5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_
.pdf130 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Республика Молдова. В Армении также было создано независимое от МЗ государственное агентство для объединения всех бюджетных средств на национальном уровне. В Беларуси и на Украине были проведены незначительные изменения механизмов перераспределения ресурсов в пользу территориальных пулов, в Узбекистане же более серьезные изменения (объединение средств на областном уровне) происходят в настоящий момент.
Для всех этих стран (но в разной степени) ключевым аспектом реформ объединения средств была природа и масштаб усилий, направленных на координацию объединения бюджетных ассигнований с поступлениями от целевых налогов на заработную плату, предназначенных на ОМС. Связанные с этим вопросы включали в себя определение масштабов и природы «горизонтальной» фрагментации схем объединения (т.е. наличие одного или нескольких/децентрализованных фондов, раздельный подход к застрахованным и незастрахованным гражданам и т.д.) и «вертикальной» интеграции/разделения системы объединения с механизмами сбора, закупки и предоставления услуг. Вопросы конкуренции между фондами обсуждались во многих странах, однако такая система была внедрена только в Чешской Республике, Словакии и Российской Федерации.
ЕС
Болгария (NHIF 2007; Waters et al. 2006)
Чешская Республика (Hroboň 2003, 2004)
Эстония (Jesse et al. 2004; Couffinhal and Habicht 2005)
Венгрия (Gaál 2004)
Таблица 5.1. Реформы обязательного объединения средств
НФМС образован в 1999 г. в виде независимой публичной организации под трехсторонним управлением (работодатели, государство, застрахованные лица); обеспечение всеобщего охвата основано на гражданстве; амбулаторное обслуживание и часть стоимости стационарного обслуживания оплачивается из средств, объединенных в национальный пул с 28 региональными филиалами. Поначалу МЗ ограничивало использование национального пула (прямое бюджетирование) только на цели финансирования специализированных учреждений, университетских и региональных больниц, однако со временем НФМС расширил свою роль путем включения в свой пул средств, предназначенных для стационарного лечения в других стационарах. В 2004 г. муниципальные бюджеты здравоохранения были централизованы в рамках МЗ, и в течение двух лет обе организации — МЗ и НФМС — заключали контракты на оказание стационарной помощи. В 2006 г. полномочия НФМС были расширены, и он стал единым национальным агентством, ответственным за объединение средств для стационарной помощи ОМС было внедрено в Чешской Республике в 1992 г. В отличие от типичной системы ОМС, право на получение гарантированно-
го медицинского обслуживания базировалось и базируется не на взносах, а на факте постоянного проживания. Первоначально управление страхованием осуществлялось единым страховщиком (Всеобщая компания медицинского страхования, ВКМС), однако вскоре было образовано несколько конкурирующих между собой страховых компаний, имевших правовой статус независимых публичных организаций. Каждый страховщик собирает премии (в виде налога на заработную плату) независимо. В 1994 г. был внедрен механизм объединения средств в национальном уровне на базе простого механизма выравнивания рисков, который контролировался ВКМС. Примерно 70 % собранных средств (60 % собранных премий плюс в полном объеме отчисления из государственного бюджета за неработающих лиц) должны были перераспределяться между страховщиками. В 1995 г. общее число страховщиков выросло до 27, а к 2000 г. стало 9 компаний. С 2004 до середины 2006 г. постепенно внедрялись новые механизмы выравнивания на основе корректировки рисков, перераспределению подлежали все собранные средства (например, в один национальный пул), что соединяло более совершенную формулу предварительной оценки и последующую частичную компенсацию дорогостоящих случаев В соответствии с законами 1991 и 1994 гг. была образована Центральная больничная касса и изначально было 22, а к 1994 г. — 17 не
