5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / реформы_финансирования_здравоохр_

90 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

WHO (2009b) [web site]. Explanatory notes. National health accounts country information. Geneva, World Health Organization (http://www.who.int/nha/country/Ex- planatory%20-%20annex%20notes.pdf, accessed 1 December 2009).

WHO, World Bank, USAID (2003). Guide to producing national health accounts with special applications for low-income and middle-income countries. Geneva, World Health Organization (http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241546077.pdf, accessed 30 November 2009).

Часть 2

Реформы финансирования здравоохранения

по выполняемым функциям

Глава 4

Источники средств и сбор доходов: реформы и задачи

Igor Sheiman, Jack Langenbrunner,

Jenni Kehler, Cheryl Cashin, Joseph Kutzin39

А.Введение

Вэтой главе предпринимается попытка описать, проанализировать

исделать выводы из реформ, направленных на изменение источников финансирования или системы сбора доходов, которые осуществлялись с 1990-х гг. в странах ЦЕ/ВЕКЦА. Эта глава фокусируется на реформах как таковых, так как общее описание используемых странами механизмов сбора доходов на финансирование здравоохранения представлено в главе 3.

Такие понятия, как «сбор» и «источники средств», часто вызывают путаницу. Реформы «сбора» средств, рассматриваемые в данной главе, по сути, включают в себя попытки изменения:

первоначальных источников финансирования40; механизмов осуществления взносов; агентов по сбору средств (как показано на рис. 4.1).

Необходимость реформ в сфере сбора доходов в странах ЦЕ/ВЕКЦА была прежде всего вызвана коллапсом налоговой системы в начале переходного периода, политическим желанием большинства стран ЦЕ вернуть методы финансирования, существовавшие до Второй мировой войны, а также желанием некоторых бывших советских республик из-

39Авторы выражают свою благодарность Tamas Evetovits за комментарии при подготовке данной статьи.

40Употребляя термин «первоначальные», мы хотим передать очевидный, но часто упускаемый из вида факт, что правительство не является источником: оно собирает средства извне. Кроме иностранных источников финансирования, реальными поставщиками денежных ресурсов являются граждане страны и юридические лица (бизнес).

доходов для достижения других целей финансирования отрасли. В наибольшей степени реформы сбора доходов могут повлиять на следующие цели: справедливое распределение финансирования (путем изменения

враспределении источников финансирования и механизмов осуществления взносов) и эффективность управления (путем изменения в механизме сбора). Естественно, основной целью проведения таких реформ было увеличение или стабилизация уровня государственного финансирования здравоохранения. Хотя увеличение собираемых доходов само по себе и не является стратегической целью, снижение бюджетных ограничений, с которым сталкивается отрасль, в свою очередь, повышает шанс успешного достижения всех стратегических целей системы финансирования здравоохранения41. Кроме того, изменения в источниках финансирования связаны с реформами в системе объединения средств

впулы и в системе закупок и могут служить важным шагом внедрения реформ системы финансирования даже в случае отсутствия экстенсивного влияния на структуру доходов. Подводя итог, проводимые в регионе реформы сбора доходов будут оцениваться по следующим критериям42: Увеличился ли общий уровень государственных доходов, направля-

емых на здравоохранение?

Повлияли ли реформы на справедливое распределение финансирования (например, стало ли распределение бремени финансирования более прогрессивным)?

Удалось ли сохранить всеобщий охват медицинскими услугами, если право на получение гарантированного набора медицинских услуг будет связано со взносами?

Как повлияли изменения в источниках средств и способах их сбора на эффективность управления?

Были ли использованы новые механизмы сбора доходов для содействия проведению других реформ в сфере финансирования здравоохранения?

B.Обзор реформ, направленных на диверсификацию сбора доходов в странах ЦЕ/ВЕКЦА

Впервые годы переходного периода страны региона пережили значительное сокращение государственных доходов. Наибольшее сокращение наблюдалось в бывших советских республиках, где поступления в казну к 1995 г. упали в среднем (невзвешенно) до 25 % ВВП по сравнению с 1989 г.,

41Это означает уменьшение негативных последствий «компромиссов развития», описанных в главе 1.

