Короткий пищевод II ст. Эрозивный рефлюкс-эзофагит

Среди результатов исследования больных, страдающих ЖКБ и ГЭРБ методом рентгеноскопии пищевода, желудка и 12-перстной кишки превалировали рентгенфункциональные нарушения. Так дуодено-гастральный рефлюкс выявлен у 11 чел. из 30 (36,7%), гипотония желудка у 3 чел. (10%). Из морфологических изменений был обнаружен гиперпластический гастрит у 6 больных (20%), преимущественно (5 чел.) с зарегистрированным дуодено-гастральным рефлюксом. Дополнительно у 2 больных был перигастрит.

Особенностью рентгенологического исследования больных с сочетанными заболеваниями было многообразие морфофункциональных изменений органов пищеварения верхнего этажа брюшной полости. Наиболее часто с другими заболеваниями наблюдалась ГПОД (63 чел. из 77 больных, 81,8%), у половины из них сопутствующим заболеванием была ХГДЯ (39 чел., 50,6%). С одинаковой частотой, по сравнению с другими группами больных, обнаружен характер отдельной взятой патологии и частота осложнений каждого из заболеваний, поэтому дальнейший общий анализ результатов рентгенологического исследования в этой группе не приводим.

Прямой рентгенологический признак НЗФК - регургитация (рефлюкс) бариевой взвеси из желудка в пищевод зарегистрирован у 292 чел.

из 378 больных (77,3 ± 2,2%) (рис. 5.2). С одинаковой частотой он был отмечен во всех группах больных (р>0,05, табл. 5.1).

Пол и возраст так же не оказывали влияния на частоту рентгенологического выявления желудочно-пищеводного рефлюкса. Так среди 229 мужчин с ГЭРБ желудочно-пищеводный рефлюкс выявлен у 79,04 ± 2,1%, а среди 149 женщин у 74,5 ± 2,2% (р>0,05).

Рис. 5.2. Рентгенограмма больной К. 47 лет. Рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод.

У большинства больных ГПОД и с сочетанными заболеваниями, а так же у всех пациентов с ХГДЯ и ЖКБ желудочно-пищеводный рефлюкс был выявлен только в горизонтальном положении (276 чел., 73,0%). Однако встретилось немало больных ГПОД (13 чел.) и 3 чел. с ГПОД в сочетании со стенозирующей язвой 12-перстной кишки (4,2%) у которых ЖПР рентгенологически определялся в вертикальном положении.

Таблица 5.1

Результаты рентгенологического исследования частоты жпр и рэ в зависимости от заболевания органов брюшной полости

Группы больных	Всего n	Рентгенологические изменения
		ЖПР		Рефлюкс-эзофагит
		n	%	n	%
ГПОД	114	87	76,3±3,9	54	47,4±4,7*
ХГДЯ	157	112	71,3±3,6	23	14,7±2,8
ЖКБ	30	23	76,7+7,7	4	13,3±6,2
Сочетанные заболевания	77	70	90,9±3,3	22	28,6±5,1
Всего	378	292	77,3±2,2	103	27,3±2,3

* - достоверность различий р < 0,01

У 7 из 16 больных, у которых ЖПР рентгенологически определялся в вертикальном положении, имелся эрозивный и язвенный пептический эзофагит, а у 5 из них с исходом в короткий приобретенный пищевод. У 9 других имелись катаральные изменения в нижней трети пищевода. Следует полагать, что наличие ЖПР в вертикальном положении указы­вает на более выраженную НЗФК.

Сочетание дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса отмечено у 66 чел. (22,6%), однако лишь у 11 из них (3,8%) отмечались рентгенологические признаки рефлюкс-эзофагита. Помимо этого, внепищеводных проявлений ГЭРБ у них не было.

Косвенный рентгенологический признак НЗФК - рефлюкс-эзофа­гит выявлен у 103 больных (27,3±2,3%) (табл. 5.1). Катаральный реф­люкс-эзофагит проявлялся неравномерным утолщением, извитостью и оборванностью складок слизистой оболочки пищевода, нечеткостью контуров, зернистостью рельефа. У отдельных больных наступала ги­потония пищевода или эзофагоспазм (63 чел., 16,7%, рис. 5.3).

При эрозивном рефлюкс-эзофагите, помимо этого, определялись мелкоточечные депо бария в слизистой оболочке нижней трети пищево­да размерами 0,1-0,2 см. (21 чел., 5,6%) (рис.5.4).

Язвенный рефлюкс-эзофагит отличался наличием более крупных и глубоких дефектов в дистальном отделе пищевода в количестве от 1 до Зх и диаметром 0,2-0,5 см. (10 чел., 2,7%, рис. 5.5). У 9 больных (2,4%) со стенозирующим эзофагитом пептические стриктуры пищевода име­ли протяженность от 2,5 до 5 см и диаметр от 8 до 4 мм (рис. 5.6).

Как видно из таблицы 10, рефлюкс-эзофагит рентгенологически чаще выявлялся в группе больных ГПОД.

Рис. 5.3. Рентгенограмма больного К. 70 лет.

ГПОД III ст. Катаральный рефлюкс-эзофагит

Рис. 5.4. Рентгенограмма пищевода больного

Б. 51 года. Эрозивный рефлюкс-эзофагит

Рис. 5.5. Рентгенограмма пищевода больного Р. 47 лет.

