5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

фективность системы оказания медицинских услуг, эффективность управления, прозрачность, справедливость в доступе к услугам и в распределении финансирования (Jakab et al. 2005).

Важное значение для такого успеха имела трансформация системы объединения средств, однако из-за природы этих реформ невозможно, да и бессмысленно говорить, что она стала единственной причиной удачи. Реформа в сфере объединения средств была необходимым условием для стимулирования сокращения инфраструктуры системы оказания медицинской помощи и уменьшения постоянных расходов, что было достигнуто с помощью реформы закупок (см. главу 6). Снижение количества дублируемых функциональных обязанностей в рамках объединения средств и закупки услуг, которое произошло с внедрением системы «единого плательщика», также напрямую повлияло на рост эффективности управления в системе финансирования (снижение административных издержек на душу населения, застрахованного ФОМС, — см. see Kutzin and Murzalieva 2001). Кроме того, централизация объединения средств в 2006 г. в совокупности с принятой ранее системой оплаты производителей по результатам деятельности позволили сократить региональное неравенство в подушевом государственном финансировании здравоохранения (см. рис. 5.5).

Республика Молдова: стремительные перемены. В 2004 г., после шести месяцев пилотной работы в одном из регионов, в Республике Молдова была внедрена национальная система ОМС. В основе ее реализации лежало изменение роли бюджетного финансирования, поскольку теперь средства местных бюджетов централизировались и направлялись в НКМС на страхование определенных групп населения, объединяясь со средствами, поступавшими за счет нового налога на ОМС (4 % от заработной платы). Уникальным в этой системе, в которой право на обслуживание зависит исключительно от уплаты взносов, возможно, является то, что примерно две трети средств в распоряжении НКМС поступали в 2004 г. из бюджета, и только одна треть — за счет налога на заработную плату. Централизация всего государственного финансирования здравоохранения и разделение функций закупки и оказания услуг позволили реформе полностью искоренить унаследованную от старой бюджетной системы фрагментацию. По аналогии с Кыргызстаном в 2006 г., централизация объединения вместе с отходом закупки услуг по принципу содержания медицинских учреждений, предусматривающему финансирование на основе имеющихся ресурсов, привели к большему равенству в региональном распределении государственных расходов на здравоохранение в расчете на душу населения (см. рис. 5.6). Отношение максимальных подушевых расходов к минимальным по регионам снизилось с 4,6 в 2003 г. до 3,5 раза в 2004 г. Если же исключить два самых больших и хорошо финансируемых города, то (как показано на графике) эти показатели будут составлять соответственно 2,9 и 2,4 раза (Shishkin, Kacevicius and Ciocanu 2008).

Основным недостатком молдавской реформы страхования, а следовательно, и основной проблемой, которую надо было решать, было то, что

Рис. 5.5. Эффект внедрения централизованного объединения бюджетных средств на региональное выравнивание подушевых государственных расходов на здравоохранение, Кыргызстан, 2005–2006 гг.

Ис точник : Government of Kyrgyzstan 2006, 2007.

Примечание: ФОМС — фонд обязательного медицинского страхования.

фундаментальное изменение прав на получение гарантированных медицинских услуг (с факта проживания/гражданства на факт уплаты взносов) привело к появлению незастрахованного населения. В эту группу входили, прежде всего, самозанятые в сельском хозяйстве, сфере услуг и мелкой торговле, а также работающие в неформальном секторе. По оценкам, только 7,5 % представителей этих категорий уплачивали взносы, и в 2005 г. около 26 % молдаван оставались незастрахованными. Система финансирования предполагает определенную помощь незастрахованным, в управлении НКМС для этих целей находится отдельный пул, объединяющий поступления из национального бюджета и собственные средства НКМС (Shishkin, Kacevicius and Ciocanu 2008). Однако сама реформа явилась причиной появления новой формы фрагментации.

