5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

120 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

время децентрализованные бюджетные системы Казахстана и Российской Федерации были серьезными ограничениями для сбора страховых платежей, осуществляемых из бюджетов.

Обобщенным уроком является то, что реформы, подразумевающие создание новых источников финансирования, должны четко регламентировать необходимые изменения в уже существующих источниках. Чрезвычайно важно установить обязательства правительства по финансированию ОМС так называемых не платящих взносов групп населения. Это касается как централизованной, так и децентрализованной системы бюджетных ассигнований на здравоохранение. Отсутствие политической воли устанавливать в явной форме такие обязательства может послужить предупреждением тем странам, которые хотят перейти на систему обеспечения гарантированного набора услуг

взависимости от взносов (стандартная система финансирования ОМС). Положительный опыт Республики Молдова, где бюджетные обязательства правительства по платежам на страхование «не платящих взносы» групп населения были привязаны к оценочной средней стоимости предоставления услуг в рамках гарантированного набора, показывает, что таким образом можно сохранить или увеличить финансирование

встранах, которые хотят ввести ОМС на фоне относительно высокого уровня занятости населения в неформальной экономике и/или с высоким уровнем безработицы. Даже в более благоприятных макроэкономических условиях и при лучшем состоянии занятости такая прямая привязка (как, например, в Чешской Республике) может способствовать большей предсказуемости общего уровня финансирования, поступающего в агентство по закупкам.

Влияние реформ на справедливость финансирования также остается под вопросом. Изменения в распределении бремени финансирования здравоохранения, в особенности сдвиг в сторону большей зависимости от частных платежей граждан в момент получения медицинской помощи, безусловно, негативно сказались на принципе справедливости финансирования. Как и в отношении общих государственных доходов, причиной этого явились, прежде всего, глобальные изменения, нежели реформы как таковые. Одним из таких изменений был переход

встранах, внедривших систему ОМС, от всеобщего права на гарантированные медицинские услуги к праву на основе взносов. По сути, это было отходом от всеобщего охвата, если только государство не разрабатывало механизм уплаты взносов за «неплатящую» категорию граждан, что многие и сделали (например, Чешская Республика). Однако, как показывает опыт Эстонии, даже в условиях относительно сильно формализованной экономики практически полная зависимость финансирования ОМС от налогов на заработную плату может привести к провалам в охвате населения. Кроме того, отсутствие диверсификации источников финансирования привело к сокращению доли обязательных источников в общем объеме финансирования здравоохранения и последующему постепенному снижению прогрессивности финансирования. Опыт этих и других стран показывает, что в отсутствие ра-

ботающих механизмов уплаты взносов за «неплатящие» группы населения государству приходится либо смириться с неполным охватом населения гарантированными медицинскими услугами, либо оставить попытки перейти на систему обеспечения медицинской помощью на основе взносов. В контексте последнего заявления о всеобщем охвате населения еще не гарантируют справедливой работы системы на практике. Это очень сильно зависит как от объемов бюджетных ассигнований, так и степени зависимости системы от неформальных платежей, а также от наличия или отсутствия дискриминации по отношению к тем, кто не платит взносы, со стороны тех, кто непосредственно оказывает медицинские услуги.

Относительные преимущества интегрированного и функционального специализированного подходов неоднозначны. Функциональная специализация, при которой организация, работающая в сфере здравоохранения, не занимается сбором целевых налогов, а этим занимаются уже существующие в стране налоговые службы, позволяет повысить эффективность управления и эффективность сбора. Так произошло в Эстонии и Болгарии. Однако проблемы, с которыми столкнулся киргизский ФОМС, пытаясь получить средства из Социального фонда, показывают, что подобная система тоже не лишена недостатков в плане прозрачности. С другой стороны, опыт некоторых государств, взявших на вооружение интегрированный подход, таких как Чешская Республика и Словакия, где страховые фонды собирают премии напрямую, доказывает, что и эта система может работать. Нет единого правильного решения на основании этого опыта, хотя аргументы в пользу функционального специализированного подхода и перевешивают, поскольку такая специализация позволяет страховому фонду сосредоточиться на исполнении своих обязанностей по объединению средств и организации закупок. Особенно это касается стран, где уровень налога на заработную плату установлен (или будет установлен) на относительно низком уровне, например меньше 6 %. В целом любая система, подразумевающая переводы средств между фондами, должна функционировать на основе четко сформулированных правил и административных процедур для обеспечения прозрачности.