конкурирующих между собой больничных касс на региональном/муниципальном уровне, отвечающих перед администрацией соответствующего уровня. В 2001 г. был издан закон, по которому Центральная больничная касса заменялась ЭФМС, а региональные больничные кассы были объединены и реорганизованы в 7 (позже их стало 4) региональных отделов ЭФМС. Новая организация получила правовой статус независимой публичной организации, управляемой трехсторонним Наблюдательным советом. Она стоит во главе национальной системы ОМС (в 2004 г. охват населения составлял 94 %). 2 % объединенных средств остается в распоряжении центрального пула на финансирование особо редких и дорогостоящих процедур. Распределение средств по региональным отделам ведется исходя из подушевой стоимости оказания всех услуг, за исключением стоимости услуг ВОП (последнее отражает специфичность методов оплаты ВОП)
Единый пул средств для ОМС был образован в 1989 г., хотя, по сути, право на гарантированные медицинские услуги основано на факте проживания, а не на уплате взносов. В 1992 г. в качестве единого национального пула был образован НФМС. Основной целью реформ была организация управления фондом. Изначально он имел статус самоуправляемой организации, находившейся под руководством совета, в который входили выбранные работодатели и работники. Такая система просуществовала до 1998 г., когда контроль над ним был отдан непосредственно премьер-министру, затем, в 1999 г. — министерству финансов и, наконец, в 2001 г. — МЗ
средств объединения сфере в Реформы
131
Латвия (Tragakes et al. 2008)
Литва (SPF 2007)
Польша (Kuszewski and Gericke 2005)
Румыния (Bara, van den Heuvel and Maarse 2002; собственные материалы авторов)
Словения (Albreht et al. 2002)
Словакия (собственные материалы авторов)
Таблица 5.1. Реформы обязательного объединения средств
В1994 г. был образован ФСС, имевший децентрализованную структуру с 35 «фондами местных счетов», которые управляли отдельными пулами средств. В 1997 г. эти фонды были объединены в 8 больничных касс, которые получали от ФСС перечисления по подушевым нормативам, учитывавшим возраст застрахованных. В 1998 г. ФСС был переименован в Государственное агентство по обязательному медицинскому страхованию (ГАОМС). На охват услугами это не повлияло: как и до этого, система обеспечивает всеобщий охват, не привязанный к уплате взносов. Финансирование происходит из бюджета (изначально осуществлялось за счет определенного процента подоходного налога). В 2004 г. система снова претерпела изменения: 8 больничных касс были преобразованы в 5 территориальных отделений ГАОМС
В1992 г. в качестве единого национального фонда был создан Государственный фонд пациентов (ГФП), подчиненный МЗ. В
1996 г., в соответствии с законом о медицинском страховании, ГФП переводится в подчинение правительства, а также организуется 10 территориальных филиалов ГФП (ТФП) по региональному принципу. В 2003 г. ГФП вновь переходит в подчинение МЗ, а количество ТФП сокращается до пяти
В 1999 г. организуется 16 региональных больничных касс и одна касса, обслуживающая военных и полицию. По закону 2003 г. объединение средств было централизовано в рамках единого Национального фонда здравоохранения
В1998 г. вводится ОМС. Этому предшествовал закон 1997 г. об отходе от унаследованной системы бюджетного финансирования.
Всоответствии с ним 42 региональных фонда медицинского страхования (РФМС) собирали на местах налог на заработную пла-
ту, предназначенный на ОМС, затем заключали контракты с государственными и частными производителями медицинских услуг. Региональные фонды управляли средствами вместе с НФМС, который устанавливал правила и мог перераспределять до 25 % собранных средств финансово необеспеченным регионам. Однако такая система была признана недостаточно эффективной, и в 2004 г. сбор средств был централизован на национальном уровне. Остаются нерешенными вопросы о четком определении набора гарантированных медицинских услуг и о недостаточном охвате отдельных категорий населения (безработных, работников
неформального сектора, сельскохозяйственных рабочих и т.д.). Это привело к дополнительным реформам 2006 г., сосредоточившимся на определении сокращенного набора гарантированных медицинских услуг В 1992 г. по закону о здравоохранении и медицинском страховании в качестве ФОМС создается Институт медицинского страхо-
вания Словении (ИМСС), а также вводится система со-платежей за большинство гарантированных медицинских услуг. Страховые компании предложили дополнительное медицинское страхование для покрытия со-платежей, которые взимались социальным страхованием, и уже через несколько лет дополнительная страховка была у 96 % населения Система ОМС была введена в 1992 г. первоначально под управлением единого страховщика. Вскоре после этого было разрешено со-
