5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

20РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ивертикальных программ. Данные вопросы, рассматриваемые в главе 9, являются в значительной степени неисследованными в литературе по финансированию здравоохранения.

Закупки — обобщающий термин, определяющий процесс передачи объединенных средств производителям медицинских услуг, осуществляемый в интересах населения. Вместе с объединением средств, как показано стрелками на рис. 1.5, закупки позволяют обеспечивать страховым покрытием отдельных лиц. Иными словами, происходит объединение финансовых средств и закупка услуг от имени всего населения или некоторой его части. Основные проблемы в области закупок связаны с учреждениями, выполняющими данную подфункцию, с рыночной структурой закупок, а также используемыми для закупок механизмами. Проблемы, касающиеся учреждений и рыночной структуры, очень схожи с проблемами, возникающими при объединении средств, с учетом того, что обычно данные подфункции выполняются одним и тем же учреждением. Особое внимание уделялось необходимости перехода от пассивных закупок к активным или стратегическим закупкам. Минимальным требованием для данного перехода является осуществление отчислений хотя бы некоторым поставщикам медицинских услуг на основе информации об их деятельности или о потребностях населения в медицинских услугах. Таким образом, изменение содержания и роли информационных систем стало неотъемлемой частью процесса проведения реформ в сфере осуществления закупок в регионе. В целях изменения стимулов, направленных на повышение качества или эффективности системы оказания медицинской помощи, применяются специфические механизмы, включающие в себя изменения процедур заключения контрактов с производителями и их оплаты. К таким механизмам могут относиться ретроспективные административные процедуры, направленные на осуществление проверки качества и адекватности оказанной медицинской помощи или, как минимум, выявления случаев составления недобросовестных отчетов (Figueras, Robinson and Jakubowski 2005).

Ключевым вопросом, связанным с обеспечением эффективности применениястратегическихметодовзакупок,являетсясогласованность применения таких методов с организационными и институциональными механизмами работы с производителями услуг. Например, в ситуации, когда руководители государственных учреждений лишены самостоятельности в области финансового управления (т.е. они не имеют права перемещать средства с одной статьи бюджетной сметы на другую), изменения в системе оплаты их услуг будут неэффективными. Аналогично этому, введение методов оплаты, направленных на перенос финансовых рисков на производителей, не будет эффективным, если производители не несут финансовой ответственности за свои долги. Подобная ситуация наблюдалась в ряде стран региона, где, например, государственные больницы могут списывать свой дефицит в общий дефицит бюджета простым переносом своего дефицита из текущего года в следующий, или, в более общем виде, существуют в условиях “мягких бюджетных ограничений” (Duran et al. 2005; Hensher and Edwards 2005; Chawla 2006).

Покрытие: гарантированный набор медицинских услуг и ограничительные меры. К важнейшим вопросам политики финансирования здравоохранения относится охват населения медицинскими услугами. Как будет показано в главе 7, охват характеризуется тремя измерениями: доля населения, имеющего право на получение услуг, оплачиваемых из объединенных средств («ширина»), включение или исключение определенных услуг из покрытия («диапазон») и стоимость, которую пациент должен оплатить при получении данной услуги («глубина»). Эта стоимость, как правило, выступает в виде соучастия пациентов в расходах, а также может определяться при помощи неценовых ограничительных механизмов, таких как листы ожидания. С политической точки зрения целесообразно выделять три аспекта понятия покрытия: на кого распространяется покрытие, какие услуги будут покрыты, какая часть этих услуг оплачивается (например, определение размеров со-платежей пациентов). Как отмечено на рис. 1.5 пунктирной линией под названием “право?”, ширину покрытия можно определить по тому, каким образом осуществляется финансирование системы здравоохранения. Так, например, в некоторых системах права на получение медицинской помощи формируются на основании взносов, осуществляемых конкретными лицами или лицами, действующими от их имени, в то время как в других системах подобная связь отсутствует и данное право присваивается на основании наличия гражданства, права на проживание или соответствия другим критериям.

