5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

220 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

сти населения, а также понимание их прав. До внедрения реформ отсутствие ясности в отношении прав в сочетании с большим давлением на поставщиков с целью замены сокращающегося государственного финансирования частными платежами привело к широкому использованию неформальных платежей, в частности при стационарном лечении. Первый год реализации Программы государственных гарантий (с четкой политикой со-платежей) показал, что официальные со-платежи заменили значительную часть неформальных платежей и пациенты в соответствии с новым механизмом разделения затрат платили за услуги примерно столько же из своего кармана, сколько и раньше. Наряду с этим пациенты стали лучше понимать, сколько им придется заплатить в случае госпитализации. Год реализации программы государственных гарантий также продемонстрировал, что ранее неэффективная система льготников стала эффективной после того, как эта система была включена в систему «единого плательщика», использующую для этих категории определенные методы закупок: средний размер личных платежей пациентов, относящихся к льготным категориям, существенно снизился в двух пилотных регионах, применявших систему «единого плательщика», в то время как в других регионах их уровень оставался прежним (Kutzin 2003).

Главный урок, который необходимо извлечь из опыта Кыргызстана, заключается в том, что для достижения успеха большое значение имеет согласование политики определения государственных гарантий с другими мероприятиями по финансированию здравоохранения и оказанию услуг, а не использование государственных гарантий в качестве изолированного инструмента. В частности, взаимосвязь отдельных направлений реформ в Кыргызстане отражается в следующем: (1) наличие прямой связи между механизмами закупок и услугами, оказываемыми в рамках программы государственных гарантий; (2) обеспечение прозрачности и простоты76 в определении государственных гарантий, прав на получение медицинской помощи и со-платежей и (3) введение широкого набора стимулов для медицинских учреждений, направленных на повышение эффективности, качества и справедливости (Ibraimova 2005).

Смогут ли реформы в Кыргызстане поддерживать тот уровень, которого они достигли, пока неизвестно. Время от времени появляется политическое давление, как и во многих других странах, расширить государственные гарантии сверх имеющихся ресурсов. В 2006 г. расширение государственных гарантий, не обеспеченных финансированием, продвигаемое популистскими политическими обещаниями, вызвало обеспокоенность руководителей киргизского здравоохранения и внешних доноров по поводу устойчивости работы системы. Эти четко

76Уровни доплаты устанавливаются как фиксированные суммы за один прием и различаются только страховкой пациента и уровнем льгот, а также тем, связан ли этот случай с медициной, хирургией или беременностью. Это относительно упростило понимание системы обязательств населением в соответствии с пакетом, по сравнению с альтернативным участием в совместном страховании или большом числе различных категорий оплаты, связанных с подробным диагнозом или вмешательствами (Kutzin 2002).

сформулированные проблемы привели правительство вместе с партнерскими донорскими организациями, работающими в рамках широкого секторального подхода (SWAp), к необходимости увеличения средств, направляемых на финансирование «Программы государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи». Анализ данных о потреблении и расходах за 2006 г. показал, что, несмотря на существенное увеличение потребления медицинских услуг льготными группами населения (дети в возрасте 1–5 лет, зарегистрированные беременные женщины и лица в возрасте 75 лет и старше), увеличение государственного финансирования превосходило потери от снижения доходов за счет освобождения льготных категорий от со-пла- тежей. Однако все еще остается разрыв и остается вопрос, будет ли сохраняться повышение уровня государственных расходов на здравоохранение (Manjieva et al. 2007).

v. Армения: сокращение льгот при существенных бюджетных ограничениях

После обретения независимости в результате распада СССР Армения столкнулась с серьезным экономическим кризисом, что привело к резкому снижению уровня государственных средств, выделяемых на здравоохранение. Величина этого сокращения вынудила правительство принять меры, направленные на достижение сбалансированности обязательства по финансированию услуг с имеющимися ресурсами. По сравнению с другими странами региона, конституционные поправки и новый закон о здравоохранении, позволяющие использовать альтернативные источники и механизмы финансирования услуг здравоохранения, были приняты относительно быстро. Исторически сложившаяся система финансирования здравоохранения была отменена, и были созданы альтернативные механизмы финансирования.