Возможно, самым важным уроком реформ в данном регионе является то, что изменения в источниках финансирования могут и должны быть связаны (или даже выступать в качестве движущей силы) с реформами других функций финансирования здравоохранения. В частности, можно выделить две важных задачи. Во-первых, внедрение целевого налога стало важным шагом на пути к изменению системы финансирования здравоохранения. В большинстве случаев важным аспектом реформы было использование агентствами по закупкам (в частности, ФОМС) новых механизмов оплаты производителей медицинских услуг. В свою очередь, большинство стран не просто создали подобную организацию в рамках своей финансовой системы, а связали это с созданием нового источника средств. Таким образом, образование новых обязательных источников в рамках реформы финансирования здравоохранения

122 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

произошло скорее по практическим, чем по принципиальным причинам47. Другими словами, гибкость в использовании средств в значительной мере зависела от источника их поступления. В большинстве стран казначейство по закону имеет право контролировать соответствие использования налоговых поступлений (в том числе целевых) финансовому регламенту по управлению государственными средствами. Это часто приводит к столь строгому контролю (например, постатейная смета расходов), что использование стратегических методов закупок не представляется возможным. Опыт Республики Молдова, однако, показывает, что это не является всеобщим правилом, а скорее неким аспектом, требующим оценки в каждом конкретном случае. Начиная реформы, часто необходимо было создать новый источник средств, который бы обеспечивал гибкость и способствовал дальнейшим системным реформам, таким как изменение организации закупок, изменение политики оплаты производителей медицинских услуг и организационные изменения, направленные на повышение эффективности. Кроме того, у создаваемых с нуля ФМС есть явный или неявный мандат48, позволяющий им отходить от подхода «обычного ведения бизнеса» в сторону модернизации отношений между покупателем и производителем медицинских услуг. Как показывает опыт Кыргызстана (см. главы 5 и 6), изменения, связанные с организацией нового источника финансирования здравоохранения, впоследствии могут повлиять на бюджеты, приводя к большей гибкости в их использовании.

После организации новых агентств по закупкам необходимо добиться того, чтобы они могли с уверенностью прогнозировать ожидаемый уровень поступлений и, соответственно, заключать соглашения с производителями услуг и выполнять свои финансовые обязательства перед ними. Следовательно, второй ключевой для поддержки реформ механизмов сбора доходов задачей должно быть обеспечение предсказуемого и стабильного притока средств в агентства по закупкам. Достаточно вспомнить проблемы киргизского ФОМС с получением средств из Социального фонда, чтобы понять, что такая нестабильность может подорвать всю реформу закупок. Неудивительно, что страны с более сильной

47В принципе, как показывает опыт Соединенного Королевства, кардинальные изменения в системе объединения средств и закупок можно провести с использованием бюджетных средств и существующих процессов управления государственными финансами.

48Во многих странах правовая сущность источника финансирования ОМС (платежи из бюджетов или целевой налог на заработную плату, направляемый на медицинское страхование) определяет важные аспекты всей системы финансирования здравоохранения. К примеру, в Венгрии уплата взносов подразумевает возникновение между налогоплательщиком и государством (в лице ФМС) контрактных взаимоотношений, в соответствии с которыми должны быть предоставлены определенные услуги, так что государство не может просто так значительно уменьшить объем гарантий. В 1995 г. правительство Венгрии в рамках общей программы оптимизации бюджета предприняло попытку убрать некоторые гарантированные льготы, предоставляемые в рамках ОМС в натуральном и денежном выражении. Эти действия были оспорены в Конституционном суде, который постановил, что некоторые из убранных услуг должны быть восстановлены. При этом одним из аргументов было то, что подобные радикальные изменения нарушают конституционные права граждан и, кроме того, в рамках контрактных взаимоотношений должен соблюдаться определенный баланс между уплачиваемыми взносами и получаемыми гарантированными услугами (Constitutional Court of Hungary 1995).

экономикой и бюджетной обеспеченностью были более успешными

вэтом отношении. Однако на примере некоторых стран ЦЕ/ВЕКЦА с низким доходом, которые здесь приведены, можно сделать вывод, что и

вэтих условиях можно достичь прозрачности и стабильности. Однако просто наличия целевого налога для этого недостаточно, необходимо уделить особое внимание увеличению предсказуемости и стабильности потока бюджетных поступлений в агентства по закупкам.

