5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Реабилитация инвалидов
.PDFФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы,
протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ
ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Под редакцией
Доктора медицинских наук С.Ф. Курдыбайло Доктора медицинских наук К.К. Щербины
Методическое пособие
Санкт-Петербург 2006
УДК 617-089.28: 616-036.8
Повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации конечностей: Методическое пособие: / Под ред. д-р. мед. наук С.Ф. Курдыбайло, д-р. мед. наук К.К. Щербины; ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава».- СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2006. - 86 с.
ISBN 5-902337-20-8
Авторы:
Д-р мед. наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С
Методическое пособие разработано на основе многолетнего опыта работы клинических и научных подразделений ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной эк спертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здра воохранению и социальному развитию». В методическом пособии представлены анатомо-функциональные особенности культей нижних конечностей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, консер вативная подготовка к первичному протезированию средствами лечебной физической культуры и физиоте рапии, первичное протезирование после ампутации нижних конечностей на различных уровнях, обучение ходьбе на протезах нижних конечностей и оценка результатов протезирования инвалидов вследствие бое вых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей.
Методическое пособие создано в рамках выполнения подпрограммы «Социальная поддержка и реа билитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы» и рассчитано на специалистов протезно-орто педических предприятий, учреждений медико-социальной экспертизы, научно-практических центров и других учреждений, связанных по роду своей деятельности с решением вопросов лечения и реабилита ции инвалидов.
Рецензенты:
д-р. мед. наук профессор С.А. Линник — заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военнополевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная меди цинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;
канд. мед наук доцент Р.В. Росков - заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы, проте зирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы ГОУ ДПО «СанктПетербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
©Издательство "Человек и здоровье", 2006
©Коллектив авторов, 2006
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ |
_., |
4 |
1.АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
|
ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ |
6 |
2. |
КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ |
16 |
3.ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ
И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ |
21 |
3.1.Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности.
|
Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первично-постоянное протезирование |
27 |
3.2. |
Первичное протезирование голени |
32 |
3.3. |
Первичное протезирование бедра |
40 |
3.4.Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе
|
и межподвздошно-брюшной ампутации |
50 |
4. |
ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ |
57 |
5. |
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ |
62 |
|
ПРИЛОЖЕНИЯ |
|
|
Приложение 1. Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов |
76 |
|
Приложение 2. Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз |
|
|
из листового полиэтилена вакуумным формованием |
79 |
|
Приложение 3. Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, |
|
|
полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей |
|
|
в условиях особого периода |
81 |
|
Приложение 4. Перечень оборудования для организации участка |
|
|
первичного протезирования |
83 |
ВВЕДЕНИЕ
Проблема реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы является актуальной мировой медико-социальной проблемой. Так, в Российской Федерации на фоне уменьшения числа инва лидов Великой Отечественной войны, увеличивается контингент инвалидов молодого и среднего возраста вследствие военной травмы, нуждающихся в социальной защите, основополагающим нормативным актом которой является Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 но ября 1995 года № 181-ФЗ.
В структуре инвалидности вследствие военной травмы (Пузин С.Н., Гришина Л.П., Исаенко СИ., 2005) инвалиды вследствие травм опорно-двигательного аппарата занимают второе место (39,0%), незначитель но уступая по численности лишь инвалидам вследствие черепно-мозговой травмы (43,4%). Таким образом, данные виды травм и, особенно их сочетание, как результат применения современных видов огнестрельного оружия и минно-взрывных устройств, являются ведущими причинами стойких нарушений функций орга низма, ведущими к инвалидности. Среди травм опорно-двигательного аппарата преобладают повреждения нижних конечностей (60%), наиболее тяжелые из них - это типичные для минно-взрывных ранений разру шения и отрывы и, как следствие, ампутация нижней конечности. Немаловажным является и тот факт, что инвалидность устанавливается в трудоспособном возрасте, у людей, которые до полученной травмы имели достаточно высокое качество жизни, были социально востребованы и активны. Поэтому при проведении комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы должны учитываться достаточно высокие их притязания на интеграцию в общество.
Медицинская реабилитация является ведущим направлением комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, так как в ней нуждаются все. Особо среди мероприятий ме дицинской реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, выделяется первичное протезирование - то есть протезирование, выполняемое инвалиду впервые. Трудно переоценить важность этого процесса. Здесь следует учитывать все его аспекты: организационно-методические, медицинские, ме дико-технические.