В1997 г. был утвержден гарантированный набор медицинских услуг, финансируемый государством, и были легализованы личные платежи пациентов за услуги, оказываемые в государственных учреждениях и не входящие в гарантированный набор. Спектр услуг, включенных в гарантированный набор, был довольно узким (значительное сокращение объема) и включал в себя ограниченный набор только тех услуг первичной и вторичной помощи, которые считаются экономически выгодными для всего населения (Republic of Armenia 2003). Произошло также сокращение «широты», так как только социально уязвимые группы населения могли получать дополнительные виды помощи.

Необходимость определения гарантированного набора услуг, финансируемого государством, была вызвана реорганизацией системы государственных медицинских учреждений, а также разделением функций закупки и предоставления услуг, что требует определения гарантированного набора услуг как основы для закупки услуг. Все медицинские учреждения были преобразованы в автономные предприятия.

В1998 г. было создано Государственное агентство здравоохранения,

222 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ответственное за закупку медицинских услуг. Агентство объединило средства бюджетов местных и центральных органов власти, выделяемых на здравоохранение, и закупало услуги, включенные в гарантированный набор. МЗ сохранило за собой право на закупку услуг третичной помощи (Hovhannisyan et al. 2001; World Bank 2004).

Гарантированный государством набор медицинских услуг был принят в Армении относительно быстро. Однако процесс принятия решения отражал отсутствие ясного видения приоритетов для включения услуг в гарантированный набор и приоритетов определения групп населения, которые имели бы право на его получение. Этот процесс также характеризовался отсутствием каких-либо четких принципов для расширения охвата в случае увеличения финансирования или сокращения в условиях бюджетного дефицита. Процесс разработки гарантированного государством набора медицинских услуг предусматривал определение, пересмотр и внесение изменений в набор услуг, но этот процесс был подвержен политическому давлению, которое сократило прозрачность и эффективность политики. В первые дни реформы правительство создало рабочую группу, ответственную за разработку гарантированного набора медицинских услуг, а также группу экспертов, которая рассматривала международный опыт, осуществляла анализ заболеваемости и анализ эффективности затрат, ежегодно разрабатывала список программ, которым руководствовались при распределении бюджета77. В течение 1997–2001 гг. рабочая группа разрабатывала гарантированный набор медицинских услуг, который ежегодно утверждался правительством и парламентом. Начиная с 2001 г. парламент утверждает только бюджеты для широкомасштабных программ, ответственность за разработку подробного содержания программы делегирована МЗ (Hakobyan et al. 2006).

Делегирование ответственности за определение услуг, подлежащих включению в гарантированный набор, МЗ не предотвратило вмешательства различных заинтересованных групп в процесс принятия решения. Вследствие этого в 1997–2003 гг. ежегодно изменялись как группы населения, имеющие право на получение бесплатной медицинской помощи, так и услуги, включаемые в гарантированный набор. Например, в 1997 г. на бесплатную медицинскую помощь имели право дети в возрасте 0–7 лет. В 1998 г. эта группа была расширена и охватывала детей до 15 лет, но в 2001 г. она вновь была сокращена, охватывая детей в возрасте 0–3 лет. Аналогичным образом, гемодиализ входил в гарантированный набор в 1997–1999 гг., был исключен в 2000–2002 гг., а затем снова включен в 2003 г. В целом услуги исключались в случаях снижения бюджетного финансирования (2000, 2001) и заново включались, когда это было возможно (2003). Такие частые изменения создавали неопределенность для пациентов и приводили к корыстному поведению медицинских учреждений (Hakobyan et al. 2006).

77В каждой программе определяется набор услуг, предоставляемых населению, и на основании его стоимости определяется бюджет программы. Содержание всех программ и определяет гарантированный государством набор медицинских услуг.

Гарантированный государством набор медицинских услуг в Армении предусматривал значительное сокращение объема охвата, в то же время предоставляя всеобщий доступ к ограниченному набору бесплатных лечебных и профилактических услуг. Гарантированный набор медицинских услуг был изначально разделен на две части, при 100 % финансовом покрытии (без разделения затрат) входящих в него услуг78. Социально уязвимые группы населения и лица, имеющие право на получение пособий по бедности, имеют право на дополнительные бесплатные услуги (сверх гарантированного набора, другие, чем первичная помощь и услуги СЭС): ограниченный спектр услуг по реабилитации и интенсивной терапии, а также профилактике заболеваний. Для остальной части населения эти услуги подлежат оплате в момент их получения.