Инаконец, реформа финансирования здравоохранения требует значительно большего, чем простое изменение источников финансирования, хотя во многих странах с переходной экономикой такие изменения являются движущей силой реформ (даже в таких, где сами по себе реформы сбора доходов не были особо успешными в плане увеличения общего объема государственного финансирования). Открываются новые возможности для реформирования систем объединения средств и закупок, о чем рассказывается в следующих главах.

Литература

AHC (2000). Health expenditure data. Almaty, Agency for Health Care Republic of Kazakhstan.

Albreht T et al. (2009). Slovenia: health system review. Health Systems in Transition, 11(3):1–168.

Barrand P, Ross S, Harrison G (2004). Integrating a unified revenue administration for tax and social contribution collections: experiences of central and eastern European countries. Working Paper WP/04/237. Washington, DC, International Monetary Fund.

Belli P (2000). Ten years of health reforms in the ECA region: lessons learned and options for the future [Monograph, September]. Washington, DC, World Bank.

Bryndová L et al. (2009). Czech Republic: Health system review. Health Systems in Transition, 11(1):1–119.

Cain J et al. (2002). Health care systems in transition: Bosnia and Herzegovina. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems, 4(7).

Cashin C, Simidjiyski J (2000). National health insurance systems: a review of selected international experience. ZdravPlus Technical Report. Almaty, Abt Associates.

Cerniauskas G, Murauskiene L, Tragakes E (2000). Health care systems in transition: Lithuania. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Cheasty A (1996). The revenue decline in the countries of the former Soviet Union.

Finance and Development, 33:32–35.

Constitutional Court of Hungary (1995). 56/1995. (IX.15.) AB határozat. Budapest, Constitutional Court of Hungary (http://www.mkab.hu, accessed 25 April 2008).

Couffinhal A, Habicht T (2005). Health system financing in Estonia: situation and challenges in 2005. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, (http://www. euro.who.int/Document/HSF/CaseStudyfinalEstonia2005.pdf, accessed 19 July 2007).

124 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Davis C (2001). Reforms and performance in medical systems in the transitional states of the former Soviet Union and eastern Europe. International Social Security Review, 54(2–3):7–56.

EHIF (2006). Estonian Health Insurance Fund Annual Report 2005. Tallinn, Estonian Health Insurance Fund.

Ensor T, Thompson R (1998). Health insurance as a catalyst to change in former Communist countries? Health Policy, 43:203–218.

Gaál P (2004). Health care systems in transition: Hungary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Gamkrelidze A et al. (2002). Health care systems in transition: Georgia. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

Georgieva L et al. (2007). Bulgaria: health system review. Health Systems in Transition, 9(1):1–156.

Gjorgjev D et al. (2006). The former Yugoslav Republic of Macedonia: health system review. Health Systems in Transition, 8(2):1–98.

Government of the Republic of Kazakhstan (2000). Government order 806: on the approval of reimbursement rules for medical care. Astana, Government of the Republic of Kazakhstan.

Habicht J et al. (2006). Detecting changes in financial protection: creating evidence for policy in Estonia. Health Policy and Planning, 21(6):421–431.

Health Compulsory Insurance State Agency Latvia (2005). Health Compulsory Insurance State Agency News, Nr. 14. Riga, Health Compulsory Insurance State Agency Latvia (http://www.voava.gov.lv/files/VOAVA%20vestis%20Nr14%20ENG.pdf, accessed 5 April 2008).

Hlavačka S, Wágner R, Riesberg A (2004). Health care systems in transition: Slovakia.

Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Hroboň P (2004). Zdravotnictví potřebuje nový model [Health care needs a new model]. Zdravotnické Noviny [Medical News], ZDN/05(29 January):22.

Ibraimova A et al. (2007). Joint progress review: Manas Taalimi health reform programme, health financing component. Bishek, Report to the Government and the Joint Financiers.

Jakab M et al. (2005). Evaluating the Manas health sector reform (1996–2005): focus on health financing. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 31. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac. kg/MyFiles/EvaluationofHealth%20financing_E_PRP31.pdf, accessed 23 February 2006).

Koppel A et al. (2008). Estonia: health system review. Health Systems in Transition, 10(1):1–230.

Kulzhanov M, Rechel B (2007). Kazakhstan: health system review. Health Systems in Transition, 9(7):1–158.

