1.6. Венозная система пищевода

Вены пищевода преимущественно сосредоточены в поделизистом слое (подслизистое венозное сплетение). Они принимают кровь из многочисленных венозных стволиков слизистой и мышечной оболочек. Из подслизисгого венозного сплетения кровь поступает в наружные вены пищевода (периэзофагеальное венозное сплетение).

Отток крови от пищевода происходит по одноименным с артериями венозным стволам. От шейного отдела пищевода венозный отток происходит по нижним щитовидным венам, от верхне- и среднегрудного отделов пищевода в подключичную, непарную и полунепарную вену (систему верхней полой вены), от нижнегрудного и брюшного отделов пищевода через диафрагмальные вены в нижнюю полую вену, от брюшной части пищевода - в венечную вену желудка и далее в воротную вену печени. Таким образом, здесь осуществляется анастомоз между системой воротной и полой вен.

1.7. Иннервация пищевода

Шейный отдел пищевода иннервируется возвратными нервами,

грудной отдел - широко анастомазирующими между собой ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая нервная система) и волокна­ми пограничного ствола симпатической нервной системы, нижняя часть пищевода — ветвями чревного нерва (Рис. 1.21).

Рефлекторная саморегуля­ция осуществляется интраму-ральными и экстрамуральными нервными волокнами и сплетениями.

Рис. 1.21. Схема симпатической и пара симпатической иннервации пищевода (Из: В.Х.Василенко и соавт. Болезни пищевода. 1971)

1(- п. vagus sinister;

2 – truneus sympathicus;

3 - п. recurrens;

4 - п. Splanchnicus major;

5 - oesophagus;

6 - п. splanchnicus minor;

7 - diaphragma;

8 - нервные веточки к кардии, терминальному сегменту пищевода от plexus

coeliacus, plexus phrenicus и plexus gastricus superior.

9 - n. vagus dexter.

1.8. Гистологическое строение пищевода

Стенки пищевода состоят из 4 слоев - слизистой, подсли-зисгой, мышечной и адвентици-альной оболочек. Адвентиция брюшного отдела пищевода переходит в серозный покров. Слизистая оболочка пищевода состоит из 20-25 слоев много­слойного плоского эпителия. Ее толщина 0,5 мм-0,8 мм. Ближе к просвету располагаются слои отторгающихся клеток. Благоларя эластичности слизистой оболочки и ее большей поверхности по сравнению с мышечным слоем в ней образуются 3-4 продольные складки, наиболее выраженные в средней и нижних частях органа. Если при рентге­нологическом исследовании над диафрагмой определяется боль­шее количество продольных складок, то это свидетельствует, что в средостение смещается кардиальная часть желудка и у больного имеется грыжа пище­водного отверстия диафрагмы.

В диастальном отделе пищевода, чаще в брюшной его части, встречаются кардиальные железы, содержащие пепсинопродуцирующие париетальные клетки (аналогично кардиальным железам желудка). Участки слизистой оболочки пищевода, содержащие такие гормональ­но-активные железы, как и островки эктопии желудочного эпителия, имеют большое значение в развитии пептических язв и стриктур. Такие аномалии называют пищеводом Баррета. В литературе имеются скуд­ные сведения о вариантах расположения зубчатой линии относительно угла Гиса, что на наш взгляд, необходимо знать при выполнении анти-рефлюксных операций.

Подслизистая оболочка - это слой рыхлой соединительной ткани с меньшей подвижностью, но с более мощной, чем слизистая оболочка, сетью кровеносных сосудов, нервов и желез. На уровне зубчатой линии подслизистой основы нет, здесь слизистая оболочка довольно прочно сращена с мышечной. Это необходимо учитывать при выполнении эзо-фагокардиомиотомии у больных ахалазией кардии.

Мышечная оболочка, самая массивная (толщиной до 0,2 см.), состоит из 2 слоев - мощного циркулярного и вдвое более тонкого продольного. Существование самостоятельного мышечного сфинкте­ра в области кардии при анатомических исследованиях выявлено не было. Ф.Ф.Сакс с соавт.[16] указывают на утолщение мышц в верхней и нижней границах кардии. Одно из них шириной 0,5-1 мм. находится на уровне зубчатой линии, а второе, более мощное (1,5 - 2 мм.), выше первого на 1 см-3 см. По мнению Дж.Х.Барона и Ф.Г.Муди [2] харак­терное мышечное строение кардии создает нижнюю пищеводную зону высокого давления. В области пищеводно-желудочного перехода име­ется косое желудочно-пищеводное мышечное кольцо, обусловленное утолщением внутреннего мышечного слоя. На малой кривизне перехода мышечные волокна внутреннего слоя, располагаясь поперечно, образу­ют полукруглые мышечные зажимы, которые внедряются в подслизис-тые соединительные ткани. На большой кривизне перехода мышечные волокна образуют длинные косые петли, идущие параллельно малой кривизне желудка и охватывающие дистальный отдел пищевода и дно желудка. Как полукруглые мышечные зажимы, так и косые волокна желудочно-пищеводного кольца, циркулярно суживаясь, закрывают кардию. Дистальный сегмент пищевода и дно желудка функционируют как единое целое и имеют нервный и мышечный механизм регулирова­ния (Рис. 1.22).

Рис. 1.22. Геометрическое строение мышечных волокон во внутреннем