здание конкурирующих некоммерческих страховых компаний. Каждый страховщик собирает премии (в виде налога на заработную плату) независимо. Количество страховщиков выросло до 12, но затем сократилось до пяти. Реформа 2004 г. привела к реорганизации страховых компаний из публичных организаций в акционерные общества, причем некоторые из них находились в собственности государства, а некоторые — в частной собственности. Все они подчиняются одним и тем же правилам (в том числе о банкротстве) и контролируются особым органом. Доля премий, подлежащих перераспределению, несколько раз менялась в диапазоне от 70 до 100 %. В момент написания данной главы около 90 % фактически собранных средств перераспределяются, хотя само перераспределение рассчитывается исходя из планируемого, а не фактического уровня поступлений (100 % того, что страховые компании должны были бы собрать исходя из оценок доходов застрахованного контингента). Это также способствует повышению конкуренции между страховщиками с точки зрения сборов платежей. В подушевую формулу перераспределения включаются половозрастные характеристики застрахованных. Компенсации дорогостоящих случаев постфактум не предусматривается
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ РЕФОРМЫ 132
Таблица 5.1. Реформы обязательного объединения средств
Страны ЦЕ, не входящие в ЕС
Албания (Nuri |
В 1995 г. образован Институт медицинского страхования (ИМС), представлявший собой автономный фонд социального и меди- |
|
цинского страхования. Он покрывает расходы только на услуги врачей первичного звена и некоторые лекарственные средства |
||
and Tragakes |
||
для амбулаторных больных. В 2000 г. пулы в регионе Тирана, получавшие бюджетное финансирование, были реструктурированы |
||
2002) |
||
путем объединения функций финансирования и оказания медицинской помощи |
||
|
||
Босния и Герце- |
Объединение средств децентрализовано и представлено в виде 13 ФОМС: 1 в РС, 12 в ФБГ, организованных на региональном |
|
(кантональном) и муниципальном (Брчко) уровнях. В 2002 г. в ФБГ создается Федеральной фонд солидарности (ФФС), который |
||
говина (World |
||
выступает в роли пула средств на уровне организаций для лечения «дорогостоящих» болезней, закупки дорогих лекарственных |
||
Bank 2006a) |
||
средств и иммунизации |
||
|
||
Хорватия (World |
В 1993 г. издается закон об образовании Хорватского института медицинского страхования (ХИМС), который управляет единым нацио- |
|
Bank 2004) |
нальным пулом средств. В 2002 г. по закону о медицинском страховании сокращается набор гарантированных медицинских услуг и |
|
увеличивается размер со-платежей, а также внедряется дополнительное ДМС со-платежей |
||
|
||
БЮР Македония |
В 1991 г. по закону о здравоохранении создается ФОМС. Он представляет собой агентство под управлением МЗ, а его директор |
|
назначается правительством. По закону 2000 г. фонд преобразуется в независимое публичное агентство, управляемое советом |
||
(Gjorgjev et al. |
директоров, в число которых входят представители ФОМС, МЗ, министерства финансов и потребителей. ФОМС имеет 30 филиа- |
|
2006) |
||
лов, организованных на муниципальном уровне |
||
|
||
|
Начиная с 1992 г. власти Федеративной Республики Югославии приняли в республиках Сербия и Черногория законы о здравоох- |
|
Сербия и Чер- |
ранении, по которым объединение средств на социальное страхование было централизовано и переведено с уровня общин (см. |
|
ногория (World |
главу 2) на республиканский уровень, а также созданы республиканские ФМС для работы с местными производителями меди- |
|
Bank 2005) |
цинских услуг. ФМС являются независимыми от МЗ организациями, имеющими филиалы на уровне муниципалитетов, которые |
|
|
отвечают за оказание услуг* |
Российская Федерация и наиболее западные бывшие советские республики
Беларусь (собст- |
Произошли некоторые очень незначительные перемены относительно унаследованной от СССР системы, которые узаконили об- |
|
венные материа- |
разование территориальных пулов |
|
лы авторов) |
|
|
Республика Мол- |
В 2004 г. вводится система ОМС под управлением НКМС, которая выступает в роли единого национального пула, финансируемо- |
