5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

80 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

60

Рис. 3.5. Общие государственные расходы в процентах от валового внутреннего продукта: 1997, 2001, 2006 гг.

Ис точник : WHO 2009a.

ем тех стран, в которых происходили гражданские конфликты (а именно страны, которые раньше были частью Югославии, за исключением Словении). Довольно быстрое восстановление происходило в Чешской Республике, Венгрии, Польше, Румынии и Словении. Структура государственных расходов в 1997, 2001 и 2006 гг. представлена на рис. 3.5.

Если сравнить уровень бюджетной обеспеченности с государственными расходами на здравоохранение (на рис. 3.3), становится очевидным, что более ограниченные финансовые ресурсы связаны с низким уровнем государственных расходов на здравоохранение. Из пяти стран с самыми низкими общими государственными расходами четыре также характеризовались самыми низкими государственными расходами на здравоохранение, исчисляемыми в процентах от ВВП (Азербайджан, Таджикистан, Армения и Казахстан). Аналогичным образом среди стран с высокими расходами правительства, чьи расходы на здравоохранение в 2006 г. составляли 6 % ВВП или более, общий уровень государственных расходов превышал 40 % ВВП.

Значительное сокращение финансирования часто связывается с пропорциональным сокращением государственных расходов на здравоохранение. Например, как представлено на рис. 3.5, общие бюджетные расходы Российской Федерации и Узбекистана (в процентах от ВВП) резко сократились, и на протяжении всего периода это было связано с сокращением государственных расходов на здравоохранение, исчисляемых

82 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

при распределении ресурсов. Как показано на рис. 3.6, в разных странах наблюдаются существенные различия данного фактора, начиная с низкого уровня примерно в 4 % в Азербайджане до высокого уровня — более чем 16 % в Хорватии и бывшей Югославской Республике Македонии37 в 2006 г. Как отмечалось в главе 2, здравоохранение считалось «сектором с низким приоритетом» в советской экономике, между тем как в Югославии применение различных механизмов финансирования здравоохранения привело к более высокой доле государственных расходов на эту отрасль. Примечательно то, что эти модели применялись на протяжении почти 20 лет после распада СССР. В 2006 г. из 10 стран ЦЕ/ВЕКЦА, в которых правительства выделяли на здравоохранение менее 10 % общих государственных расходов, семь приходится на бывшие советские республики, в то время как шесть стран — преемниц Югославии выделяли от 12,3 до 16,5 % на здравоохранение. В целом структура не сильно отличалась в 1997 или 2001 г., но некоторые страны в этот период вносили важные изменение в приоритеты. Заметное увеличение финансирования здравоохранения происходило

вАрмении, Литве, Словакии и Хорватии38. В других странах был отмечен спад, например в Таджикистане и Эстонии. Причины этих сдвигов различны. Например, рост в Армении после 2002 г. был непосредственно связан с внедрением программы среднесрочных расходов (см. главу 10). Спад в Эстонии связан с тем, что финансирование здравоохранения почти полностью зависело от налогов на заработную плату

впериод, когда темпы роста заработной платы были ниже, чем темпы роста ВВП и общих государственных расходов (см. главу 4). В некоторых случаях отмечалось снижение с изначально более высокого уровня, произошедшее в последнее время, что не отражается в диаграмме. В Кыргызстане, например, финансирование достигло нижней точки в 2004 г. и с того времени неуклонно возрастает (WHO 2009a) в силу взятых в рамках секторального подхода (SWAp) правительством пятилетних обязательств (см. главу 10). Хотя государственные деятели в секторе здравоохранения не имеют возможности существенно изменять финансовые условия своей страны, приоритетность здравоохранения

вбюджетном процессе является настоящей переменной политики, которую возможно изменить при условии наличия достаточной политической воли.

37Как отмечалось ранее, вполне вероятно, что оценки ВОЗ завышают уровень государственных расходов на здравоохранение в бывшей югославской Республике Македонии, не исключая немедицинские расходы Национального фонда страхования.

38В силу того, что для отражения тенденций на рис. 3.6 используется конкретный период, некоторые очевидные структуры могут вводить в заблуждение. В Болгарии, например, процент, выделяемый на здравоохранение, достигал 12,2 % и с тех пор неуклонно снижался. Значение показателя в 2006 г. было примерно таким же, как и в 2002 г., хотя в обоих случаях значения были выше, чем в 2001 г., что показано на рис. 3.6. В Литве 1997 г. был необычайно низким в плане финансирования здравоохранения, хотя позднее наблюдался значительный и устойчивый рост почти до 15 % в 2003 г. с последующим снижением примерно до 13 % в 2006 г. (WHO 2009a).

84РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

F.Интерпретация данных

Втабл. 3.1 показаны результаты для 27 стран ЦE/ВЕКЦА, которые проанализированы в этой главе и ранжированы в соответствии с доходом на душу населения, а затем разделены на три одинаковых по размеру группы (в каждой по девять стран). При этом мы видим более ясную общую картину различий в странах с точки зрения уровня их экономического развития и финансового контекста, а также того, как влияние этих факторов на структуру расходов подкреплялось уровнем приоритетности, уделяемым правительствами трех доходных групп стран здравоохранению при распределении государственных доходов. Очевидно, что характер политических проблем наряду с достижимостью между странами «верхней трети» и «нижней трети» значительно различается.

Дезагрегируя данные, мы иллюстрируем связь между государственными расходами на здравоохранение и личными платежами пациентов двумя способами. Первый способ, как показано на рис. 3.7, связывает долю личных платежей пациентов (в общих расходах на здравоохранение) с государственными расходами на здравоохранение (исчисляемыми в процентах от ВВП) — произведение двух рассмотренных в разделах D и Е показателей. Поскольку государственные расходы на здравоохранение частично определяются приоритетами политики (в большей степени, чем «контекстуальными» факторами — ВВП и бюджетная обеспеченность), это описание больше подходит к принятию обоснованных политических решений.

Таблица 3.2. Фактические и расчетные структуры расходов в Эстонии, 1996, 2003 гг.

Ис точник: собственные расчеты авторов, основанные на данных WHO 2009a.

Примечание: ВВП — валовой внутренний продукт.

Различия в приоритетах, с учетом общих финансовых ограничений, могут привести к повышению уровней государственных расходов на здравоохранение, исчисляемых в процентах от ВВП, и, в свою очередь, это может серьезно отразиться на целях политики финансирования здравоохранения. В Эстонии, например, государственные расходы на здравоохранение сократились с 5,9 % от ВВП в 1996 г. до 3,9 % в 2003 г. Структура такого снижения показана в табл. 3.2. На фоне наблю-

давшихся в этот период общих финансовых ограничений происходило значительное снижение доли расходов на здравоохранение в общих государственных расходах. Как показано в последней колонке таблицы, если бы в 1996 г. доля здравоохранения в государственных расходах поддерживалась на уровне 14 %, то государственные расходы на здравоохранение составили 5,1 % ВВП в 2003 г. — более чем на 1 % выше, чем то, что было в реальности. Помимо этого, следует отметить, что доля личных платежей пациентов в общих расходах на здравоохранение в этот период возросла с 11,5 до 20,3 % (WHO 2009a). Пример конкретной страны показывает, что возможности эстонской системы здравоохранения для поддержания более низкого уровня частных платежей пациентов были сокращены в основном в силу «выбора» и лишь частично из-за общих финансовых ограничений.

Что касается того, в какой мере системы здравоохранения зависят от личных платежей пациентов и государственных расходов на здравоохранение, исчисляемых в процентах от ВВП, то это может ввести

взаблуждение, так как при этом не учитываются различия в относительных ценах на импортируемые ресурсы в разных странах. Цены на ресурсы в некоторых системах здравоохранения, в частности заработная плата, могут варьироваться в зависимости от дохода страны. Другие ресурсы включают в себя находящиеся во внешнеторговом обороте товары, такие как медикаменты. Цены на эти виды ресурсов, как правило, не зависят от национального дохода. В результате в странах с более низкими доходами импортируемые товары обычно продаются по более высокой цене относительно отечественных товаров, по сравнению с этим же соотношением в более богатой стране. По этой причине также полезно показать связь между подушевыми расходами на здравоохранение, исчисляемыми по ППС, и долей личных расходов пациентов. Это показано на рис. 3.8. Хотя наблюдается общая обратная зависимость между государственными расходами и личными платежами пациентов, позиция стран по отношению к этому тренду может существенно отличаться. Республика Молдова, например, имела относительно высокую долю личных расходов пациентов по сравнению с уровнем государственных расходов на здравоохранение, исчисляемых в процентах от ВВП (рис. 3.7). Однако ее позиционирование в качестве «отрицательного значения» вводит в заблуждение, поскольку низкий уровень ВВП

встране означал, что в абсолютном выражении государственные расходы на здравоохранение в стране находились на достаточно низком уровне. Следовательно, возможность государства закупать относительно дорогие импортные препараты была ограничена, в результате чего большую часть приходилось оплачивать пациентам, если вообще эти товары были доступны. Рассмотрение уровня государственных расходов, исчисляемого в долларах по ППС, дает возможность объективней оценить ситуацию. Это показано на рис. 3.8. Если рассматривать связь личных платежей пациентов с государственными расходами на здравоохранение, исчисляемыми в долларах по ППС, то Республика Молдо-

88РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

G.Краткое заключение и выводы

Вэтой главе были рассмотрены важные вопросы структуры расходов на здравоохранение, которые создают ограничения (или наоборот возможности), в той степени, в которой реформы системы финансирования здравоохранения могут способствовать достижению целей финансовой защиты и равного доступа к медицинской помощи.