Политика по установлению и ограничению набора гарантированных медицинских услуг обеспечивает, пожалуй, самую прямую связь между системой здравоохранения и населением. В рамках применяемой нами концепции существует два способа концептуализации набора медицинских услуг. Во-первых, целесообразно рассматривать набор гарантированных услуг как услуги (и средства доступа к услугам), которые покупатель (покупатели) оплачивает из объединенных средств. Данное определение подразумевает, что услуги, не входящие в этот набор (полностью или частично), должны оплачиваться (полностью или частично) пациентами в рамках или за пределами системы государственного финансирования. С помощью этого устанавливается явная связь между набором услуг и ограничениями (т.е. частично оплачиваемые услуги являются предметом рационирования, проводимого путем финансового соучастия граждан в оплате медицинской помощи или путем введения листов ожидания). Подобный подход обеспечивает сдвиг политики в сторону интегрированной политики финансирования здравоохранения, исключая рассмотрение изолированных мер, направленных на ограничение услуг, получение дополнительных доходов или сдерживание спроса. Включая в это определение «средства доступа», можно рассматривать набор гарантированных медицинских услуг в качестве одного из инструментов, позволяющих управлять потреблением медицинской помощи в желаемом направлении (например, признание права на получение специализированной помощи только при наличии направления первичного звена) (Kutzin 2001).

подвержены влиянию факторов, возникающих вне системы здравоохранения. В целях установления реалистичных задач и разработки соответствующих реформ необходимо изучать эти факторы. Наиболее важным контекстуальным фактором является фискальный контекст, в то время как другие важные факторы связаны с правилами, регулирующими более широкий государственный сектор системы финансового управления и административно-политическую структуру правительства.

Фискальный контекст. Фискальный контекст характеризует текущую и будущую возможность государства тратить деньги. Важным показателем, характеризующим фискальную ситуацию в текущий момент, является соотношение государственных расходов (или доходов) и ВВП. Обобщенные доказательства (Schieber and Maeda 1997; Gottret and Schieber 2006) указывают на то, что более богатые страны, как правило, более эффективно мобилизуют налоговые поступления (относительно размеров экономик этих стран). В более бедных странах сбор налогов, как правило, осуществлять сложнее, поскольку большая часть населения обычно проживает в сельской местности или работает в неофициальном секторе экономики. Как представлено в главе 3, взаимосвязь между уровнем национального дохода и бюджетной обеспеченностью характерна также для стран ЦЕ/ВЕКЦА. Тем не менее это не строго детерминированная связь, и в отдельных странах наблюдается существенное отклонение от данной тенденции. На бюджетную обеспеченность влияют и другие важные факторы, в частности демографический состав (доля трудоспособного населения в общей численности населения страны) и эффективность налоговой системы (например, способность обеспечивать выполнение налоговых правил, взимание налогов и т.д.). Безусловно, также важны решения органов государственной власти относительно структуры налоговой системы и уровня налоговых ставок. Перечисленные факторы свидетельствуют о том, что при проведении анализа контекстуальных факторов с целью выработки политики финансирования здравоохранения в конкретной стране необходимо проводить изучение финансовой ситуации, а не только уровня доходов.

Правительства стран должны помнить о своих бюджетных ограничениях; они не могут просто расходовать средства для удовлетворения всех потребностей общества. Это касается также систем финансирования здравоохранения. Однако обеспечение финансовой устойчивости одного сектора государственных расходов, например системы здравоохранения, — задача не из простых. Величина государственных расходов на здравоохранение зависит частично от существующих бюджетных ограничений и частично от государственных решений в отношении приоритетных задач. С математической точки зрения, государственные расходы на здравоохранение в процентах от ВВП равны произведению общегосударственных расходов в процентах от ВВП на долю расходов на здравоохранение. Как показано в главе 3, эта доля, от-

24 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ражающая приоритетность здравоохранения для государств12, значительно колеблется по странам региона.