По международным стандартам реализация этой реформы прошла довольно быстро. Это стало возможным благодаря высокому уровню консенсуса и согласованности действий, четкому политическому руководству в лице министра здравоохранения (что интересно, поскольку цель реформы как раз и состояла в том, чтобы устранить МЗ от прямого иерархического контроля), а также технической и политической поддержке со стороны международных организаций, особенно на ранних этапах реформы. Столь стремительному проведению реформ также способствовало одновременное проведение мероприятий: создание НКМС, введение нового налога на заработную плату на медицинское страхование и централизация бюджетных отчислений на здравоохра-

144 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

пулами — все это вместе не могло не привести к пагубным последствиям. Большое количество маленьких пулов означало высокий уровень персонала на каждого застрахованного жителя, а значит, неэффективное управление в масштабе системы. Невозможность перераспределения средств означала то, что размер каждого пула соответствовал скорее платежеспособности населения соответствующей территории, чем потребности населения в медицинской помощи. Еще больше это усугублялось бюджетными перечислениями в фонды, которые отражали финансовое положение территории или кантона, а не компенсировали социально-экономические различия между ними. Результатом подобных реформ стало региональное неравенство в распределении ресурсов (рис. 5.7), что, в свою очередь, фактически привело к разным региональным наборам гарантированных медицинских услуг для застрахованных лиц. Некоторые региональные фонды оплачивают только ограниченный круг услуг вторичной помощи и включают услуги третичной помощи, вынуждая пациентов оплачивать эту помощь за счет собственных средств. Более бедные кантоны устанавливали более высокий уровень со-платежей, чтобы собрать дополнительные средства на здравоохранение. Это приводило к росту финансовых барьеров в доступности к медицинской помощи. Последствиями этого явились региональное (и, возможно, связанное с ним социально-эко- номическое) неравенство в финансировании здравоохранения и доступе к медицинским услугам, а также неравенство в распределении финансовой защиты (World Bank 2003). Небольшой объем средств являлся угрозой финансовой стабильности региональных ФМС, каждый из которых в 2003 г. испытывал дефицит (World Bank 2006a). Одним словом, фрагментация системы явилась одной из причин высокой доли личных расходов граждан в момент получения медицинской помощи в общих расходах на здравоохранение по отношению к высокому уровню государственных расходов на здравоохранение в ВВП (см. главу 3).

В 2002 г. в Федерации Боснии и Герцеговины, несмотря на политические ограничения по объединению средств из разных кантонов, был организован ФФС. Этот фонд получает 8 % всех отчислений от налога на заработную плату, остальные 92 % распределяются по 10 региональным ФМС. ФФС оплачивает дорогостоящее лечение по отдельным заболеваниям и приобретает дорогие лекарственные препараты. С 2004 г., по данным ФФС, количество пациентов, имеющих доступ к его услугам, постоянно растет. Рост доступности отражается в увеличении числа пролеченных в результате создания центрального пула средств для дорогостоящего лечения, а также централизованного заключения ФФС контрактов со стационарами на оказание подобного лечения. Однако необходимо заметить, что несмотря на факт роста доступности, его масштабы лимитированы. Для достижения еще большего успеха, например включения всей стационарной помощи, сложившийся уровень отчислений в ФФС в размере 8 % необходимо будет значительно увеличить (World Bank 2006a).

Рис. 5.7. Доходы и расходы на одного застрахованного в различных фондах медицинского страхования, конвертируемые марки (КМ), 2003 г.

Ис точник : Federal Solidarity Fund BiH 2004.

Албания: непоследовательность в объединении средств и неопределенная отчетность о деятельности. В 1995 г. в Албании был создан Институт медицинского страхования (ИМС) — независимое публичное агентство, целью которого был сбор дополнительных средств для системы здравоохранения и повышение уровня справедливости и эффективности системы посредством эффективного использования закупок. Несмотря на первоначальное желание сделать ИМС единым плательщиком, объединение средств в албанской системе здравоохранения остается фрагментированным. Создание и последующее развитие ИМС не было должным образом согласовано с прочими действиями по объединению государственных средств и закупке медицинских услуг. Фрагментация системы представлена на рис. 5.8. Несколько агентств объединяют средства: ИМС объединяет средства на заработную плату врачей и оплату лекарственных средств при амбулаторном лечении52; МЗ оплачивает услуги прочего персонала и текущие расходы первичной помощи и большинства стационаров; местные правительства отвечают за приобретение оборудования и содержание зданий учреждений первичной помощи. Таким образом, очевидна фрагментация объединения средств для финансирования первичной помощи и, поскольку это интегрировано с закупкой, системе не хватает соответствующего финансового механизма, направленного на повышение эффективности и качества. Фрагментация объединения средств (и закупок) по уровням медицинской помощи также препятствует эффективной ее координации (Nuri and Tragakes 2002; Couffinhal and Evetovits

52В пилотном регионе (Дуррес) ИМС также объединяет средства для закупки стационарной помощи.