Организационно-методические аспекты отражены в особенностях организации участка первично го протезирования. Так, в помощь специалистам, занимающимся медицинской реабилитацией инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы или планирующим участвовать в первых этапах протези рования, в пособии представлены перечень оборудования, инструментария и материалов для организации мастерской первичного протезирования, а также предложения по модулям протезов нижних конечностей, которые могут быть рекомендованы для создания мобилизационного запаса.
Медицинские аспекты предполагают правильную оценку возможности восстановления двигательной активности; грамотное проведение различных видов восстановительного лечения с целью формирования культи и возможного устранения ее пороков и болезней, а также восстановления или компенсации утрачен ных функций; правильное назначение конструкции и выбор комплектации протеза для первичного проте зирования.
Обязательное проведение комплекса восстановительного лечения при подготовке к протезированию инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей, диктуется анатомо-функциональными особенностями культей. Они, прежде всего, определяются характе ром современной военной травмы. Так, минно-взрывные ранения приводят к зональному повреждению кос тей, сосудов и нервов. Повреждение происходит не только на уровне полного и неполного анатомического дефекта вследствие дробящего воздействия сверхвысоких давлений взрывных газов, но и в вышележащих отделах нижней конечности за счет ушиба или сотрясения тканей сохраняющейся части поврежденного сег мента, а также смежных сегментов за счет действия ударной волны. Таким образом, хирург, выполняющий ампутацию при минно-взрывной травме, решает задачу спасения жизни пострадавшего, а не создания куль ти, пригодной к протезированию. Кроме того, он не может быть уверен, что выполняет усечение в пределах здоровых тканей, поэтому данное хирургическое пособие при минно-взрывной травме, как правило, носит предварительный характер. Именно это обстоятельство является причиной частого (до 70%) обнаружения у первично протезируемых пороков и болезней культей, осложняющих, а порой препятствующих проте зированию. В методическом пособии подробно рассматриваются анатомо-функциональные особенности культей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, их пороки и болезни, а также комплекс консервативной подготовки к первичному протезированию.
Не менее важны медико-технические аспекты первичного протезирования - тщательное следование всем технологическим операциям при производстве протеза нижней конечности. Во многом успех проте-
4
зирования закладывается на первых этапах, связанных с проведением гипсо-слепочных работ. Грамотно выполненная приемная гильза протеза - основа успешного протезирования, именно поэтому в настоящем методическом пособии этим операциям уделено максимум внимания. Функциональность протезирования определяется правильно выбранной комплектацией основных модулей протеза. Направляющей в этом про цессе должно стать определение двигательной активности пациента. Если при повторном протезировании вывод о двигательной активности основывается на возможности инвалида преодолеть те или иные рассто яния, то при первичном протезировании требуется особый подход, который нашел отражение в методичес ком пособии. В пособии дана справочная таблица, где сосредоточены данные по комплектации основных модулей протеза в зависимости от уровня двигательной активности.
Не менее ответственный этап первичного протезирования - обучение пользованию протезами нижних конечностей. На этом этапе важно научить инвалида управлять биомеханической системой «человек-про тез», в том числе, на основе знания инвалидом конструктивных и функциональных особенностей изготов ленного ему протезно-ортопедического изделия.
Первичное протезирование должно завершаться оценкой его функциональных результатов, что воз можно как на основе клинического анализа ошибок протезирования, так и с применением специальных исследовательских биомеханических программно-аппаратных комплексов. Последние могут не только объ ективизировать полученный функциональный результат, но и применяться для отработки наиболее опти мального стереотипа ходьбы на искусственной конечности.
Авторский коллектив методического пособия, которое разрабатывалось в рамках выполнения подпро граммы «Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы» федеральной целевой программы «Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы», в своей работе использовал многолетний опыт Ленинградского (Санкт-Петербургского) НИИ протезирования, а позднее - федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр меди ко-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - по оказанию протезно-ортопедической помо щи пострадавшим от огнестрельных и минно-взрывных ранений во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической операции в Чеченской республике.
5
1.АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЫНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ
Опыт военных кампаний со времени Н.И. Пирогова до наших дней показал, что значительная часть ране ных после первичных ампутаций конечностей имела выраженные пороки культей, затруднявших протези рование. Еще профессор Г.А. Альбрехт в результате анализа опыта Первой мировой войны, отмечал, что культи, не соответствовавшие требованиям «идеаль ной» и опороспособной, относились к порочным и со ставляли до 85,5%. Анализ исходов протезирования сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрель ных и минно-взрывных ранений и поступивших в клинику Ленинградского научно-исследователь ского института протезирования (позднее СанктПетербургского НИИ протезирования им. проф. Г. А. Альбрехта и ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава») во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической опе рации показал, что у подавляющего большинства из них также обнаруживались порочные культи конеч ностей.