|
дова (Shishkin, |
го на две трети за счет бюджетных отчислений и на одну треть за счет налога на заработную плату. Роль районов/городов в объе- |
|
Kacevicius and |
||
динении средств на здравоохранение сходит на нет |
||
Ciocanu 2008) |
||
|
||
|
В 1993 г. были созданы ФОМС на федеральном и региональном уровнях. Однако модели реализацииОМС значительно варьиру- |
|
|
ют по регионам страны. Можно выделить три общих подхода: (1) регионы, полностью перераспределяющие средства конкури- |
|
Российская Фе- |
рующим частным страховщикам; (2) распределение средств через свои филиалы или прямая оплата поставщиков медицинской |
|
дерация (Shishkin |
помощи; (3) смешанная система частных страховщиков и агентств. Таким образом, ранее децентрализованная система пулов, |
|
1999; Mathivet |
финансируемых из бюджета, была несколько централизована, но из-за того, что региональные и местные власти продолжают |
|
2007) |
финансировать «свои» медицинские учреждения напрямую, возникают пересечения с пулами ОМС. Федеральный ФОМС про- |
|
|
водит выравнивание финансовых условий ТФОМС на основе оценки риска, ТФОМС в свою очередь выделяют средства частным |
|
|
страховщикам с учетом корректировки на риск |
* Данные представлены для ситуации, имевшей место до отделения Черногории от Сербии.
133 средств объединения сфере в Реформы
Таблица 5.1. Реформы обязательного объединения средств
Украина (Lekhan, Сохраняется унаследованная от СССР структура административно децентрализованных и территориально пересекающихся пу- Rudiy and Shishkin лов, финансируемых из бюджета, однако в 2001 г. внесение изменений в систему межправительственных финансовых отношений
2007)
привело к изменению принципов регионального распределения средств, выделяемых на здравоохранение, переходу от старых нормативов на подушевую систему, учитывающую половозрастные характеристики населения регионов
Кавказ и Центральная Азия
Армения (World Bank 2006b) Азербайджан (собственные материалы авторов)
Грузия (собственные материалы авторов)
Казахстан (Cashin and Simidjiyski 2000; Government of Kazakhstan 2004; собственные материалы авторов)
Кыргызстан (Kutzin et al. 2002; Jakab et al. 2005; собственные материалы авторов)
В 1997 г. создается ГАЗ — частично независимая от МЗ структура, управляющая национальным пулом бюджетных средств, направляемых на обеспечение гарантированных государством медицинских услуг. В 2002 г. ГАЗ вошло в состав МЗ
Нет никаких изменений, за исключением небольших экспериментальных проектов по объединению средств на региональном уровне, предпринятых в рамках донорских проектов. В начале 2008 г. правительство одобрило введение ОМС и создание Государственного агентства обязательного медицинского страхования для его реализации
В 1995 г. введено ОМС (сначала Государственная корпорация медицинского страхования — ГКМС, затем Государственный объединенный фонд социального страхования — ГОФСС). Привязки между правом на услуги и взносами нет. С тех пор система претерпела множество изменений в плане охвата и организационной структуры. Отчисления из местных бюджетов на здравоохранение постепенно объединялись в единый пул ГКМС/ГОФСС. Хотя налог на заработную плату, предназначенный на ОМС, был в 2005 г. отменен, средства из местных и национального бюджетов по-прежнему объединяются в рамках ГОФСС, который превратился в один из департаментов МЗ ОМС было введено в 1996 г., средства объединялись в пулы на областном уровне, однако были не скоординированы с системой
объединения средств (и организации закупок) МЗ, в рамках которой объединялось бюджетное финансирование также на уровне областей. В 1998 г. ФОМС был расформирован. В некоторых областях, таких как Жезказганская, Семипалатинская и Карагандинская, с донорской поддержкой были запущены пилотные проекты по организации системы единого пула/агентства по закупкам. В период с 1999 по 2004 г. бюджеты здравоохранения были децентрализованы до районного уровня. В 2005 г. была подготовлена законодательная база для консолидации бюджетов или объединения всех бюджетных отчислений на здравоохранение на областном уровне, причем областные департаменты здравоохранения должны были выступать в роли единого плательщика, ответственного за покупку медицинских услуг. В национальном масштабе эта реформа была реализована в 2006–2007 гг.