Централизация и переход от отдельных региональных пулов

кадминистративным филиалам. В начале 1990-х гг. в большинстве стран ЦЕ под лозунгом внедрения «медицинского страхования» появились новые агентства по объединению средств и закупке услуг от имени населения53. Часто вначале появлялось несколько таких агентств/фондов. В некоторых случаях это было единое агентство с территориальными отделениями, в других — процесс объединения средств был делегирован территориальным фондам (децентрализовано было не только управление фондами, но и, собственно, финансовые риски). Многие страны, начавшие с создания нескольких отделений или фондов, постепенно пришли к их централизации, а в странах, где объединение средств было децентрализовано, территориальные больничные кассы преобразовывались в территориальные филиалы национального фонда. Через такой процесс прошли все страны Балтии.

Закон о медицинском страховании Эстонии 1991 г. (вместе с сопутствующим законом 1994 г. об организации системы оказания медицинских услуг) дал начало организации системы ОМС, в основе которой лежали несколько больничных касс в виде независимых публичных агентств на уровне регионов и больших городов. Из-за проблем, связанных с небольшим размером этих фондов (таких как сложности с поиском достаточного количества квалифицированного персонала для большого количества маленьких фондов, недостаточный уровень сборов в более бедных регионах и т.д.), в 1994 г. было принято решение о создании Центральной больничной кассы, которая бы координировала деятельность 22 региональных касс. В 2001 г. Центральная больничная касса уступила место ЭФМС, а территориальные кассы были преобразованы в четыре региональных департамента ЭФМС. ЭФМС управляет единым пулом, но делегирует департаментам бюджеты для управления. Такой централизованный подход

кобъединению средств создает условия для более эффективной деятельности по закупке услуг и распределению рисков для страны с населением в 1,3 млн человек54. Хотя и сложно установить истинную причину, одно несомненно: ЭФМС эффективно исполнял свои функции по перераспределению тех небольших средств, которые находились в его распоряжении, а также по защите населения от финансового риска. Данные ЭФМС 2003 г. (приведенные в Couffinhal and Habicht 2005)

53В некоторых случаях (например, в Латвии, Литве, Польше и Румынии) эти фонды не были истинными «фондами социального медицинского страхования», поскольку население, обслуживаемое каждым из этих агентств, имело право на услуги на базе проживания или гражданства, а не зависело от взносов застрахованных лиц (или перечисленных за них).

54Из-за тесной связи между структурами объединения средств и покупательной способностью системы эти аспекты довольно сложно (а с точки зрения реализации даже не всегда оправдано) разделить. Хотя и очевидно, что структура, объединяющая средства в рамках единого агентства, будет иметь большую покупательную способность, чем несколько разрозненных пулов (особенно в странах с небольшим населением, как в прибалтийских республиках), неясно, можно ли с уверенностью сказать, что централизация пулов является «необходимым условием» для повышения покупательной способности (это условие, несомненно, не является достаточным).

148 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

показывают, что на 1 % застрахованного населения приходилось 29 % стоимости оплаченных услуг, а на 5 % населения — 54 %. Такое распределение согласуется с предположением, что наиболее нуждающиеся получают наибольшее количество ресурсов ЭФМС. Кроме того, учитывая относительно низкую долю личных платежей пациентов в общих расходах на здравоохранение и небольшое количество случаев катастрофических расходов, приводящих к обнищанию, можно сделать вывод, что ЭФМС предлагает населению эффективную финансовую защиту55.

Может показаться удивительным тот факт, что централизация в таких маленьких странах, как три балтийских республики (в Латвии и Литве тоже поначалу было несколько маленьких децентрализованных пулов, которые со временем были консолидированы и превращены в департаменты общенациональных агентств), вообще вызывала вопросы, поскольку необходимость консолидации функций объединения средств и управления может показаться очевидной. Однако изначально, при вступлении в переходный период, упор делался на локальный контроль над ресурсами, и здравоохранение не осталось в стороне. Только со временем и с опытом даже эти небольшие страны смогли начать консолидацию. Централизация объединения средств произошла также и в некоторых более крупных с точки зрения населения государствах. В 1999 г. в Польше было образовано 16 региональных больничных касс, которые в 2003 г. были объединены в единый Национальный фонд здравоохранения. Помимо прочих недостатков, для всех 16 касс был характерен различный уровень финансирования, причем кассы, расположенные в более богатых регионах, могли предоставлять больше средств, чем расположенные в регионах с более низким уровнем дохода и более высокой безработицей. Несмотря на наличие механизма, позволявшего производить некоторое перераспределение средств между кассами, разница в подушевых расходах «самой богатой» и «самой бедной» касс росла и в 2002 г. достигла более чем 25 % (Kuzewski and Gericke 2005). Таким образом, используемый механизм перераспределения был недостаточным, чтобы предотвратить негативный эффект децентрализованной системы объединения средств на равенство.