Если во время Великой Отечественной войны по данным ФГУ «СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава» не менее 39 % нуждающихся в протезировании име ли болезни и пороки культи, препятствовавшие их снабжению, то во время войны в Афганистане их количество достигло уже 44%, а во время боевых действий в Чеченской Республике - 60-70%, то есть подавляющее большинство.
Известно, что ампутация конечности призва на решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.
Почему столь велико число военнослужащих, страдающих болезнями и пороками культей ниж них конечностей, и не свидетельствует ли это об ошибках хирургической тактики? Нет, это явля ется следствием единственно правильной хи рургической тактики при ампутациях по поводу минно-взрывной травмы, когда, как правило, усе чение конечности неизбежно носит предваритель ный характер, что предопределяет в дальнейшем реконструкцию культи, в том числе, реампута цию.
Опыт Великой Отечественной войны пока зал необходимость различать предварительные и окончательные ампутации (Копылов Ф.А.,1945; Годунов С.Ф., 1951). Дело в том, что большая часть ампутаций по поводу огнестрельных ранений, так же как и тяжелых механических травм, вынужденно носит предварительный характер, а значит, предва
рительные ампутации правомочны во всех слу чаях, когда окончательное формирование культи
безупречно пригодной для протезирования при первичной ампутации невозможно.
Хирург, неуклонно следующий сберегательно му принципу, как правило, не имеет возможности безошибочно определить границу жизнеспособнос ти тканей. Поэтому при тяжелом состоянии пос традавшего, как правило, отягощенного шоком, а нередко и вследствие сложных условий военно-по левой и экстренной хирургической помощи, хирург лишен возможности выполнять все рекомендации по формированию функциональной культи, кото рые при других обстоятельствах, например при пла новой ампутации, обязательны к исполнению.
Кроме того, при минно-взрывных ранениях наложение глухих швов, почти всегда, противопо казано. Хирург вынужденно воздерживается от пос лойного ушивания раны культи. Далеко не всегда хирург имеет также достаточно времени для пос ледовательной обработки нервных стволов и круп ных кожных нервов культи конечности. И в мирной жизни такое часто случается при ампутациях, про изводимых у пострадавших в результате тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком.
Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и жизнеспособности мягких тканей. При обширных повреждениях ко нечностей, при огнестрельных ранениях, когда оп ределены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обра ботки раны.
Предварительные ампутации оправданы как итог научно обоснованной хирургической тактики, позволяющей даже при крайне тяжелых поврежде ниях сохранять возможно большую длину конеч ности, снижая степень увечья.
К месту сказать, история ампутаций знает пе риод, когда хирургам была навязана система ампу тационных схем, по которым следовало выполнять ампутацию исключительно в зонах, якобы благо приятных для протезирования. Идея подгонять культю под стандартный протез имела весьма нега тивные последствия и практически во всех странах оставлена после всесторонней критики.
Было сформулировано важное понятие о признании правомочности предварительных ам путаций во всех случаях, когда окончательное формирование культи, безупречно пригодной для протезирования, при первичной ампутации невоз можно. Так, во время Второй мировой войны около 70-80 % всех ампутаций завершалось заживлением ран вторичным натяжением. В последующие годы ампутации конечностей при тяжелой множествен ной и сочетанной травмах стали выполнять с учетом
6
Рис.1. Классификация боевых повреждений из мо нографии «Минно-взрывная травма» (Нечаев Э.А. и др., 1994).
объективных прогностических критериев резистент ности организма к перенесенной травме (Кейер А.Н., Савельев М.С., Цибин Ю.Н., 1975;1981).
Но не все ампутации при военной травме но сят предварительный характер. В ряде случаев (как правило, при плановой ампутации) хирургу удает ся завершить ампутацию конечности в один этап и при травме, сформировав культю вполне пригодную для протезирования, не нарушая при этом сберега тельного принципа, т.е. выполнить окончательную ампутацию.
Чтобы понять, почему ампутация по поводу минно-взрывных и огнестрельных повреждений, как правило, носит предварительный характер, необхо димо кратко остановиться на особенностях военной травмы, следствием которой является ампутация конечностей. Для этого используем исследования военных медиков, проведенные в конце XX века,
иизложенные Э.А. Нечаевым, А.И. Грицановым, Н.Ф. Фоминым и И.П. Миннуллиным в моногра фии «Минно-взрывная травма» (1994).