ФОМС был организован в 1997 г. в виде национального пула, координировавшего до 2000 г. в рамках подхода «объединенных систем» свою деятельность с местными правительственными пулами (на областном и районном уровне). В 2001 г. начались работы по внедрению системы «единого плательщика» с объединением поступлений из районных и областных бюджетов в областных филиалах ФОМС (которые уже управляли поступлениями от налога на заработную плату и другими поступлениями, собранными на национальном уровне и перераспределенными из центра в области). В национальном масштабе реформа была завершена к 2005 г. В результате был создан финансируемый из бюджета фонд для всего населения каждой области, а также единый национальный фонд для застрахованных лиц, уплачивающих взносы, который предоставлял дополнительное страхование. Оба пула управлялись национальным ФОМС и его областными филиалами. В 2006 г. фонды, получавшие финансирование из бюджета, были объединены на национальном уровне
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ РЕФОРМЫ 134
Таблица 5.1. Реформы обязательного объединения средств
Таджикистан
(собственные материалы авторов)
Туркменистан (Ensor and Thompson 1998; Ibraimova and Shishkin 2003)
Узбекистан (Routh 2007; World Bank 2009)
Каких-либо кардинальных реформ унаследованной от СССР системы предпринято не было, хотя одобренная президентом стратегия предполагает организацию объединения средств на областном уровне, реализацией которой должны заниматься единые агентства по закупке услуг и объединению средств в лице областных департаментов здравоохранения. Во время написания данной главы идет работа над пилотными проектами на районном уровне, подразумевающими объединение средств для первичной медицинской помощи и закупку услуг по принципу подушевой оплаты Никаких кардинальных реформ унаследованной системы финансирования предпринято не было. Бюджетное финансирование
по-прежнему объединяется в пулы на уровне республики, велаятов и этрапов. В 1996 г. запускается правительственная программа «Добровольное медицинское страхование», которое в местном контексте сложно отличить от обязательного, особенно если речь идет об официально работающих и служащих. За счет этой программы на определенные услуги и товары (в том числе лекарственные препараты) предоставляются скидки. ДМС является национальной системой с единым пулом на государственном уровне и не связана с системой объединения средств (и закупки услуг), перечисляемых из бюджета В настоящее время реализуется постепенная реформа финансирования здравоохранения и предоставления медицинских услуг.
Первая фаза (сначала пилотный процесс, затем внедрение в национальном масштабе) затрагивала первичную медицинскую помощь в сельской местности. Средства на оказание первичной медицинской помощи в сельской местности поступают из районных бюджетов и объединяются на уровне области в областных департаментах здравоохранения, которые выступают в роли единых пулов и заказчиков услуг. Вторая фаза касается первичной медицинской помощи, предоставляемой в городах, и неспециализированных клиник. Она началась с объединения бюджетных поступлений, предназначенных на оказание первичной медицинской помощи в городах, на областном уровне. Однако изменения в системе оплаты больничных услуг пока что не реализованы, и средства, выделяемые на финансирование больниц, остаются разделенными по административному признаку, их финансирование осуществляется из соответствующих бюджетов областного и муниципального уровней
Примечания: НФМС — Национальный фонд медицинского страхования (Болгария); МЗ — министерство здравоохранения; ВКМС — Всеобщая компания медицинского страхования (Чешская Республика); ЭФМС — Эстонский фонд медицинского страхования (Эстония); ФСС — Фонд социального страхования (Латвия); ГАОМС — Государственное агентство по обязательному медицинскому страхованию (Латвия); ГФП — Государственный фонд пациентов (Литва); ТФП — Территориальный фонд пациентов (Литва); РФМС — Региональный фонд медицинского страхования (Румыния); ИМСС — Институт медицинского страхования Словении; ИМС — Институт медицинского страхования (Албания); РС — Республика Сербская; ФБГ — Федерация Боснии и Герцеговины; ФФС — Федеральный фонд солидарности (Босния и Герцеговина); ХИМС — Хорватский институт медицинского страхования; ФОМС — Фонд обязательного медицинского страхования (БЮР Македония); ФМС — фонд медицинского страхования; НКМС — Национальная компания медицинского страхования (Республика Молдова); ФОМС — Фонд обязательного медицинского страхования (Российская Федерация, Казахстан, Кыргызстан); ТФОМС — Территориальный ФОМС (Российская Федерация); ГАЗ —
Государственное агентство здравоохранения (Армения); ГОФСС — Государственный объединенный фонд социального страхования (Грузия); ГКМС — Государственная корпорация медицинского страхования (Грузия); БЮР Македония — бывшая югославская Республика Македония.