42С точки зрения более широкого подхода к государственной политике на национальном уровне должно рассматриваться влияние изменений источников финансирования на рынок труда (уровень реальной заработной платы, занятость, размах теневой экономики и т.д.). Такой анализ выходит за рамки данной главы, однако заинтересованные читатели могут обратиться к уже проведенному предварительному эконометрическому анализу (см. Wagstaff and Moreno-Serra 2007).

96 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

когда этот показатель в СССР, по оценкам, составлял 41 %. Темпы снижения в разных странах отличались. Наиболее сильно пострадали кавказские и среднеазиатские республики (к примеру, в Грузии и Туркменистане доходы государства упали с более 30 % ВВП в 1991 г. до менее 10 % ВВП в 1995 г., в Беларуси и на Украине падение было минимальным, хотя, безусловно, оно происходило на фоне стремительного уменьшения ВВП). Среди основных причин такого коллапса можно выделить следующие: появление нового, но нерегулируемого частного сектора, осложнившее сбор налогов; сокращение традиционной налогооблагаемой базы, такой как государственные промышленные предприятия, розничный товарооборот и заработная плата; рыночные реформы, предусматривавшие сокращение налогов; рост теневой экономики; лоббирование сокращения налогов и предоставления налоговых льгот; общественные беспорядки (Cheasty 1996).

Экономический спад и дезорганизация конца 1980-х — начала 1990-х гг. привели в первые годы переходного периода к сокращению во всех странах региона реальных государственных расходов на здравоохранение, причем в целом оно было пропорционально снижению ВВП (Belli 2000). В большинстве стран снижение доли государства в расходах на здравоохранение привело к попыткам диверсифицировать и стабилизировать доходную базу отрасли, прежде всего за счет следующих источников:

целевые или адресные налоги на здравоохранение — обычно в виде налога на зарплату, уплачиваемого работодателем;

со-платежи пациентов, в частности за медикаменты при амбулаторном лечении;

иные формы платных услуг в государственных учреждениях; (в некоторых странах) стимулирование частного страхования.

На рис. 4.2 показаны основные источники поступления средств в странах ЦЕ/ВЕКЦА в 2004 г.43 По прошествии полутора десятков лет переходного периода эти страны можно подразделить на три категории.

43За исключением общего разделения источников финансирования на государственные и частные, данные о расходах на здравоохранение, опубликованные ВОЗ и ОЭСР на сегодняшний день, не предоставляли информации об относительной важности различных схем сбора и финансовых источников. Категория «Финансовые агенты: фонды социального страхования» в данных ВОЗ отражает только суммы, контролируемые фондами социального страхования, и не отражают средства сбора доходов. Такая ситуация сложилась в результате концепции учета в разрезе финансовых агентов, в соответствии с которой финансовые агенты определяются как «учреждения или организации, являющиеся посредниками при распределении денежных средств, полученных из различных источников финансирования» (WHO, World Bank and USAID 2003). ОЭСР публикует оценки «расходов на здравоохранение по источникам финансирования», однако, несмотря на название, эти данные точно так же отражают лишь расходы в зависимости от агента, поскольку целью ставится определение «органов, производящих расходы, а следовательно, контролирующих их объем и источники финансирования» (OECD 2000). Таким образом, учитывая то, что обычно фонды социального страхования в качестве финансовых агентов аккумулируют средства из смешанных источников (адресные налоги и бюджетные поступления), для анализа таких источников подобные оценки не имеют большой ценности. Для составления рис. 4.2 нами была использована информация из отчетов по конкретным странам, а также более детальная неопубликованная информация, доступная по каналам ВОЗ. Мы попытались оценить долю различных государственных источников финансирования, причем бюджетные платежи в фонды обязательного страхования мы относили к бюджетным доходам.