Впоследние десятилетия доминируют взгля ды, в соответствии с которыми взрыв, как источ ник ранящих агентов, может наносить взрывную
итипичную огнестрельную осколочную травму. Все определяется набором поражающих факторов
иусловиями взаимодействия с поражаемой целью (рис.1).
Таким образом, выстрел и взрыв при совре менном развитии средств вооруженной борьбы потенциально обладают равными возможностями формирования повреждающих агентов. Это значит, что по тяжести последствий понятие «выстрел» мо жет стать вполне равносильным понятию «взрыв».
Все многообразие минно-взрывных травм, ее клинико-морфологических особенностей позволило выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преоб ладающих морфофункциональных нарушений:
1. Минно-взрывные ранения (МВР)- результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочета ние взрывных отрывов и разрушений конечностей с преимущественно закрытой черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранения ми внутренних органов, туловища, головы.
2. Боевую сочетанную травму, возникающую у экранированного броней личного состава, нахо дящегося на или внутри боевой техники, целесооб разно именовать минно-взрывными повреждениями (МВП), поскольку под действием ведущего поража ющего фактора, каковым в таких случаях выступа ет импульс взрывной волны, возникают закрытые (преимущественно) и открытые повреждения опор но-двигательного аппарата (множественные оскольчатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних органов, сочетающиеся с общим контузионно-ком- моционным синдромом.
Все взрывные нарушения в конечности условно разделяются на три топографо-анатомических уров ня (зоны), отличающихся между собой качественны ми структурными характеристиками (рис. 2).
I зона - о т р ы в а , р а з м о з ж е н и я и о т с е п а р о в к и т к а н е й . Для этой зоны характерна полная дезинтеграция тканей, их дробление, распыление и разбрасывание с обра зованием абсолютного дефекта конечности за счет действия сверхвысоких давлений взрывных га зов (бризантность).
II зона - к о н т у з и и тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности. В основе
7.
IV уровень
СОТРЯСЕНИЯ органов и тка ней смежных сегментов
I I I уровень
УШИБА тканей сохраняющей ся части пов р е ж д е н н о г о сегмента
II уровень
ОТРЫВА, размозжения и распрепаровки тканей (неполного ана томического де фекта)
I уровень
взрывного РАС ПЫЛЕНИЯ тканей (полного анато мического де фекта)
Рис. 2. Топографоанатомические уровни поврежде ния тканей при контактном минно-взрывном отрыве конечности (из монографии «Минно-взрывная трав ма» (Нечаев Э.А. и др.,1994)
патоморфологических изменений в данной зоне ле жат множественные очаговые микроразрывы мышц, а также стенок крупных и мелких сосудов, локальное взрывное раздробление костных структур с крошковидными осколками также вследствие действия газо-пылевого потока, в состав которого, наряду с продуктами взрывчатого разложения вещества, всег да входят частицы грунта и фрагменты разрушенных тканей нижележащей зоны, которые действуют как вторичные ранящие снаряды.
111 зона - к о м м о ц и и тканей смежного сег мента конечности и восходящих циркуляторных расстройств из-за способности взрыва разрушать окружающую среду ударной волной (фугасность) на всем протяжении вскрытых костно-фасциальных вместилищ. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются от рывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, что предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции.
Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы существенно отличается от других видов травм, как по набору поражающих факторов, так и по характеру воздействий и тяжести последс твий. Можно утверждать, что любая ампутация конечности при МВР не будет радикальной с точ ки зрения возможности выполнения ее в неизме ненных тканях. Множественные и сочетанные повреждения у пострадавших военнослужащих встречаются как правило, а не как исключение.
Это обстоятельство необходимо учитывать при про тезно-ортопедическом обеспечении: протезируют пострадавшего, а не культю.
Вернемся к анатомо-функциональным особен ностям культей в результате минно-взрывных и ог нестрельных повреждений. Среди наиболее важных и существенных особенностей культей, влияющих на возможность лечебно-тренировочного протези рования можно выделить следующие:
•наличие цилиндрической или булавовидной формы культи за счет мягких тканей; ее отеч ность и, как следствие, сглаженность костных выступов и мышечных контуров;
•снижение тургора и эластичности мягких тканей;
•наличие рубцово-измененных покровов; малопод вижные, спаянные с подлежащими тканями рубцы;
•снижение силы и тонуса мышц усеченной ко нечности;
•повышенная болевая чувствительность покро вов; наличие контрактур в сохраненных суста вах; наличие инородных тел, осколков в мягких тканях культи.