Низкий уровень финансирования и планирования сказались на эффективности введения гарантированного государством набора медицинских услуг в Армении. Из-за плохого финансового положения ГАЗ получало в среднем лишь около половины своего утвержденного бюджета. МЗ отреагировало на это, определив ставки возмещения на уровне ниже фактической стоимости оказания услуг в медицинских учреждениях (Hovhannisyan et al. 2001), вместо того, чтобы, например, сократить гарантированный объем. Низкие ставки возмещения за услуги, включенные в гарантированный набор, не поощряли поставщиков обслуживать бедные и уязвимые группы, имеющие право на более широкий спектр бесплатных услуг. Ситуация способствовала скрытому регулированию и росту неформальных платежей, которые негативно влияли на обеспечение справедливости финансирования и потребления услуг и финансовой защиты (World Bank 2004).

Реформы финансирования в Армении имеют некоторое сходство с реформами в Кыргызстане, например в разделении функций закупки и оказания услуг посредством создания ГАЗ и предоставления независимого правового статуса для поставщиков, в объединении финансовых средств и переходе от метода оплаты медицинских учреждений в зависимости от имеющихся ресурсов к методам оплаты в зависимости от результатов деятельности. Однако в отличие от киргизских реформ реформирование гарантированного набора медицинских услуг в Армении не было тесно связано с другими изменениями в сфере финансирования здравоохранения. Определение гарантированного государством набора медицинских услуг в терминах узких услуг (а не на уровне медицинской помощи — первичной, вторичной или третичной) и постоянные изменения как его содержания, так и групп, имеющих право на получение услуг в рамках этого набора, вызывали сложности для по-

78В 2001 г. правительство провело эксперимент по введению механизмов разделения затрат при оказании услуг в сфере охраны материнства, но в 2002 г. в силу серьезного протеста со стороны медицинских учреждений и парламента отказались от этой системы. Во второй раз попытка введения механизмов разделения затрат оказалась более успешной. В 2004 г. в Ереване на пилотной основе были введены механизмы разделения затрат для стационарного лечения (причем это не относилось к льготным категориям населения). Предполагалось позже распространить эту практику на всю страну (Hakobyan et al. 2006).

224 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

нимания среди населения. Медицинские учреждения воспользовались отсутствием прозрачности в свою пользу, взимая плату за услуги, входящие в гарантированный государством набор, а потребители не были достаточно проинформированы, чтобы эффективно отстаивать свои права.

D. Обобщение полученного опыта

Сложность экономического и финансового перехода во многом определяет степень сокращения гарантированного государством набора медицинских услуг по мере продвижения стран к сокращению разрыва между тем, что было обещано, и тем, что может быть предоставлено. Большинство стран ЦЕ, которые в настоящее время являются членами ЕС, сохранили всеобщий охват с предоставлением обширного набора услуг, снижая в основном глубину за счет внедрения механизмов разделения затрат для ограниченного набора услуг и медикаментов. В зависимости от их способности решать конституционные и политические проблемы страны бывшего Советского Союза, которые финансово меньше ограничены, сосредоточены на сокращении объема или объема и глубины. Страны бывшего Советского Союза, имеющие больше ограничений, вынуждены идти на более значительные сокращения объема, глубины, а иногда и широты охвата.

Реформы в сфере определения гарантированного государством набора медицинских услуг, похоже, являются неизбежным и непрерывным процессом согласования обязательств с ресурсами, определяемым как внутренними, так и внешними по отношению к системе здравоохранения факторами. Это задача для политиков в равной степени и в богатых, и в бедных странах. Изменение демографии, технологических прогрессов, сопровождаемых инфляцией в здравоохранении, экономический переход и финансовое давление — это факторы, которые оказывают давление на систему финансирования здравоохранения и требуют проведения упреждающих (а не ответных) мероприятий при разработке реформ гарантированного государством набора медицинских услуг. Сокращения гарантированного набора медицинских услуг были непопулярными, но необходимыми политическими решениями, и нередко трудно установить влияние таких сокращений на обеспечение справедливости. Некоторые страны достигают большего успеха, чем другие, и различия свидетельствуют о необходимости извлекать уроки.

