1.3.3. Диафрагмальный отдел пищевода

На уровне 10 грудного позвонка пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы, в котором он по всей окружности фиксирован соединительнотканными перемычками. Они образованы соединением внутригрудной фасции, покрывающей диафрагму сверху, и внутри-брюшной фасции, покрывающей диафрагму снизу (Рис. 1.12).

Э то тесное соединение пи­щевода с диафрагмой W.Treitz в 1853г назвал пищеводно-диафрагмальной связкой, а позднее в 1883г E.Laimer - мембраной. В настоящее время это соедине­ние нередко называют мембра­ной Treitz-Laimer. У пожилых людей между мембранами и пищеводом возникает жировая клетчатка. Она делает пищевод очень мобильным, что может способствовать образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

(Из: А.А.Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 - пищевод; 2 - диафрагма; 3 - желудок.

Рис. 1.12. Вертикальный разрез через пищевод и диафрагму

Пищеводное отверстие диафрагмы окружено пучками внутренних ножек диафрагмы. Размеры пищеводного у взрослых в длину составляют 3,25±0,06 см, в ширину 1,81 ±0,03 см [16], в длину до 6 см располагается оно на уровне 10-11 грудных позвонков, на 2см-3 см кпереди от левого края позвоночного столба и на 1,5 см-2,5 см влево от срединной плоскости тела. По форме пищеводное отверстие диафрагмы может быть овальным у взрослых и округлым у стариков. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено кпереди и на 1 см-6 см левее аортального отверстия. На 0,5 см - 5 см правее пищеводного отверстия диафрагмы расположено отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Непосредственно впереди пищеводного отверстия в поперечном направлении проходит левая ниж­няя диафрагмальная вена, сзади пищеводного отверстия от передней поверхности аорты там, где она входит в брюшную полость, отходят нижние диафрагмальные артерии (Рис. 1.13).

Через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом в брюшную полость проникают и блуждающие нервы.

1 .3.4. Брюшной отдел пищевода

Рис. 1.13. Сосуды диафрагмы (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 - нижняя полая вена;

2 - нижняя диафрагмальная вена;

3 - пищевод;

4 - нижняя диафрагмальная арте­рия;

5 - аорта.

Брюшной отдел пищевода расположен между диафраг­мой и кардиальной частью желудка, что соответствует уровню 10-11 грудным позвонкам. Иногда этот отдел пищевода называют преддве­рием кардии. Длина абдоминальной части пищевода ко­леблется в широких пределах от 1 см до 7 см и в сред­нем составляет 3 см-4 см. По данным Ф.Ф.Сакс и соавт. [16] на фронтальных гистотопографических срезах расстояние от места перехода пищевода в желудок (зубчатая линия) до уровня пищеводного отверстия диафрагмы составляло от 1 см до 5 см (Рис. 1.14).

Рис. 1.14. Длина брюшной части пищевода в зависимости от возраста (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфология пищевода. 1987)

а - у новорожденного;

б - 1 год;

в - 12 лет;

г - 18 лет;

д - 30 лет;

е - 40 лет;

ж - 50 лет;

3-60 лет;

и - 64 года.

Длина абдоминальной части пищевода увеличивается после пе­ресечения пищеводно-диафрагмальной связки и обоих стволов блуж­дающего нерва. При выходе из диафрагмы пищевод имеет полный перитониальный покров. Однако непосредственно серозной оболочкой пищевод не покрыт, т.к. между его стенкой и серозным покровом име­ется слой жировой клетчатки, который утолщается по направлению к диафрагме.

Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый - образует с дном желудка углубление, назы­ваемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соответственно вершине угла в просвет пищевода вдается выраженная кардиальная складка слизистой оболочки (слизистая «розетка»), образующая в совокупности с внутренней поверхностью стенок дистального отдела пищевода и кардии желудка складку А.Р.Губарева [8] (Рис. 1.15).

Слизистая оболочка

-Мышечный слой

Дифра гма льно-п и щево дна я связка

Складки слизистой оболочки желудка

Рис. 1.15. Схема топографо-анатомических взаимоотношений кардиально-

го отдела пищевода и желудка (Из: В.Х Василенко и соавт. Болезни пищевода. 1971)

Место перехода пищевода в желудок называют анатомической кардией, что обычно соответствует границе между многослойным плоским эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка - зубчатая линия. Согласно нашим исследованиям, проведенным на 104 биологических маникенах [4] в 62,5±4,7% зубчатая линия распо­лагалась на уровне желудочно-пищеводной вырезки, у 31,7±4,5% ниже ее, у 5,8±1,2% ниже. При низком расположении зубчатой линии после выполнения фундопликационной манжетки по Nissen остается участок слизистой оболочки пищевода не защищенной от агрессивного воздейс­твия на него желудочного сока. Довольно редко зубчатая линия бывает расположена в интра- или наддиафрагмальных сегментах пищевода. Та­кой вариант строения носит название «короткого внутреннего пищево­да». Он отличается от короткого пищевода тем, что кардия расположена под диафрагмой и длина пищевода нормальная [18].

Физиологическая кардия включает в себя дистальную часть пище­вода и кардио-фундальную часть желудка, протяженность этой зоны соответствует 3 см - 5 см [16]. Внутриполостное расстояние от передне-верхних зубов до кардии равно 40 см - 45 см и зависит от конституци­ональных особенностей человека. В нормальном состоянии брюшная часть пищевода поддерживается в постоянном положении брюшиной, пищеводно-диафрагмальными связками, блуждающими нервами.