Расположение операционной бригады

Обычно хирург с операционной сестрой располагаются справа от больного, а ассистент и оператор видеокамеры слева [22,18,19]. Далле-магн Б. и соавт. [22] устанавливают лишь один монитор напротив хирур­га, Cuschneri A. [18,19] предпочитает работать с двумя мониторами.

Мы оперируем операционной бригадой, состоящей из четырех человек (Рис. 2.7). Хирург, второй ассистент и он же оператор видеока­меры, а так же операционная сестра располагались слева от больного, а первый ассистент - напротив их. Использовали два монитора. При работе в верхнее-грудном отделе пищевода мониторы располагались у изголовья больного. При выделении нижней трети пищевода, для исключения зеркального изображения, иногда приходилось устанавли­вать мониторы к ногам пациента, хирург при этом переходил на правую сторону относительно больного.

Рис. 2.7. Расположение членов операционной бригады.

Расположение торакопорт

Даллемагн Б. и Виртус Д.М. [22] использовали пять торакопорт. Первый троакар диаметром 10 мм вводили в правую плевральную по­лость в шестом межреберье по среднеключичной линии (Рис. 2.8).

Рис. 2.8. Расположение торакопорт по Даллемагн Б. и Виртус Д.М. (Из: Малоинвазивная хирургия. Под редакцией Б.Розина. М Медицина, 1998)

Первоначально через этот троакар вводили торакоскоп с торцевой оптикой и производили визуальную ревизию плевральной полости. Затем по переднеподмышечной линии вводили 5 мм и 10 мм, а по заднеподмышечной - 5 мм и 12 мм торакопорты. Межреберья, через которые вводили торакопорты, определялись локализацей опухоли и анатомическими особенностями пациента. Наличие двух 10 мм тора­копорт позволяло менять положение торакоскопа во время операции. 12 мм торакопорт использовали для эндостеплера. Авторы применяли в работе препаровочные ножницы, атравматические зажимы, легочный ретрактор. Инсуффляцию в плевральную полость углекислого газа не производили.

Cuschieri A.[20] при операции в положении больного на левом боку обычно использовал 4 торакопорта (Рис.2.9.)

Рис. 2.9. Расположение торакопорт по Cuschieri A.

(Из: A. Cusschieri A. et al. Operative Manual of Surgery.l., 1992)

Поскольку у 8% больных, подвергающихся торакоскопической резекции пищевода наблюдаются плевральные сращения, то для пре­дупреждения повреждения легкого Cuschneri А. при введении первого троакара предлагает следующий прием (Рис. 2.10).

л

Рис. 2.10. Введение оптического торакопорта. (Из: A. Cusschieri A. et al. Operative Manual of Surgery.1.,1992)

Через небольшой разрез кожи в соответствующем межреберье с подключенным инсуффлятором вводят 5.5. мм троакар со скошенным дистальным концом канюли с продвижением его в межреберные мыш­цы. Затем стилет извлекают, в канюлю вводят 5 мм торакоскоп с таким расчетом, чтобы он не выходил за пределы троакара. Под контролем то­ракоскопа вращательными движениями скошенный кончик канюли тро­акара продвигают до париетальной плевры. При отсутствии сращений легкого с париетальной плеврой последняя определяется как полупро­зрачная пленка с хорошо выраженным сосудистым рисунком. Через это «безопасное окно» скошенным концом канюли троакара плевру перфо­рируют и в плевральную полость производят инсуффляцию углекислого газа под давлением не более 6 мм.рт.ст. В результате наступает коллаби-рование легкого, что позволяет произвести ревизию плевральной полос­ти, при необходимости выполнить разделение плевральных сращений и выполнить безопасную постановку других торакопорт. Оперативное вмешательство производится под контролем 10 мм. телескопа с боковой оптикой (30 градусов или 45 градусов). При недостаточном коллабиро-вании легкого производят инсуфляцию в плевральную полость углекис­лого газа по давлением не более 8 мм.рт.ст. с расходом газа 2 л/мин., что не создает опасности смещения средостения. При торакоскопическом этапе операции со стороны задней поверхности грудной клетки опти­ческий торакопорт вводили несколько ниже угла лопатки. Выше и по бокам от него вводились остальные три торакопорта (Рис. 2.11).

Рис. 2.11. Постановка торакопорт при заднем доступе к пищеводу по Cusschieri А. (Из: A. Cusschieri A. et al. Operative Manual of Surgery.2,1992)

Н.М.Кузин и соавт. [3] при положении больного на животе тора-копорты в правую плевральную полость вводили в восьмом, девятом и десятом межреберьях по лопаточной линии и в седьмом межреберье по задней подмышечной линии. Для торакоскопа использовали порт в девятом межреберье.

В .А.Марийко и соавт. [4] оптимальным считают постановку пяти торакопорт, хотя иногда использовали и четыре троакара. Все торако-порты устанавливали одного и того же диаметра -11.5 мм. Это облегча­ло применение во время операции инструментов различного диаметра. При положении больного на левом боку троакар для торакоскопа ус­танавливали в пятом межреберье по переднеподмышечной линии. На протяжении операции положение оптики не менялось. Использовали 10 мм. торакоскоп с боковой оптикой (30 гр). Второй торакопорт устанав­ливали в третьем межреберье по среднеключичной линии (для трехле-песткового ретрактора). Третий и четвертый троакары соответственно вводили в третьем и пятом межреберьях по заднеподмышечной линии. Их использовали для непосредственных манипуляциях на пищеводе. Пятый торакогюрт устанавливали в шестом-седьмом межреберьях по заднеподмышечной линии (для тракции пищевода). Для диссекции пищевода использовали ножницы, диссектор, крючок и ретракторы. А.С.Слесаренко и соавт. [8,9] ограничиваются постановкой в правой плевральной полости 4 торако-порт - в третьем, пятом-шестом, седьмом-восьмом межреберьях. Один из них используется для торакоскопа, один для ретракции легкого и два - для бимануальных манипуляций.

Рис. 2.12. Расположение тораконорт

Экстирпацию пищевода мы производили при правосторонней торакоскопии из 4 точек с использованием трех 10 - 12 мм и одного 5 мм троакаров (рис. 2.12). Точка 1 - пятое межреберье по передне-подмышечной линии, где вводился 10 мм троакар для телескопа с боковой оптикой (45 фадусов). Точка 2 третье межреберье по средне-ключичной линии, вводился 5 мм троакар для ретрактора и последующего дренирования плевральной полости. Точка 3 - шестое или седьмое межреберье по средне-подмышечной ли­нии, вводился 10 мм троакар с переходником на 5мм для работы хирур­га диссектором, эндокрючком, клипсонакладывателем, эндостеплером. Точка 4 - восьмое межреберье по задне-подмышечной линии, вводился 10 мм троакар для работы зажимом Эндо - Бебкокк, электроотсосом, дренирования плевральной полости в конце операции. Оператор ис­пользовал в своей работе торакопорты 3-4, ассистенты - 1 и 2.