Kuszewski K, Gericke C (2005). Health systems in transition: Poland. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Kutzin J (2001). A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements. Health Policy, 56:171–204.

Kutzin J (2003). Health expenditures, reforms and policy priorities for the Kyrgyz Republic. Manas Health Policy Analysis Project, Policy Research Paper 24. Bishkek, World Health Organization and Ministry of Health (http://www.hpac.kg/MyFiles/ PER%20JK%20for%20PRP24.pdf, accessed 23 February 2006).

Kutzin J, Cashin C (2002). Health system funding. In: McKee M, Healy J, Falkingham J, eds. Health care in central Asia. Buckingham, Open University Press:92–107.

Legislative Council Library (2008). Table 1. Earmarking. Hong Kong, Hong Kong Special Administrative Region of the People’s Republic of China Legislative Council (http://sc.legco.gov.hk/sc/library.legco.gov.hk/articles/1039343.29122/1.XLS, accessed 28 March 2008).

Meimanaliev A-S et al. (2005). Health care systems in transition: Kyrgyzstan. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

MHIF Kazakhstan (1999). Report to the government on implementation of mandatory health insurance in Kazakhstan. Almaty, Kazakhstan Mandatory Health Insurance Fund.

Murauskienė L (2007). Health care financing in Lithuania. Unpublished document. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

Nuri B, Tragakes E (2002). Health care systems in transition: Albania. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems.

OECD (2000). A system of health accounts. Paris, Organisation for Economic Co-op- eration and Development.

Pažitný P (2004). Competitive health insurance: the experience from Slovakia. In:

The 6th Regional Flagship Course on Health Sector Reform and Sustainable Financing.

Budapest, Semmelweis University Health Services Management Training Center.

Rokosová M et al. (2005). Health care systems in transition: Czech Republic. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

Sanigest (2005). Administrative and institutional recommendations for improving revenue collection. Technical report for the Social Insurance Technical Assistance Project, Federation of Bosnia and Herzegovina. Sanigest Internacional.

Шевский В., Шейман И., Шишкин С. (2008). Модернизация российского здравоохранения: 2008–2020. Концепция Государственного университета —

Высшая школа экономики. Москва, Издательство Высшей школы экономики.

Шишкин С. (2000). Реформа финансирования российского здравоохранения. Москва, ТЕИС.

Шишкин С. ред. (2006). Системы финансирования и управления в субъектах Российской Федерации. Москва, Поматур.

Shishkin S, Kacevicius G, Ciocanu M (2008). Evaluation of Moldova’s 2004 health financing reform. Health Financing Policy Paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/document/HSF/healthfin_moldova.pdf, accessed 15 June 2006).

Слепнев А. и др. (2005). Реформа здравоохранения: поиск решений. Менеджер здравоохранения, 11.

126 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Tragakes E, Lessof S (2003). Health care systems in transition: Russian Federation. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies.

Tragakes E et al. (2008). Latvia: health system review. Health Systems in Transition, 10(2):1–251.

Vlădescu C, Scîntee G, Olsavszky V (2008). Romania: health system review. Health Systems in Transition, 10(3):1–172.

Voncina L et al. (2006). Croatia: health system review. Health Systems in Transition, 8(7):1–106.

Voncina L, Dzakula A, Mastilica M (2007). Health care funding reforms in Croatia: a case of mistaken priorities. Health Policy, 80:144–157.

Voncina L et al. (2007). Study on the sources of inefficiencies and fiscal deficits in the Croatian health care system. Draft health financing policy paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, Division of Country Health Systems.

Võrk A, Saluse J, Habicht J (2009). Income-related inequality in health care financing and utilization in Estonia 2000–2007. Health financing technical report. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (http://www.euro.who.int/document/e92592. pdf, accessed 25 December 2008).

Wagstaff A, Moreno-Serra R (2007). Europe and central Asia’s great post-communist social health insurance experiment: impacts on health sector and labor market outcomes. Policy Research Working Paper 4371. Washington, DC, World Bank Development Research Group.

World Bank (2005). The Republic of Serbia: a policy agenda for a smaller and more efficient public sector. Washington, DC, World Bank.

World Bank (2006). Bosnia and Herzegovina: addressing fiscal challenges and enhancing growth prospects. Report No. 36156-BiH. Washington, DC, World Bank Europe and Central Asia Region Poverty Reduction and Economic Management Unit.