Реструктуризация в рамках системы государственного финансового управления. Казахстан и Узбекистан пошли по другому пути централизации и изменения рыночной или административной структуры агентств, участвовавших в объединении средств и закупке услуг. Вместо создания новых агентств и последующей их консолидации, эти страны изменили роли существующих агентств здравоохранения и отношения между ними. В советское время объединение средств и закупка услуг существовали на уровне МЗ, областных, городских и районных департаментов здравоохранения. Как в Казахстане, так и в

55К сожалению, согласно имеющимся данным, хотя эстонская система и предлагает хорошую финансовую защиту в сравнении с другими странами, имеющими схожие уровни среднего дохода и государственных расходов на здравоохранение, степень этой защиты с 1996 г. постоянно снижается. Это снижение происходит параллельно уменьшению доли общих государственных расходов на здравоохранение в % от ВВП и росту доли личных платежей пациентов в расходах на здравоохранение (Habicht et al. 2006).

Узбекистане консолидация бюджетов и объединение средств было организовано на областном уровне, причем областной департамент выступал в роли единого плательщика и управлял областным пулом56. Городские и районные департаменты сохраняют функции по определению политики и предоставлению услуг, однако больше не отвечают за объединение средств и закупки. Такие изменения способствовали выравниванию подушевых расходов на здравоохранение в пределах областей, создали условия для реформирования системы оказания услуг, а также способствовали росту эффективности за счет сокращения дублирования в системе здравоохранения на разных административных уровнях (Katsaga and Zues 2006; Routh 2007).

Конкуренция и распределение на основе риска в Чешской Республике. Чешская Республика вскоре после «бархатной революции» 1989 г. вернулась к своим довоенным корням системы страхования Бисмарка, восстановив систему социального страхования. Среди основных причин этого было увеличение притока денежных средств в систему здравоохранения и желание сделать финансирование независимым от государственного бюджета, но зависящим от экономического роста (Massaro, Nemec and Kalman 1994). В 1992 г. была образована Всеобщая компания медицинского страхования (ВКМС), которая была ответственна за сбор и объединение страховых премий, а также за закупку медицинских услуг для всего населения. Вслед за образованием ВКМС Парламент Чешской Республики принял закон, позволявший создавать конкурирующие некоммерческие страховые компании в форме публичных организаций. Первая из таких появилась в 1993 г. Сначала эти компании организовывались при крупных работодателях или по отраслевому признаку и назывались поэтому отраслевыми страховщиками или страховыми компаниями работодателей. К 1995 г. их количество достигло 27, а затем быстро сократилось, так как многие из них стали испытывать финансовые трудности. К 2000 г. число страховщиков стабилизировалось на уровне девяти компаний, а 60 % населения по-преж- нему страхуется ВКМС.

Поскольку отраслевые страховые компании были организованы для обслуживания конкретных отраслей или фирм, они привлекали прежде всего средства занятых в экономике страны. Пенсионеры оставались на обслуживании ВКМС. В результате финансовое положение ВКМС стало резко ухудшаться. Это возникло в силу различий как в уровнях взносов на страхование работающего и неработающего населения57, так и потребностях в медицинских услугах относительно молодых и здоровых клиентов отраслевых страховщиков и пожилых клиентов ВКМС. Из-за того, что большинство населения обслужива-

56В Узбекистане это касается только средств на первичную медицинскую помощь. В Казахстане это произошло после отмены системы ОМС, существовавшей с 1996 по 1998 г.

57Величина государственных платежей была установлена в несколько раз меньше средней премии. Несмотря на то что в разные годы абсолютная разница между этими показателями колебалась, она оставалась огромной. Например, по данным Министерства финансов, в первом полугодии 2001 г. средняя месячная премия составляла 1393 чешских кроны, в то время как государственные платежи составляли всего 392 кроны на человека.