планируется в качестве основного источника финансирования фондов, заключается в том, что для поддержания единой системы и решения существующей проблемы фрагментации введение ОМС необходимо сочетать с одновременными реформами системы денежных потоков и объединения бюджетных средств. Это может быть реализовано в виде единого национального пула, куда поступают как бюджетные поступления, так и средства от налога на заработную плату (Республика Молдова), либо с помощью четкой координации пула бюджетных средств с пулом средств от налога на зарплату (Кыргызстан). Простое внедрение ОМС без соответствующих изменений в системе бюджетных поступлений, как в Албании и многих странах с низким и средним уровнем дохода, может усугубить проблемы фрагментации системы в целом.

Еще одним способом борьбы с фрагментацией в контексте существования множества пулов является объединение их в единый виртуальный пул путем перераспределения средств. Это может быть достигнуто с помощью перечислений средств, предназначенных на выравнивание на основе учета рисков, в территориально разделенные пулы или в конкурирующие между собой страховые компании. Фрагментация представляет больше проблем в случае конкурирующих страховщиков, поскольку, если не будет применяться выравнивание рисков, применяемая ими политика «снятия сливок» будет означать либо более высокие премии для нуждающихся в более серьезном медицинском обслуживании, либо возникновение дефицита средств у фондов, обслуживающих население с более высокими потребностями, а значит, снижение их возможностей по обеспечению доступа к медицинским услугам и по защите от риска. Для стран, находящихся в такой ситуации, может быть полезен опыт Чешской Республики. Несмотря на то что нет идеальной формулы выравнивания рисков, самое важное заключается в возможности применяемого механизма влиять на уменьшение или исключение действий по селективному отбору застрахованных на основе риска, применяемых конкурирующими страховщиками.

Не существует самой «правильной» или «лучшей» системы объединения средств. Как и в случае с любыми реформами, перед их началом инициаторам необходимо иметь четкое понимание существующей системы. Однако, как показывают и теория, и практика, далее реформы должны идти в направлении уменьшения фрагментации. Разные стра-