средств объединения сфере в Реформы
135
136РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
C.Реализация некоторых реформ в сфере объединения средств: описание и анализ
Вэтом разделе мы постарались дать подробный анализ реформ в сфере объединения средств в некоторых странах ЦЕ/ВЕКЦА, который позволил нам извлечь определенные уроки.
Приведенные примеры организованы в соответствии с двумя описанными выше общими категориями реформ рыночной структуры объединения средств. Анализ нацелен на описание механизмов реализации реформ (в том числе взаимодействие с другими аспектами системы, как показано на рис. 5.1) и оценку их результатов с точки зрения достижения поставленных целей в области финансирования здравоохранения и, прежде всего, за счет влияния на фрагментацию объединяемых средств.
i. Решение проблемы фрагментации посредством создания новых агентств по объединению средств
Инициаторы реформ в странах с переходной экономикой видели несколько плюсов от введения системы ОМС. Предполагалось, что введение системы ОМС позволит достичь более высокого уровня финансирования, будет способствовать улучшению подотчетности, повышению эффективности и качества, что может быть достигнуто за счет стимулов, создаваемых новыми системами оплаты производителей медицинских услуг, и разделения функций закупки и оказания услуг. Эти надежды основывались на том, что введение ОМС должно было стать инструментом для решения базовых проблем эффективности и справедливости финансирования, уходящих корнями в доставшуюся из прошлого фрагментированную систему финансирования здравоохранения (см. главу 2). Опыт внедрения ОМС в странах с низким и средним доходом, однако, показывает, что оно может усугублять неравноправие и может порождать дублирование за счет создания отдельных фрагментированных систем финансирования (и зачастую предоставления услуг) для застрахованных и незастрахованных категорий населения (Kutzin 1997; Londoño and Frenk 1997; Lloyd-Sherlock 2006; Kutzin 2007; Savedoff 2004). В условиях относительно низкого уровня официальной занятости часто распространенный подход «начального страхования» занятых в официальном секторе может лишь усугубить существующее неравенство, поскольку занятые в формальном секторе, как правило, имеют более высокие доходы и, как следствие, имеют определенные преимущества в доступе к медицинской помощи. Изначально охваченные страхованием лица могут использовать свое положение и влияние не на расширение охвата всего населения страхованием (как это происходило в течение долгого времени в Германии и Японии), а на увеличение набора предоставляемых им услуг и получение больших государственных субсидий. В результате создаются параллельные системы здравоохранения, которые еще больше усиливают неравенство
Источник/ |
|
|
|
Областные, |
районные |
||||||||
сбор |
|
и городские администрации |
|||||||||||
|
|
|
|
Районы |
|
Область |
|||||||
|
|
|
|
Районные |
|
|
|
|
|
|
|||
Объединение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Областные |
||||
деп |
артаменты |
|
|
|
департаменты |
||||||||
средств |
|
|
финансов |
|
|
|
финансов |
||||||
Закупка услуг |
|
Районные |
|
|
|
Областные |
|||||||
департаменты |
|
|
|
департаменты |
|||||||||
|
|
|
финансов |
|
|
|
финансов |
||||||
|
|
|
Районные |
|
|
|
Областные |
||||||
|
|
|
больницы |
|
|
|
|||||||
Оказание услуг |
|
|
|
|
|
больницы |
|||||||
и поликлиники, |
|
|
|||||||||||
|
|
и поликлиники |
|||||||||||
|
|
СУБы, ФАПы |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CОхoveваragт e |
||||||||
Население |
|
|
|
|
|
|
Каждая область |
||||||
Реформы в сфере объединения средств |
137 |
Столичный |
Республиканский |
|
департамент |
||
бюджет |
||
финансов |
||
|
||
Город |
|
|
Городские |
МЗ |
|
департаменты |
|
|
финансов |
|
|
Городские |
МЗ |
|
департаменты |
|
|
финансов |
|
|
Городские |
Республиканские |
|
больницы |
медицинские |
|
и поликлиники |
учреждения |
ОхCoveваragт e 
Столица (и окрестности)
Рис. 5.2. Функции финансирования здравоохранения и система охвата населения в
СССР
Ис точник : по материалам Kutzin et al. 2002.