WHO (2008) [web site]. National health accounts, country information. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/nha/country/en/, accessed 31 March 2008).

WHO, World Bank, USAID (2003). Guide to producing national health accounts. Geneva, World Health Organization.

Глава 5

Реформы в сфере объединения средств

Joseph Kutzin, Sergey Shishkin,

Lucie Bryndová, Pia Schneider, Pavel Hroboň49

A. Введение

Объединение средств является неотъемлемой частью финансирования здравоохранения, поскольку оно напрямую связано с одной из основных целей соответствующих реформ (и непосредственно отражается на системе здравоохранения в целом) — улучшение защиты от финансового риска, связанного с потреблением медицинских услуг. Опыт реформ в странах ЦЕ/ВЕКЦА предполагает необходимость выделения двух аспектов: (1) объединение средств как стратегическая цель (т.е. объединение рисков) и (2) объединение средств как инструмент политики (т.е. изменения в системе аккумулирования средств в системе здравоохранения). Более конкретно, основные положения системы объединения средств в системе финансирования здравоохранения (см. рис. 5.1) предполагают освещение следующих вопросов:

механизмы распределения собранных ресурсов; взаимодействие с системой закупок;

связь с населением с точки зрения охвата населения и права выбора; управление и правовая основа деятельности агентств по объедине-

нию средств.

Важным аспектом является рыночная структура объединения средств в каждой конкретной стране. К параметрам измерения рыночной структуры относятся количество пулов по отношению к численности населения, территориальная разъединенность или перекры-

49Авторы выражают свою благодарность Sheila O’Dougherty и Jack Langenbrunner за помощь при написании данной главы.

B.Обзор реформ в сфере объединения средств в странах ЦЕ/ВЕКЦА

Начиная с 1990 г. почти все страны ЦЕ/ВЕКЦА провели реформы в сфере объединения средств, предназначенных для финансирования системы здравоохранения. Эти реформы включают в себя как обязательные, так и добровольные механизмы. Реформы в сфере добровольного объединения средств (внедрение или расширение ДМС) рассматриваются в главе 11. Таким образом, в этой главе мы ограничимся только сферой обязательного объединения средств.

Реформы в сфере обязательного объединения средств, вызванные необходимостью адаптации к рыночным структурам, были проведены практически во всех странах с переходной экономикой. В силу особенностей реализации реформ в каждом конкретном случае их сложно классифицировать. В целях данной главы мы выделяем два общих типа реформ рыночной структуры объединения: (1) создание одного или нескольких агентств по объединению средств, таких как ФОМС; и (2) либо централизация разобщенных до этого пулов, либо внедрение конкуренции между ними при учете корректировки рисков. Обзор этих реформ приведен в табл. 5.1.

Как видно из таблицы, начиная с 1990 г. реформы объединения средств были проведены почти во всех странах ЦЕ/ВЕКЦА. Во всех странах ЦЕ и в новых странах — членах ЕС, указанных в таблице, реформы включали в себя образование одного или нескольких ФОМС, организационно независимых (в разной степени) от прямого иерархического контроля со стороны государственной системы управления бюджетом и финансами. Однако создание новых агентств по объединению средств не всегда сопровождалось внедрением системы обязательного социального медицинского страхования на основе взносов. Например, армянское Государственное агентство здравоохранения (ГАЗ) и латвийское Государственное агентство обязательного медицинского страхования (несмотря на название) управляют бюджетными средствами, и в этих странах нет никакой связи между взносами и правом на гарантированные медицинские услуги. Подобно этому, в Грузии, несмотря на сохранение налогов на заработную плату, в них более не сохраняется процент, предназначенный на финансирование здравоохранения, и нет никакой связи между взносами и правом на гарантированные медицинские услуги. Однако в большинстве других случаев новые агентства создавались в контексте перехода от всеобщего охвата населения к системе предоставления гарантированного набора медицинских услуг на основе взносов («истинное» социальное медицинское страхование).

В бывших советских республиках, которые не вошли в состав ЕС, данная реформа получила большее разнообразие. Несмотря на то что в начале 1990-х гг. большинство из 12 стран приняли законы о введении ОМС, только в пяти из них дело дошло до реализации. Российская Федерация была первой (1993), затем последовали Грузия, Казахстан (правда, здесь ОМС просуществовало только три года), Кыргызстан и