Преобладают адресные налоги (в основном новые страны — члены ЕС и республики бывшей Югославии), взимаемые либо с заработной платы, либо путем выделения целевой части подоходного налога.

Преобладают бюджетные поступления (многие постсоветские республики).

Сильное сокращение государственного финансирования привело к сдвигу в сторону частных платежей граждан в момент получения медицинской помощи (республики Кавказа, некоторые среднеазиатские государства и Албания). В этих странах доля государственного бюджетного финансирования невелика (менее 50 %), наблюдаются смешанные системы, включающие незначительные суммы, поступающие за счет адресных налогов и бюджетных поступлений.

Такая группировка отражает два важных фактора, лежащих в основе реформ в данном регионе: (1) организационные принципы, исторически складывавшиеся в этих странах с допереходных и (для бывших стран — членов СЭВ) докоммунистических времен; и (2) налоговая ситуация первых лет переходного периода. Однако две страны выбиваются из общего ряда. В Латвии и Болгарии используются смешанные системы финансирования, практически в одинаковой степени основанные на адресных налогах, бюджетных поступлениях и прямых платежах пациентов. Латвия продолжала использовать такую смешанную систему вплоть до 2004 г., когда она полностью отказалась от взимания целевой доли подоходного налога (фиксированный процент) в пользу неадресного распределения из бюджета (Tragakes et al. 2008). В Болгарии же, наоборот, доля налогов на заработную плату продолжала расти с момента их введения в 1999 г., и эта тенденция сохранялась, по меньшей мере, до 2005 г. (Georgieva et al. 2007).

i. Реформы государственных источников финансирования: целевых налогов и бюджетных поступлений

В 21 стране региона были введены в действие44 целевые налоги на здравоохранение. Из этих стран в двадцати были введены или модифицированы налоги на зарплату, а в двенадцати из них налоги на заработную плату в настоящее время являются основным механизмом сбора доходов. Из остальных семи стран, где был введен налог на зарплату, в пяти остается смешанная система финансирования, в которой налоги на заработную плату дополняют бюджетные отчисления и прямые платежи пациентов (табл. 4.1). В Латвии и Литве этот налог представлял собой фиксированную часть подоходного налога. И хотя после 2003 г. в Латвии целевые налоги больше не используются, в Литве до сих пор в дополнение к налогу на зарплату взимается определенная часть подоходного налога. В Казахстане и Грузии были введены целевые налоги на заработную плату, но позже были отменены, и в настоящее время в этих странах здравоохранение финансируется, соответственно, за счет

44В случае с республиками бывшей Югославии это было не внедрением, а скорее изменением уже существовавших до 1990 г. адресных налогов (см. главу 2).

98 РЕФОРМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Бюджетные поступления, % от общих расходов на здравоохранение

Рис. 4.2. Источники финансирования здравоохранения по странам, 2004 г.

Ис точник : Gaál 2004; Hlavačka, Wágner and Riesberg 2004; Health Compulsory Insurance State Agency Latvia 2005; Kuszewski and Gericke 2005; Meimanaliev et al. 2005; World Bank 2005; Gjorgjev et al. 2006; Voncina et al. 2006; Georgieva et al. 2007; Kulzhanov and Rechel 2007; Koppel et al. 2008; Shishkin, Kacevicius and Ciocanu 2008; Tragakes et al. 2008; Vlădescu, Scîntee and Olsavszky 2008; WHO 2008; Albreht et al. 2009; Bryndová et al. 2009.

Примечания : AL — Албания; AM — Армения; AZ — Азербайджан; BA — Босния и Герцеговина; BG — Болгария; BY — Беларусь; CZ — Чешская Республика; EE — Эстония; GE — Грузия; HR — Хорватия; HU — Венгрия; KG — Кыргызстан; KZ — Казахстан; LT — Литва; LV — Латвия; MD — Республика Молдова; MK — БЮР Македония;

PL — Польша; RO — Румыния; RU — Российская Федерация; SI — Словения; SK — Словакия; TJ — Таджикистан; UA — Украина; UZ — Узбекистан; YU — Сербия и Черногория.

