(Из: д.Розин. Малоинвазивная хирургия. 1998).

- мобилизация абдоминального отдела пищевода: пересечение диафрагмально-пищеводной мембраны по передней стенки пищевода, выделение его по правому и левому ребру до ножек диафрагмы и соединения с разрезами, выполненными при препаровки тканей позади желудка, вскрытие пищеводного отверстия диафрагмы. Не­обходимо следить за показателями гемодинамики и легочной вен­тиляцией, поскольку значительное количество газа перемещается из брюшной полости в правую плевральную;

- резекция проксимальной части желудка, которую вместе с пи­щеводом удаляют через цервикальный доступ с одновременным проведением искусственного пищевода в средостение (Рис. 2.22) с лапароскопическим контролем за правильностью положения трансплантата.

Рис. 2.22. Удаление препарата (пищевода и проксимального отдела же­лудка) через цервикальный доступ с одновременным проведением искус­ственного пищевода в средостение (Из: Д.Розин. Малоинвазивная хирургия.1998).

- формирование пищеводно-желудочного соустья на шее.

Послеоперационное ведение пациентов

ИВЛ в течение 12-24 часов. Для своевременного выявления ле­гочных осложнений в течение первых 3-4 дней производят рентгеног­рафию грудной клетки. Если легкое расправлено, то на второй день из плевральной полости удаляют верхний дренаж. На 4-7 сутки выполня­ют рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцати­перстной кишки с использованием водорастворимых рентгеноконтрасных веществ. При состоятельности анастомозов и отсутствии наруше­ний пассажа в исследуемых органах разрешают питание через рот. До этого пациенту проводят парентеральное питание или через зонд.

Послеоперационные осложнения после торакоскопической резекции пищевода

По данным Law S.Y. et al. [33-35] у 23% больных наблюдались легочные и такого же числа пациентов - осложнения со стороны сер­дечно-сосудистой системы. Со стороны легких наиболее частым осложнением была пневмония [48,15,16] и плеврит [26-31]. У ряда больных возникал ателектаз легкого, респираторный дистресс-синдром [26-31], неполный аэростаз при повреждении легкого [36-37]. Takemura M. et al. [52-53] отмечали развитие хилоторакса из-за повреждения грудного лимфатического протока, Collard J.M. et al. [16] - дискомфорт в области постановки торакопорт, Cuschieri A. et al. [21], Moretti M. et al. [41] - па­ралич возвратного нерва. Несостоятельность пищеводно-желудочного (кишечного) анастомоза развивалась с такой же частотой, как и при открытых операциях. В послеоперационном периоде из 26 оперирован­ных нами больных у 8 из них развилась пневмония.

Оценка отдаленных результатов и возможностей видеоторакоскопической резекции пищевода

Преимущества видеоторакоскопической резекции пищевода по сравнению с открытой операцией заключаются в более прецизионном рассечении анатомических структур средостения, небольшой интраоперационной кровопотери, незначительных послеоперационных болях, коротком послеоперационном периоде [17], меньшей травматичности [26]. М.Ф.Черкасов [10], Akaischi et al. [12], Collard J.M. et al. [16], Cuschieri A. [18,19] считают, что по результатам лечения она сопостави­ма с открытыми методиками.

Вместе с тем видеоторакскопическая резекция пищевода более продолжительна через открытое вмешательство [21]. В.А.Марийко и соавт. [5] отметили недостаточный объем лимфаденэктомии. Операция выполнима при ранних опухолях пищевода, ограниченных его стенкой и при отсутствии выраженных плевральных сращений [42,43]. Dexter S.P. et al. [24], Domene C.E. et al. [25], Gossot D.et al. [26], Luketich J.D. et al. [37] отмечают, что отсутствие существенного снижения числа пос­леоперационных, особенно легочных осложнений, и рецидива опухоли пока не демонстрируют преимущества минимально агрессивных подхо­дов при резекции пищевода. McAnema O.J. et al. [40] полагает, что для широкого использования эту методику рекомендовать не следует. По мнению Сигу Е.К. [17], Law S. et al. [33-35] эти операции должны про­изводиться в специализированных центрах хирургами с достаточным опытом открытой резекции пищевода.