Примечания : МЗ — министерство здравоохранения; ФАП — фельдшерский акушерский пункт; СУБ — сельская участковая больница.
(поскольку системы социального медицинского страхования финансируются обычно лучше систем МЗ) и структурную неэффективность (в силу того, что обе системы — ОМС и МЗ — вынуждены поддерживать не только свои собственные финансовые органы, но и в некоторых случаях собственные системы оказания медицинской помощи.
В отличие от пути, по которому шел изначально весь остальной мир, многие страны с переходной экономикой (возможно, неосознанно) с самого начала планировали объединить не осуществляющие взносы категории населения и официально занятых в одну группу. То, до какой степени эти планы действительно удалось реализовать на практике, а также степень координации между бюджетными поступлениями и поступлениями от налога на заработную плату, в значительной мере зависели от конкретной страны.
Первоначальные попытки Российской Федерации трансформировать систему Семашко. Как описано в главе 2 и в упрощенном виде представлено на рис. 5.2, система финансирования здравоохранения в
СССР характеризовалась фрагментированными, вертикально интегрированными системами финансирования и оказания медицинской помощи, определяемыми в соответствии с уровнями управления. В связи с тем, что административно-территориальные уровни пересекаются (например, в состав областей входят районы/города), то охват и финансирование систем здравоохранения также пересекаются. Результатом этого являлось дублирование инфраструктуры системы оказания медицинской помощи и ограничение возможности объединения рисков
138 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
на определенном уровне государственного финансирования, так как невозможно было осуществлять перекрестное субсидирование разных административных уровней. Внедрение в Российской Федерации в 1993 г. системы ОМС предполагало создание территориального (т.е. областного) пула средств, поступающих в виде налогов на заработную плату и платежей из региональных и местных бюджетов на страхование неработающего населения. Однако внедрение закона об ОМС осуществлялось в децентрализованной форме, что привело к большому разбросу реальных размеров бюджетных платежей на страхование неработающего населения, поступающих в ТФОМС. Например, в 2004 г. соотношение средств ОМС к бюджетным средствам, выделяемым на финансирование медицинских учреждений, варьировалось от 16:84 в Ко- ми-Пермяцком автономном округе до 95:5 в Самарской области (Шишкин 2006). В связи с тем, что большинство региональных и местных властей сохраняли прямое бюджетное финансирование подчиненных им медицинских учреждений, новая система ОМС не заменила унаследованную систему объединения средств, а стала существовать параллельно ей. При этом зачастую отсутствовала координация финансовых потоков между этими системами (Shishkin 1999). Как описано в главе 4, недолго просуществовавшая в Казахстане система ОМС испытывала те же проблемы координации между территориальными фондами и местными властями (Cashin and Simidjiyski 2000).
Кыргызстан: ОМС как агент перемен для системы. Реформы объединения средств в Кыргызстане можно разделить на три основных периода: (1) организация ФОМС Кыргызстана в 1997 г.; (2) введение и реализация в национальном масштабе системы «единого плательщика» на областном уровне, предусматривавшей управление ФОМС бюджетными средствами (2001–2005 гг.); и (3) в 2006 г. объединение бюджетных средств на национальном уровне под управлением ФОМС. Постепенная реализация этих реформ была призвана решить многие фундаментальные проблемы унаследованной системы финансирования.