Как отмечено ранее, финансовую устойчивость мы рассматриваем не как стратегическую цель системы финансирования здравоохранения, а скорее как обязательство, которое должно выполняться правительством, и это, следовательно, может являться ограничением, с которым страны могут сталкиваться в процессе достижения стратегических целей. Таким образом, существует крайне важное различие между эффективностью и финансовой устойчивостью. При рассмотрении финансовой устойчивости в качестве обязанности работать в рамках существующего бюджета, а не в качестве стратегической цели финансирования здравоохранения фокус политики развития системы смещается с мер, направленных на снижение дефицита, к более широкому подходу к проблеме устранения зон неэффективности как к средству минимизации влияния их воздействия на общие цели здравоохранения при соблюдении принципа сбалансированности бюджета.

Система управления сектором государственного финансирования. Изучение вопросов государственного финансирования включает не только понимание возможностей государства мобилизовать налоговые поступления, но и изучение того, как функционирует система управления государственным сектором в целом. Сюда входят такие области, как регулирование государственной службы и правила управления государственным финансированием. Эта система обеспечивает стимулирующую среду, которая позволяет достигать желаемых результатов реформ в области финансирования здравоохранения или, напротив, тормозит реализацию некоторых реформ в области финансирования здравоохранения либо создает ряд антистимулов, что в итоге приводит к нежелательным последствиям реформ. Опыт реформ финансирования здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА показывает, что отказ от рассмотрения этого набора условий ведет либо к неправильным последствиям, либо к невозможности реализации данных реформ (см. главу 10).

Административно-политическая структура. Третьим важнейшим контекстуальным фактором в политике финансирования здравоохранения является структура государства, или, иными словами, степень политической и административной децентрализации в стране. Данный фактор является крайне важным, поскольку структура часто имеет прямое отношение к организации конкретных подфункций финансирования здравоохранения (в основном это касается подфункций объединения средств и закупок, а также предоставления услуг). Например, организация систем финансирования здравоохранения в

12Понимая важность использования показателя доли государственных расходов на здравоохранение для определения степени приоритетности, было бы неточно утверждать, что этот показатель должным образом отражает приоритетное значение, которое правительство придает сектору здравоохранения. Более точным было бы утверждение, что он отражает приоритетность (неявную или явную), которая придается инвестированию денежных средств в сектор здравоохранения.

Боснии и Герцеговине отражает децентрализованную организацию государственного управления, что приводит к образованию децентрализованных схем объединения средств (фонды социального страхования (ФСС) объединяют средства и закупают медицинские услуги на уровне округов и административно-территориальных единиц с ограниченной возможностью (или ее полным отсутствием) проведения перекрестного субсидирования). Кроме того, государственные организации, занимающиеся предоставлением услуг, также фрагментированы. В целом такая комбинация вносит свой вклад в неэффективность, проявляющуюся в форме избыточной мощности (Cain et al. 2002). Похожая ситуация сложилась во многих бывших советских странах, унаследовавших вертикально интегрированные схемы объединения средств, закупок и предоставления услуг, выстроенные в соответствии с уровнем власти (республиканский, областной и районный уровни). В этих странах реформы финансирования здравоохранения должны были быть направлены в первую очередь на децентрализацию системы. Здесь, как и в других системах, проблемы возникают тогда, когда часть мер в рамках реформы финансирования здравоохранения направлена на централизацию объединения (в целях улучшения защиты от рисков), а в остальных государственных секторах происходит децентрализация.