Реформы в сфере определения гарантированного государством набора медицинских услуг являются политически сложной задачей и привлекают значительное внимание со стороны политиков и общественности, потому что, несомненно, такие реформы включают ясные решения о рационировании. Очевидно, рациональное (с экономической точки

зрения) предложение о сокращении гарантированного набора оспаривалось в судах (например, в Украине и Венгрии) или с помощью других политических процессов и отказов. Тем не менее даже в сложной политической и правовой ситуации некоторые страны смогли показать лучшие результаты, чем другие. Таким образом, анализ политической и экономической ситуации заинтересованных сторон может предложить формализованный и структурированный метод рассмотрения большого числа факторов, влияющих на формирование гарантированного набора медицинских услуг, который может помочь определить цели реформы в конкретном политическом контексте. Даже если решение об определении приоритетов уже принято, довольно часто остается разрыв между тем, что хотели достичь лица, принимающие решения, и тем, что реально достигается. Этап реализации политики также может подвергаться политическому и социальному влиянию (что наблюдается во всех странах, которые подробно здесь рассмотрены). Таким образом, подходы к разработке гарантированного государством набора медицинских услуг и его реализации должны формироваться индивидуально для конкретных политических условий, и механизмы реализации должны быть четко определены и адекватно управляемы.

Прозрачность и информированность об услугах, включенных в гарантированный государством набор медицинских услуг, являются решающими факторами для населения, для реализации его права на бесплатную медицинскую помощь и защиты его прав. Опыт Украины, Венгрии и Армении, рассмотренный здесь, показывает, что постоянные изменения в гарантированном государством наборе медицинских услуг только запутывают людей и предоставляют возможность медицинским учреждениям принимать решения о платности/бесплатности предоставляемых услуг. Таким образом, поставщики медицинских услуг могли использовать свое доминирующее положение на рынке для сбора платежей с пациентов, легально или нарушая законодательство. Таким образом, разработка прозрачного процесса определения гарантированного государством набора медицинских услуг, стабильность самого набора и информирование общественности являются ключевыми факторами успеха реформирования в этой области.

Реформы в сфере определения гарантированного государством набора медицинских услуг важны, но для достижения успеха они должно реализовываться последовательно и быть частью комплексной стратегии реформирования системы финансирования здравоохранения. В краткосрочной перспективе всегда проще заявить, что люди имеют права на что-либо, чем лишить их уже имеющихся прав, но заявления можно осуществлять только в том случае, если они являются реалистичными. Обещания, не соответствующие реальности, приведут в результате к «неформальному» гарантированному набору, где права регулируются пациентами и поставщиками и находятся вне контроля государства, оказывая негативное влияние на обеспечение справедливости и доступности, на эффективность и прозрачность, а также на доверие к системе здравоохранения. Правительства, которые признали

226 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

необходимость прозрачности определения гарантированного набора и политики охвата, своевременно приступили к реализации реформ и определили этапы реализации реформ, включающие обоснованные и политически реализуемые мероприятия, как представляется, показывают лучшие результаты (например, Словения). И наоборот, опыт Армении и Кыргызстана показывает, что даже в условиях финансового кризиса сокращение прав на получение бесплатной медицинской помощи на первом этапе реализации реформ является нецелесообразным. Несмотря на резкое сокращение государственных расходов на здравоохранение в Армении, политика ограничения гарантированного набора услуг за счет исключения большинства услуг для большей части населения не была эффективной. При аналогичном (хотя и не столь серьезным) финансовом шоке Кыргызстан сначала создал институциональную структуру и стимулы для организаций (ФОМС, ответственный за закупку услуг), направленные на разрешение проблем неэффективности системы, и только потом, когда был сформирован институт закупок, перешел к формализации гарантированного государством набора медицинских услуг. Стремление в первую очередь сократить гарантированный набор услуг и повысить уровень официального разделения затрат до того, как эти механизмы будут внедрены, вероятно, приведет к невозможности реализации обещаний гарантировать установленный государством набор.

