Варианты эндоскопической резекции пищевода:

• трансцервикальная эндоскопическая диссекция пищевода;

• лапаро-трансхиатальное удаление пищевода под контролем лапароскопа;

• торакоскопическая или видеоассистированная торакоскопическая резекция пищевода с формированием искусственного пищевода:

а. традиционным открытым лапаротомным доступом;

б. выполнением мини-лапаротомии;

в. использованием «руки помощи»;

г. лапароскопически.

2.1. Трансцервикальная эндоскопическая диссекция пищевода (тцэдп)

Операция разработана в 1989 г Buess G. et al. [14]. Достоинства и недостатки ТЦЭДП

Достоинства	Недостатки
Минимальная частота легочных ос­ложнений, что позволяет использовать у больных с нарушением функции внешнего дыхания	Выполнима лишь при процессах, локализующихся в пределах стенки пищевода
Уменьшение послеоперационной боли	Не выполнима при заболеваниях пищевода с вовлечением параэзофа-геальной клетчатки (рубцовый пе-риэзофагит, прорастание опухоли за пределы стенки пищевода)
Диссекция пищевода под визуальным контролем с контролируемым гемос­тазом	Невозможность осязательной пальпа­ции тканей
Адекватная лимфаденэктомия	Ограниченный обзор
Существенное сокращение продол­жительности операции при одно­временной работе двумя бригадами (цервикальным и абдоминальным доступами)	Появление сердечно-сосудистых ос­ложнений (брадикардия, аритмия, сни­жение АД при работе в области глав­ных анатомических структур - трахея и ее бифуркация, дуга аорты и пр.)

Технические особенности метода

• операция производится одновременно двумя бригадами хирургов: одна из них располагается со стороны шеи, вторая работает на брюшной полости;

• больной находится в положении на спине с небольшим поворотом на левый бок, что позволяет при необходимости немедленно перейти на торакотомный доступ;

• через левый цервикальный доступ производится тупое выделение пищевода через модифицированный жесткий эндоскоп (медиастиноскоп), который может перемещаться вокруг периметра пищевода (Рис. 2.1.);

• выделение пищевода осуществляется под визуальным контролем с предварительной моно- или биполярной коагуляцией сосудов с помощью специальных зажимов и последующим пересечением сосуда ножницами (Рис. 2.2.);

• при опухолях дистальной трети пищевода выделение его производится одновременно средостенным и абдоминальным доступом (Рис. 2.3.);

• со стороны цервикального доступа пищевод пересекается сшивающим аппаратом с ножом, проксимальный конец пищевода извлекается на шею, дистальный низводится в брюшную полость;

• сформированный из желудка трансплантат перемещается через заднее средостение или ретростернально на шею с формированием эзофагогастроанастомоза конец в конец с подведением дренажей к цервикальному анастомозу и левому поддиафрагмальному пространству.

Braghetto I.M. et al. [13] формирование трансплантата из желудка производили через минилапаротомный разрез длиной 5 см с использо­ванием сшивающего аппарата GIA, что существенно сокращало время операции.

Средняя продолжительность операции по данным Buess G. et al. [14] составляла 205 минут, эндоскопического этапа - 61 минута. Кровопотеря средостенного этапа операции была не более 200 мл.

optic

Рис. 2.1. Устройство операционного медиастиноскопа (Из: Cuschieri А., Buess G., Perissat J. Operative Manual of Endoskopic Surgery. 1992)