Взаимоотношения грудного отдела пищевода с блуждающим нервом
В грудную полость блуждающие нервы вступают с обеих сторон шеи между общей сонной артерией и яремной веной Рис. 1.11).
Рис. 1.11. Анатомические взаимоотношения грудного отдела пищевода и блуждающего нерва
(Из: Б.Е.Петерсон и соавт. Атлас онкологических операций. 1987)
1 - глубокие шейные лимфатические узлы; 2 - трахеальные (паратрахеальные) лимфатические узлы;
3 - верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; 4 - нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы;
5 - задние средостенные лимфатические узлы;
6 - верхние диафрагмальные лимфатические узлы;
7 - левые желудочные лимфатические узлы;
8 - правые желудочные лимфатические узлы;
9 - чревные лимфатические узлы;
10 - грудной проток;
11 - место впадения грудного протока в левый венозный угол;
Правый вагус перекрещивается спереди с правой подключичной артерией у места отхождения ее от a.anonyma, где он прикрыт подключичной веной.
Левый блуждающий нерв перекрещивается с передней поверхностью дуги аорты, где он отдает идущий вокруг нее возвратный левый нерв. Последний между трахеей и пищеводом направляется кверху.
После отхождения возвратного нерва основной ствол левого блуждающего нерва идет вниз, дорзально от корня левого легкого, отдавая нервные ветви в виде сплетения к левому бронху, примыкая вначале к левой, а в нижней трети пищевода к его передней стенки и вместе с ним проходит через пищеводное отверстие диафрагмы.
Анастомазируя между собой правый и левый блуждающие нервы образуют сплетения в области крупных сосудов, в воротах легких и на пищеводе. Общее количество ветвей блуждающих нервов, расположенных позади корня легких, достигает 24-30, в связи с чем эта область рассматривается как главная рефлексогенная зона заднего средостения [15].
До корня легких блуждающие нервы доходят одиночными стволами. Ниже корня легких, а иногда выше или на его уровне каждый блуждающий нерв делится на 3-4 и больше стволиков. Они многократно соединяются между собой, охватывают обе его полуокружности и образуют в околопищеводной клетчатке крупнопетлистые сплетения [12].
Продольно и косо ориентированные нервные стволы, распределяясь вдоль нижней половины пищевода, постепенно снова укрупняются и на 1-5 см выше диафрагмы образуют чаще всего 2 крупных ствола, которые затем переходят на желудок. При этом truncus vagalis posterior, достигающий толщины 2 мм, возникает на уровне 9-10 грудных позвонков. Он содержит главным образом ветви правого, a truncus vagalis anterior (толщиной 1-1,5 мм) левого блуждающего нервов. Общее число волокон в правом стволе значительно больше, чем в левом.
Задний ствол блуждающих нервов встречается в 100% случаев. Передний ствол образуется в 82% случаев, а у остальных концентрации вагальных веточек на передней поверхности пищевода не образуется [17]. Уровень формирования переднего ствола вагуса соответствует 9 грудному позвонку, а деление его происходит на поверхности брюшного отдела пищевода.
На уровне диафрагмы встречается два типа строения блуждающих нервов - магистральный и рассыпной. Правый вагус чаще встречается в виде одиночного хорошо выраженного ствола. Левый вагус идет чаще одним (52,5%) или двумя стволами (35,5%) реже большим количеством ветвей [15].
При изучении анатомии блуждающих нервов на уровне Th8-Th9, проведенных сотрудником нашей клиники И.В.Шмариной [22] на 14 биологических маникенах было установлено, что у 7 манекенов левый и правый блуждающие нервы проходили соответственно по передней и задней поверхности пищевода одиночными стволами, у 4 - правый блуждающий нерв был представлен 1 стволом, а левый разветвлялся на 2 ствола, у 2 - правый и левый блуждающие нервы представлены 2 стволами, у 1 - правый вагус проходил в виде одиночного ствола, а левый разветвлялся на 3 ствола. Во всех вариантах стволы блуждающих нервов были соединены между собой косо ориентируемыми коллатераля-ми. Такое разнообразное анатомическое строение блуждающих нервов необходимо учитывать при проведении наддиафрагмальной стволовой ваготомии у больных пептическими язвами гастроэнтероанастомоза и тощей кишки.