Отечность, сглаженность мышечных контуров и сниженный тонус мышц культи голени ухудшают фиксацию и управляемость протезом, увеличивают амплитуду поршнеобразных и ротационных движе ний культи при ходьбе. Подгонка культеприемника с излишним уплотнением, сужением его полости может привести к ухудшению кровоснабжения усе ченного сегмента. Наличие обширных рубцовоизмененных покровов и инородных тел в мягких тканях сегмента требуют установки в культеприемнике смягчающих эластичных элементов для пере распределения нагрузок, в том числе, силиконовых чехлов. Кроме того, для снижения поршнеобразных движений культи в приемной гильзе требуются до полнительные крепления протеза в виде эластич ных манжет, круговой уздечки к поясу.
Наличие контрактур суставов существенно сни жают результаты протезирования. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры колен ного сустава после ампутации голени служат: повреждения сустава, его связочного аппарата, про должительный болевой синдром; недостаточное по срокам или полное отсутствие иммобилизации сус тава в послеоперационном периоде.
Наличие цилиндрической или булавовидной формы культи бедра с отечностью мягких тканей затрудняют подгонку культеприемника и надева ния протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи бедра резко ограничивает возможность управления
8
протезом. Становится обязательным использова ние дополнительных элементов фиксации протеза бедра при помощи полного и неполного поясных креплений, различных конструкций бандажа, помо чей. Крепление при помощи вакуумного клапана в приемной гильзе протеза не показано при выражен ных признаках нарушения кровоснабжения тканей в виде венозного застоя дистальной части культи, на личия длительно незаживающих ран, трофических язв, при избытке мягких тканей на торце культи.
Поскольку минно-взрывные и огнестрельные ранения часто имеют сочетанный характер, могут наблюдаться поражения сохранной конечности с переломами костей, повреждения мягких тканей, сосудов, нервов, связочного аппарата и наличие инородных тел в тканях (рис. 3).
Кроме того, для пострадавших после минновзрывных и огнестрельных ранений характерен фантомно-болевой синдром различной тяжести, требующий зачастую продолжительного консерва тивного или оперативного лечения.
Пороки и болезни культей. Для отличия адап тационных и компенсаторных изменений культи от патологических (пороков и болезней) необходимо знать процесс ее формирования.
В протезе покровы усеченной конечности подвер гаются значительной морфологической перестройке, воспринимая давление на неприспособленные для нагрузки боковые и концевую поверхности культи,
а также на область ее прокси мального отдела (все эти зоны специалисты объединяют тер мином «посадочное кольцо»).
В местах повышенного давления по «посадочному кольцу» и торцевой повер хности культи наблюдает ся гипертрофия всех слоев кожи, которая утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Пониженная то лерантность кожи конечности в области диафиза к механи ческой нагрузке (по некоторым данным физиологически пе реносимая нагрузка не превы шает 400 г/см") побуждает при протезировании избегать со средоточенной локальной на грузки на культю в приемной гильзе протеза.
Подкожно-жировая клет чатка подвергается значитель ной атрофии, особенно на торце культи и в области «посадочно го кольца», вследствие чего кожа становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей.
Покровы дистальных от делов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохранившейся конеч
ности часто становятся бледно-синюшными и холод ными на ощупь вследствие кислородного голодания тканей и недостаточности кровоснабжения.
Отсутствие функции мышц, пересеченных при ампутации и утративших дистальные точки при крепления, вызывает мышечную атрофию. Жировая ткань прорастает мышечную, которая постепенно уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо регистрируются дегенеративно-дистрофические из менения и постепенное замещение мышечных воло кон соединительной тканью.
Существенные изменения наблюдаются в со судах и нервах усеченной конечности. В работах по изучению морфологии тканей культи описано утолщение внутренней и мышечной оболочек ар териальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства кровообращения. Установлено, что после ампутации уменьшается общий объем кровеносных сосудов, который компенсируется за счет развития коллате рального кровообращения.
В более поздние сроки, с формированием так на зываемой «коллатеральной манжеты» на конце куль ти количество раскрытых капилляров увеличивается, они расширены, имеют извитой ход, ток крови замед лен. Причиной этого состояния является кислородное голодание тканей культи и механические воздействия на кожные покровы в приемной гильзе протеза.
9