При рассмотрении политики финансирования здравоохранения в любой конкретной стране следует принимать во внимание упомянутые выше и прочие контекстуальные факторы. Хотя, безусловно, полезно (и необходимо) изучать опыт других стран, нельзя просто скопировать инструменты проведения политики в одной стране для применения в другой стране. Важнейший вопрос для лиц, определяющих национальную политику, состоит в выявлении и ясном понимании того, как факторы, выходящие за рамки системы здравоохранения, ограничивают возможности выполнения задач, и того, что может быть достигнуто в результате реформирования системы финансирования здравоохранения.

B. Применение концепции в данной книге

Целью данного исследования является оценка опыта реализации реформ финансирования в странах ЦЕ/ВЕКЦА, а также извлечение уроков для политиков стран рассматриваемого региона и других стран мира. Эта цель определила структуру книги. В последующих главах первой части книги дается описание исторического обзора систем финансирования здравоохранения в странах ЦЕ/ВЕКЦА, а также рассматриваются основные «факты и цифры», характеризующие фискальную систему и структуру расходов на здравоохранение. Это необходимо для ясного представления исходной точки и контекста реформ. За описа-

26 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

нием концептуальной основы (рис. 1.5) «второго основного элемента» следует вторая часть. Несмотря на то что целям деятельности («первый основной элемент») не посвящено отдельных глав, они рассматриваются в каждой главе второй части, а также во многих главах третьей части, выступая в качестве критериев оценки опыта реформ. Третья часть посвящена результатам. Некоторые главы (8–10) посвящены тем важным вопросам, которым, по нашему мнению, было уделено недостаточно внимания в исследованиях и политике. Другие главы (11 и 12) адресованы рассмотрению актуальных тем, обозначенных на повестке дня во многих странах. Глава 13 является единственной главой, полностью посвященной конкретной задаче политики. В заключительной главе книги обобщен опыт стран, включая основные вопросы и проблемы проведения реформ, сформулированы основные выводы для целей политики, а также предложено руководство для политиков по проведению реформ в сфере финансирования здравоохранения.

Стратегия книги включает в себя (1) применение последовательной, функционально-ориентированной концептуальной базы для описания и проведения анализа финансовых систем и реформ, осуществляемых в регионе; (2) описание особенностей, тенденций и выявление общих черт и отличий рассматриваемых стран; (3) анализ выбранных стратегий и результатов реформ с учетом важных контекстуальных различий; (4) выявление узких мест и благоприятствующих факторов; а также (5) извлечение конкретных уроков для принятия политических решений. Мы считаем, что извлечению уроков из опыта реформ будет способствовать концептуальный подход, использованный в данной книге. Реформы финансирования здравоохранения демонстрируют, что «дьявол скрыт в деталях». При проведении классификации возникает риск потери мелких деталей реализации программ, которые могут быть решающими в определении успешности или неуспешности подхода. Именно поэтому основное внимание мы уделяем выявлению факторов, влияющих на успех или неудачу в конкретных странах и контекстах, а не категоризации данного опыта.

Литература

Baeza C et al. (2001). Towards decent work: social protection in health for all workers and their families. Conceptual framework for the extension of social protection in health. Geneva, International Labour Organization, Strategies and Techniques against Social Exclusion and Poverty (STEP) program.

Brinkerhoff DW (2004). Accountability and health systems: towards conceptual clarity and policy relevance. Health Policy and Planning, 19(6):371–379.

Cain J et al. (2002). Health care systems in transition: Bosnia and Herzegovina. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Chawla M (2006). Controlling health expenditures. In: Laursen T, ed. Current issues in fiscal reform in central Europe and the Baltic states 2005. Washington, DC, World Bank:99–134.

Duran A et al. (2005). Purchasers, providers and contracts. In: Figueras J, Robinson R, Jakubowski E, eds. Purchasing to improve health systems performance. Maidenhead, Open University Press:187–214.

Figueras J, Robinson R, Jakubowski E, eds. (2005). Purchasing to improve health systems performance. Maidenhead, Open University Press.

Frenk J (1995). Comprehensive policy analysis for health system reform. Health Policy, 32:257–277.