Успешное реформирование гарантированного набора медицинских услуг не является обособленной задачей, а скорее концептуально связаноипоследовательнореализуемоскомплекснымиреформамивобласти финансирования здравоохранения, включая разделение покупательпоставщик, реформу оплаты поставщиков, развитие частного страхового рынка, изменение статуса поставщиков с целью преодоления правовых препятствий и т. д. Опыт Украины, Армении и Венгрии показал, что попытки рационализации гарантированного набора медицинских услуг без тесной связи с другими реформами в сфере финансирования здравоохранения не привели к положительным результатам. Для сравнения, в Кыргызстане и Словении реформы гарантированного набора тесно интегрированы с более широкомасштабными изменениями в системе финансирования здравоохранения, и в итоге они привели к лучшим результатам.

Литература

Ahmedov M et al. (2007). Uzbekistan: health system review. Health Systems in Transition, 9(3):1–206.

Albreht T et al. (2002). Health care systems in transition: Slovenia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Busse R, SchreyÖgg J, Gericke C (2007). Analyzing changes in health financing arrangements in high-income countries: a comprehensive framework approach. HNP Discussion Paper. Washington, DC, World Bank.

Foubister T et al. (2006). Private medical insurance in the United Kingdom. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Gaál P (2004). Informal payments for health care in Hungary [dissertation]. London, London School of Hygiene & Tropical Medicine, University of London.

Gaál P, Riesberg A (2004). Health care systems in transition: Hungary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Gamkrelidze A et al. (2002). Health care systems in transition: Georgia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Georgieva L et al. (2007). Bulgaria: health system review. Health Systems in Transition, 9(1):1–156.

Gjorgjev D et al. (2006). The former Yugoslav Republic of Macedonia: health system review. Health Systems in Transition, 8(2):1–98.

Gotsadze G et al. (2005). Descriptive background to health care financing reform strategy development in Georgia. Health Care Financing Discussion Paper No. 1). Tbilisi, CoReform Project.

Government of Hungary (1992a). Act IX of 1992 on the amendment and complement of Act II of 1975 on social insurance, Articles 4, 5 (15, 16/A) (promulgated: 09/03/1992). Budapest, Government of Hungary.

Government of Hungary (1992b). Government Decree No. 107/1992. (VI. 26) Korm. on health services which can be utilized with co-payments only and on the method of payment; Articles 2, 3. Budapest, Government of Hungary.

Government of Hungary (1995). Government Decree No. 89/1995. (VII. 14) Korm. on occupational health services. Budapest, Government of Hungary.

Government of the Kyrgyz Republic (2006). Program of the state guarantees on providing Kyrgyz Republic citizens with the health care for the year of 2006. Government resolution of Kyrgyz Republic. Bishkek, Government of the Kyrgyz Republic.

Government of Ukraine (2002). Resolution of the Cabinet of Ministers of Ukraine as of July 11, 2002 #955 about endorsement of a program about providing to the citizens of guaranteed by the state free of charge medical health care. Kiev, Government of Ukraine.

Hakobyan T et al. (2006). Armenia: health system review. Health Systems in Transition, 8(6):1–180.

HlavaČka S, Wagner R, Riesberg A (2004). Health care systems in transition: Slovakia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Holley J, Akhundov O, Nolte E (2004). Health care systems in transition: Azerbaijan. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Hovhannisyan S et al. (2001). Health care systems in transition: Armenia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Ibraimova A (2005). Health financing reform in the Kyrgyz Republic: addressing equity, access, efficiency. In: International Conference on Social Health Insurance in De-

228РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

veloping Countries, Berlin, 21–23 November 2005 (http://www.shi-conference.de/ downl/Session%207_Abstract_Dr%20Ibraimova.pdf, accessed 4 September 2006).

Ilkhamov FA, Jakubowski E (2001). Health care systems in transition: Uzbekistan. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Jakab M et al. (2005). Evaluating the Manas health sector reform (1996–2005): focus on health financing. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 31. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac.kg/ images/pdf/EvaluationofHealthfinancing_E_PRP31.pdf, accessed 6 June 2006).