С 1997 по 2000 г. ФОМС выступал в роли «традиционного» фонда, который объединял обязательные взносы на страхование работающего населения, а также взносы на страхование определенных категорий не платящих взносов граждан (платежи из пенсионного фонда и фонда страхования от безработицы на страхование соответствующих групп населения, а с 2000 г. — средства из центрального бюджета на страхование детей до 16 лет). Однако некоторые решения, принятые еще до реализации этих программ, отличали киргизские реформы от реформ в других странах с низким и средним уровнем дохода. Одним из них было то, что ФОМС не должен был закупать медицинские услуги, включенные в гарантированный набор услуг для застрахованных лиц, а должен был использовать свои ограниченные средства50 для до-
50Несмотря на то что охват услугами, финансируемыми за счет ФОМС, вырос с 30 (в 1999 г.) до 70 % за счет включения в 2000 г. в число застрахованных детей, в распоряжении фонда находилось только порядка 10 % средств. Около 90 % средств оставались в распоряжении старой системы, управлявшейся местными правительствами и центральными министерствами (Kutzin et al. 2002).
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реформы в сфере объединения средств 139 |
|||
|
|
Областные, районные и |
|
|
|
Городской |
Республиканский |
||||||||
Источник/ |
|
|
Социальный |
|
|||||||||||
|
|
|
департамент |
||||||||||||
сбор |
|
городские администрации |
|
фонд |
|
бюджет |
|||||||||
|
|
|
финансов Бишкека |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Районы |
|
|
Область |
|
|
|
Бишкек |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Объединение |
|
|
|
Районные |
|
|
|
Областные |
|
|
|
Городские |
|
МЗ |
|
д |
еп |
артаменты |
|
|
департаменты |
|
|
|
департаменты |
|
|
||||
средств |
|
|
финансов |
|
|
|
финансов |
|
|
|
финансов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФОМС |
|
|
|
|
|
Закупка услуг |
|
|
Районные |
|
|
|
Областные |
|
|
|
Городские |
|
МЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
департаменты |
|
|
|
||||
д |
епартаменты |
|
|
департаменты |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
финансов |
|
|
|
||||||
|
|
|
финансов |
|
|
|
финансов |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Районные |
|
|
|
Областные |
|
Больницы и |
|
Городские |
|
Республиканские |
|
||
|
|
|
|
|
ВОП, с которыми |
|
|
||||||||
Оказание |
|
больницы и |
|
|
|
больницы и |
больницы и |
|
медицинские |
|
|||||
|
|
|
|
|
заключены |
|
|
||||||||
поликлиники, |
|
|
|
|
поликлиники, |
|
|
||||||||
услуг |
|
|
поликлиники |
|
контракты |
|
учреждения |
|
|||||||
СУБы, ФАПы, |
|
|
|
ВОП |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
ВОП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Охва |
т |
|
|
|
Охва |
т |
|
|||
Население Каждая из шести областей
Застрахованные лица
Бишкек (и городские поселения Чуйской области)
Рис. 5.3. Финансирование здравоохранения и система предоставления медицинских услуг в Кыргызстане, 1997–2000 гг.
Ис точник : по материалам Kutzin et al. 2002.
Примечания : МЗ — министерство здравоохранения; ФАП — фельдшерский акушерский пункт; СУБ — сельская участковая больница; ВОП — врачи общей практики; ФОМС — фонд обязательного медицинского страхования.
полнительных выплат финансируемым из бюджета стационарным и амбулаторным учреждениям за оказание услуг застрахованным гражданам. Другим решением было планирование и реализация ясного и четкого подхода для минимизации конфликтов и дублирования между (1) ФОМС и его территориальными департаментами и (2) МЗ и областными департаментами здравоохранения. Еще одним аспектом этого «подхода совместных систем» было внедрение единой унифицированной информационной системы для больниц, охватывавшей всех пациентов независимо от наличия страховки. Эти особенности вместе с изначально запланированным включением в систему страхования не платящих взносы лиц позволили Кыргызстану избежать при внедрении ОМС возникновения параллельных систем финансирования здравоохранения. Однако, как показано на рис. 5.3, в существующую децентрализованную бюджетную систему не было внесено изменений, и, следовательно, в начальный период реформы не были решены базовые проблемы фрагментации и дублирования унаследованной системы финансирования (Kutzin et al. 2002).
В 2001 г. в двух областях началось проведение более фундаментальных реформ. Среди их основных задач были аккумулирование всех местных (районных, городских и областных) бюджетов здравоохранения в территориальных департаментах ФОМС и прекращение вертикальной интеграции между покупателями и производителями медицинских услуг. Это означало, что ФОМС (посредством своих тер-