Gaal P, McKee M (2004). Informal payment for health care and the theory of ‘inxit’.

International Journal of Health Planning and Management, 19:163–178.

Gottret P, Schieber G (2006). Health financing revisited: a practitioner’s guide. Washington, DC, World Bank.

Heller PS (2005). Understanding fiscal space. IMF Policy Discussion Paper, PDP/05/4. Washington, DC, International Monetary Fund.

Hensher M, Edwards N (2005). WHO workshop on hospital debt in Poland: report of WHO consultants on the recommendations by workshop participants. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, Health Systems Financing Programme.

Kutzin J (2000). Towards universal health care coverage: a goal-oriented framework for policy analysis. HNP Working Paper. Washington, DC, World Bank Health and Population Advisory Service.

Kutzin J (2001). A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy, 56:171–204.

Kutzin J (2008). Health financing policy: a guide for decision-makers. Health financing policy paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

Layte R, Nolan B (2004). Equity in the utilization of health care in Ireland. Working Paper 2. Dublin, Economic and Social Research Institute. (http://www2.eur.nl/ecuity/public_papers/ECuity3wp15LayteNolan.PDF, accessed 30 May 2006).

Londono JL, Frenk J (1997). Structured pluralism: towards an innovative model for health system reform in Latin America. Health Policy, 41:1–36.

Pradhan M, Prescott N (2002). Social risk management options for medical care in Indonesia. Health Economics, 11:431–446.

Saltman RB, Dubois HFW (2004). The historical and social base of social health insurance systems. In: Saltman RB, Busse R, Figueras J, eds. Social health insurance systems in western Europe. Maidenhead, Open University Press:21–32.

Schieber G, Maeda A (1997). A curmudgeon’s guide to financing health care in developing countries. In: Schieber G, ed. Innovations in health care financing: proceedings of a World Bank Conference, 10–11 March 1997. Discussion Paper Number 365. Washington, DC, World Bank.

Wagstaff A, van Doorslaer E (2003). Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam 1993–1998. Health Economics, 12:921–934.

Wagstaff A, et al. (1999). Equity in the finance of health care: some further international comparisons. Journal of Health Economics, 18(3):263–290.

ВОЗ (2000). Доклад о здравоохранении в мире, 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. Женева, Всемирная организация здравоохранения.

28 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

World Bank (2006). World development indicators database [online database]. Washington, DC, World Bank (http://devdata.worldbank.org/dataonline/, accessed 25 June 2006).

Xu K et al. (2005). Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure. Technical briefs for policy-makers, N. 2, WHO/EIP/HSF/PB/05.02. Geneva, World Health Organization.

Глава 2

Понимание наследия: системы финансирования здравоохранения в СССР и странах Центральной и Восточной Европы до переходного периода

Christopher Davis

А.Введение: структура и цели главы

Всоветский период Союз Советских Социалистических Республик (СССР) и коммунистические страны Центральной Европы (далее именуемые страны ЦЕ) в значительной степени различались по размерам территории и населению, экономическому значению, географическому положению и составу населения. Различными были и характеристики их систем здравоохранения, методы финансирования и их эффективность, однако эти различия скорее носили поверхностный характер, нежели были различиями по существу. В конце советской эпохи и на начальном этапе перехода эти системы финансирования здравоохранения постоянно сталкивались все с большим числом проблем, и в начале 1990-х гг. стало ясно, что унаследованные системы требуют внедрения радикальных реформ. Целью этой главы является анализ (1) структуры, стимулов и последствий системы финансирования здравоохранения в этих странах до начала переходного периода и (2) влияния изменений, обусловленных переходом к рыночной экономике в начале 1990-х, на функционирование систем финансирования здравоохранения до реформирования и их способности справляться с новыми возникающими трудностями. Таким образом, данная глава содержит «отправную точку» (см. главу 1) для понимания реформ, описанных далее

вэтой книге.