Jakab M et al. (2007). The basic benefit package and patient financial burden at the hospital level: an intermediate investigation. Technical report. Dushanbe, Republic of Tajikistan Ministry of Health and WHO Regional Office for Europe.

Jesse M et al. (2004). Health care systems in transition: Estonia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Karaskevica J, Tragakes E (2001). Health care systems in transition: Latvia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Kulzhanov M (1999). Health care systems in transition: Kazakhstan. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Kulzhanov M, Rechel B (2007). Kazakhstan: health system review. Health Systems in Transition, 9(7):1–158.

Kuszewski K, Gericke C (2005). Health Systems in Transition: Poland. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Kutzin J (1999). Enhancing the insurance function of health systems: a proposed conceptual framework. In: Nitayarumphong S, Mills A, eds. Achieving universal coverage of health care. Nontaburi, Ministry of Public Health Office of Health Care Reform:27–101.

Kutzin J (2002). Note on patient awareness of co-payment levels. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 17. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health.

Kutzin J (2003). Health expenditures, reforms and policy priorities for the Kyrgyz Republic. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 24. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac.kg/images/ pdf/PERJKforPRP24.pdf, accessed 6 June 2006).

Kutzin J et al. (2002). Innovations in resource allocation, pooling and purchasing in the Kyrgyz health system. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 21. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www. hpac.kg/images/pdf/RAPPRP21.E.pdf, accessed 6 June 2006).

Lekhan V, Rudiy V (2005). Key strategies of health care sector further development in Ukraine. Kiev, Rajevskiy.

Lekhan V, Rudiy V, Nolte E (2004). Health care systems in transition: Ukraine. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

MacLehose L (2002). Health care systems in transition: Republic of Moldova. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Mamedkuliev C, Shevkun E, Hajioff S (2000). Health care systems in transition: Turkmenistan. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Manjieva E et al. (2007). Analysis of the medium-term financial sustainability of the state guaranteed benefits package. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 43. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac.kg/images/pdf/PRP43.E.pdf, accessed 3 April 2008).

Markota M et al. (1999). Slovenian experience on health care reform. Croatian Medical Journal, 40(2):190–194.

National Election Office (2008). Referendum 2008. Budapest, National Election Office (http://www.valasztas.hu/main_en.html, accessed 18 March 2008).

Pažitny P (2006). Health system reforms significantly contributed to stabilizing public finance. Bratislava, Health Policy Institute (http://www.hpi.sk/attachments/profit. pdf, accessed 6 June 2006).

Republic of Armenia (2003). Government Decree Number 246: State-guaranteed free medical care and services for various population groups. Yerevan, Republic of Armenia.

Rokosova M et al. (2005). Health care systems in transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Шишкин С. (2003). Формальные и неформальные правила платежей за медицинскую помощь. Москва, Институт экономики переходного периода (www.iet.ru, accessed 1 June 2006).

Shishkin S, Kacevicius G (2007). Health finance reform in Moldova: a step backwards, two steps forward. In: iHEA 2007 6th World Congress: Explorations in Health Economics

Paper (http://ssrn.com/abstract=992315, accessed 18 January 2010).

SPF (2005). State patient fund of Lithuania. Vilnius, State Patient Fund under the Ministry of Health.

Tajnikar M, Došenovič P (2005). The development of voluntary health insurance in Slovenia and its role in funding health care. Ljubljana, University of Ljubljana Faculty of Economics.

Thomson S et al. (2009). Addressing financial sustainability in health systems. Consultation draft background document produced for the Czech Presidency of the European Union conference on the financial sustainability of health systems in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Tragakes E, Lessof S (2003). Health care systems in transition: Russian Federation. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies.

UNICEF (2003). Social monitor 2003. Florence, United Nations Children’s Fund Innocenti Research Centre.

Vlădescu C, Radulescu S, Cace S (2006). The Romanian health care system: between Bismark and Semashko in decentralization in health care: analyses and experiences in central and eastern Europe in the 1990s. Budapest, Local Government and Public Service Reform Initiative/Open Society Institute (http://lgi.osi.hu/ publications/2005/274/9Health_Romania.pdf, accessed 5 October 2006).

Vlădescu C et al. (2008). Romania: Health system review. Health systems in transition, 10(3):1–172.