По Латвии используются данные за 2003 г., отражающие механизмы сбора доходов, использовавшиеся до января 2004 г. Термин «целевой налог» объединяет как налоги с заработной платы, направляемые на

здравоохранение (обязательные платежи, производимые работодателями и работниками, самозанятыми, пенсионерами, безработными, а также прочими уязвимыми группами населения в систему социального страхования и предназначенные именно на здравоохранение), так и часть подоходного налога, также направляемая на здравоохранение. «Распределение из бюджетов» включает в себя средства, выделяемые из бюджета на специальные программы (например, программы общественного здравоохранения), а также платежи правительства учреждениям социального страхования или национальным схемам медицинского страхования в виде целевых платежей на здравоохранение, например на медицинское осблуживание уязвимых групп населения.

бюджетных отчислений и за счет смешанной системы общих и неадресных налогов на заработную плату. Еще один вид целевых налогов — целевые отчисления от потребительских налогов на отдельные товары — был принят в Латвии (30 % поступлений от налога на табачные изделия) и в Румынии (поступления от налогов на табак и алкоголь) (Legislative Council Library 2008).

Ставки налога на заработную плату сильно отличаются в зависимости от конкретной страны. В тех странах ЦЕ, которые сейчас входят в состав ЕС, и в республиках бывшей Югославии ставки были выше, начиная от 6 % в Болгарии и вплоть до 17 % в Боснии и Герцеговине. В большинстве этих стран налог на заработную плату является основным механизмом сбора средств на финансирование здравоохранения. В Албании и в тех республиках бывшего СССР, где были введены налоги на заработную плату (но где бюджетные поступления остаются основным источником государственного финансирования здравоохранения), ставки этих налогов находились на уровне 2–4 % (в 2007 г. в Республике Молдова эта ставка была поднята до 5 %). Практически ни в одной стране ставки налога не отражали результатов актуарного анализа ожидаемых затрат и доходов на страхование населения (Ensor and Thompson 1998). Вместо этого процесс определения ставок обычно представлял собой комбинацию оптимистичной оценки желаемых поступлений и размышлений о политических последствиях усугубления и без того тяжелого налогового бремени, лежащего на работодателях и работниках.

Как показано в табл. 4.2, в регионе сбор доходов осуществляют различные организации: налоговые органы (в Эстонии, Хорватии и Российской Федерации); национальный социальный фонд, который также собирает и другие «социальные взносы», например на пенсионное страхование и страхование по безработице (в Болгарии и Кыргызстане); Национальный фонд медицинского страхования (НФМС) или его децентрализованные подразделения (в Румынии и Сербии) либо один из нескольких конкурирующих страховщиков (Чешская Республика и Словакия).

Возможность получать услуги ОМС обычно неразрывно связана с уплатой соответствующих взносов, поэтому способность системы ОМС обеспечить и поддерживать всеобщий охват населения зависит не только от эффективности сбора налога с заработной платы, но и от получения взносов с тех категорий населения, которые формально не работают. Это непростая задача для государства, в том числе и для стран ЦЕ/ ВЕКЦА, где относительно большая доля населения является формально безработной и, следовательно, не может уплачивать налог с заработной платы.

Как показано в табл. 4.1, страны региона применяли различные подходы для сбора средств на ОМС с не платящих взносов категорий населения. Эти категории населения обычно включают официально безработных, пенсионеров, детей и студентов, сельскохозяйственных работников и занятых в неформальном секторе экономики. В некоторых странах взносы на страхование неработающего населения осуществляются из центрального или региональных бюджетов либо из целевых фондов, таких как фонды занятости (Словакия) или пенсионный фонд и фонд помощи безработным (Кыргызстан до 2004 г.). В большинстве стран используются платежи из госбюджета, однако механизмы обоснования таких платежей различаются. Зачастую их величина определяется в ходе бюджетных переговоров и зависит только от оценки правительством своих возможностей.