В большинстве стран необходимо проводить работу по улучшению данных о расходах на здравоохранение, в большей степени это касается частных расходов на здравоохранение. Систематические исследования, проводящиеся каждые три года, с последовательным и детализированным набором данных о расходах на здравоохранение, связанных со стандартным исследованием национального бюджета домашних хозяйств, обеспечат политиков набором полезных показателей финансирования здравоохранения в отношении не только уровня частных расходов и их динамики, но также и его распределения по социально-экономическим группам.

В этой главе показано, что различия в показателях расходов на здравоохранение в регионе стали настолько велики, что термин «переходный» теряет свой смысл. Уровень ВВП на душу населения, финансовый контекст, приоритеты и общие государственные и частные расходы предоставляют различные возможности и ограничения для систем здравоохранения в этом регионе. Для любой страны очень важно изучить показатели, указанные в этой главе, чтобы понять реальный контекст и то, каким образом эти условия достижимы в этой стране.

В результате различий в финансовом контексте и установлении правительственных приоритетов значительно варьирует и уровень личных платежей пациентов, что имеет серьезные последствия для достижения одной из основных целей политики страны — финансовой защиты. Финансовая защита может быть «очень слабой» в странах, где пациентам приходится за свой счет оплачивать практически все виды медицинской помощи (напри-

мер, Таджикистан и Грузия), и «хорошей» в тех странах, в которых пациенты в основном оплачивают медикаменты, выписываемые врачом при амбулаторном лечении, при этом стоимость услуг относительно невысокая (например, Словения, Чешская Республика и Хорватия).

В советское время здравоохранение имело низкий приоритет при распределении бюджетных расходов, так как эта отрасль относилась к «непроизводственной сфере» экономики. Анализ структур распределения ресурсов показывает, что эта практика продолжается и большинство стран бывшего СССР продолжает устанавливать относительно низкий приоритет сектору здравоохранения. Однако некоторые страны изменили отношение к этому. Официальные лица, ответственные за принятие решений в сфере здравоохранения, должны уделять больше внимания этому показателю, нежели чем просто смотреть на показатель расходов в процентах от ВВП.

Расстановка приоритетов для имеющихся ресурсов является более реальной сферой влияния, чем государственные расходы на здравоохранение в ВВП, так как этот показатель также зависит от общего финансового контекста.

Сравнение эффективности реформ финансирования здравоохранения, проводимых в различных странах, требует, чтобы во внимание принимались контекстуальные факторы. Это не значит, что одна страна провела «лучшую» работу по обеспечению финансовой защиты только потому, что она характеризуется меньшей по сравнению с другой страной зависимостью от личных платежей пациентов. Вместо этого анализ должен осуществляться с точки зрения того, что страна смогла достичь по отношению к тому, что она реально могла достичь в сложившихся экономических и финансовых условиях. Именно с этой точки зрения мы проводим оценку реформы финансирования здравоохранения в остальной части этой книги. Данные, представленные в этой главе, позволяют предположить, что, говоря простым языком, достижение целей политики финансирования здравоохранения отчасти зависит от контекста, отчасти от приоритетов, а отчасти от реализации политики. Именно этот последний фактор находится в центре внимания остальной части книги.

Литература

Cheasty A (1996). The revenue decline in the countries of the former Soviet Union.

Finance and Development, 33:32–35.

Gottret P, Schieber G (2006). Health financing revisited: a practitioner’s guide. Washington, DC, World Bank.

Kutzin J (2008). Health financing policy: a guide for decision-makers. Health financing policy paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

Lu C et al. (2009). Limitations of methods for measuring out-of-pocket and catastrophic private health expenditures. Bulletin of the World Health Organization, 87:238–244.

OECD (2000). A system of health accounts. Paris, Organisation for Economic Co-op- eration and Development.

OECD (2009). OECD health data 2009. Paris, Organisation for Economic Co-opera- tion and Development.

Schieber G, Maeda A (1997). A curmudgeon’s guide to financing health care in developing countries. In: Schieber G, ed. Innovations in health care financing: proceedings of a World Bank Conference, 10–11 March 1997. Washington, DC, World Bank (Discussion paper No. 365).

ВОЗ (2000). Доклад о здравоохранении в мире, 2000 г. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. Женева. Всемирная организация здравоохранения.

WHO (2009a) [web site]. National health accounts series. National health accounts country information. Geneva, World Health Organization. (http://www.who.int/ nha/country/en/, accessed 1 December 2009).