Язвенный рефлюкс-эзофагит

Рис. 5.6. Рентгенограмма пищевода больного Е. 61 год.

Стенозирующий рефлюкс-эзофагит.

Между тем, у 16 больных с рефлюкс-эзофагитом во время рентге­нологического исследования не удалось зарегистрировать желудочно-пищеводный рефлюкс. Это были 9 больных со стенозирующим реф­люкс-эзофагитом и 7 чел. с декомпенсированным язвенным стенозом 12-перстной кишки, атонией желудка.

5.2.2. Эзофагогастродуденоскопия

Фиброэзофагоскопия позволяет выявить НЗФК у 47-60% больных [42,20]. Эзофагоскопия наиболее информативна в выявлении морфоло­гических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка на осно­вании данных визуального осмотра, а также результатов гистологичес­кого и цитологического изучения биопсийного материала, полученного прицельно через эндоскоп [43,44,45,46,47]. Для исследования пищевода и кардии применяют эндоскопы с торцевой и торцебоковой оптикой, которые позволяют отчетливо видеть слизистую оболочку пищевода и «розетку» кардии, что практически невозможно при использовании эндоскопов с боковой оптикой [30]. К прямому эндоскопическому при­знаку НЗФК относят ее зияние [48,31,49,46,47]. Д.И.Тамулевичюте и соавт. [30], Э.Н.Ванцян [48] отмечали, что содержимое желудка может поступать в пищевод во время рвотных движений, возникающих иногда в ответ на введение фиброэндоскопа, вследствие чего наблюдаемый во время эзофагоскопии желудочно-пищеводный рефлюкс и ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод относили к косвенным признакам НЗФК. Д.И.Тамулевичюте и соавт. [30] с целью достоверности получа­емых сведений предлагали отказываться от премедикации препаратами, влияющими на функцию кардии, инсуффляции большого количества воздуха в желудок. В.Г. Перевалов [46] наоборот проводил осмотр сли­зистой пищевода в условиях желудочной гипертензии, нагнетая воздух в желудок перед эзофагоскопией, что, по его мнению, позволяет чаще выявить недостаточность функции кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс, гастро-эзофагеальный пролапс слизистой желудка.

ГЭРБ нередко осложняется дистальным эзофагитом, степень выра­женности которого наиболее достоверно оценивают на основании эн­доскопического осмотра с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пищевода [48]. В зависимости от выраженности морфологических изменений в стенке пищевода существует множество классификаций рефлюкс-эзофагита. П.Я.Григорьев и соавт. [50] выде­ляли 3 степени рефлюкс-эзофагита: 1 степень - ограниченные участки гиперемии и отек слизистой дистального отдела пищевода; 2 степень - диффузная гиперемия и отек слизистой с вовлечением области кардии иногда с наличием поверхностных единичных эрозий, покрытых беловатым налетом; 3 степень - язвенно-геморрагические изменения на фоне диффузного отека слизистой пищевода и кардиального отдела желудка с отсутствием демаркационной линии между ними. Недостат­ком приведенной классификации, на наш взгляд, является то, что она не учитывает стенозирование пищевода, как конечного этапа развития пептического эзофагита. М. Savari [47] разделял рефлюкс-эзофагиты на 4 степени, 3 из которых отличались по степени циркулярного охвата эритематозно-эксудативных поражений слизистой оболочки пищевода, а 4 степень объединяла осложнения рефлюкс-эзофагита в виде язв и стеноза. Skinner и Belsey [51] классифицировали тяжесть рефлюкс-эзофагита по наличию острых и хронических язв в пищеводе, которые по их мнению появляются во 2 степени, а в третьей и четвертой степени проявляются фиброзом и стенозированием пищевода. Приведенные классификации не учитывают этапность развития морфологических из­менений в слизистой оболочке пищевода при рефлюкс-эзофагите, дета­лизируют либо легкие, либо тяжелые поражения пищевода. Э.Н. Ванцян, А.Ф. Черноусов [48] выделяли легкий, средней тяжести, тяжелый рефлюкс-эзофагит и нептическую структуру пищевода. Классификация подробно детализирует морфологические изменения слизистой оболоч­ки пищевода М.К. Кашачбаев и И.Е. Джумаиев [52] выделяли 4 степени рефлюкс-эзофагита, включая кроме катарального и эрозивно-язвенного, атрофический и гипертрофический рефлюкс-эзофагит, хотя последние в клинической практике встречаются очень редко. Наиболее близка к пониманию врачей всех специальностей и отвечает требованиям хирургов и терапевтов, по нашему мнению, классификация В.М.Араблинского [42], согласно которой следует различать катаральный, эрозивный, язвенный и стенозирующий эзофагит.

Некоторые авторы [43,29,53] полагали, что выявление катарального эзофагита, по степени выраженности гиперемии и отека слизистой обо­лочку пищевода, имеет субъективный характер и выполняли биопсию у всех больных ГЭРБ. А.Ф.Черноусов и соавт., [40] производили взятие биоптатов для гистологического исследования лишь при явлениях эзофагита, возрастающих в аборальном направлении и подозрительных на наличие злокачественной опухоли. В последние годы эволюция понятия «пищевод Баррета» от представления о том, что это врожденный внут­ренней короткий пищевод с наличием в его дистальном отделе желудоч­ного эпителия, до концепции, что это осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с желудочной или кишечной метаплазией и потен­циальной возможностью клеточной трансформации в аденокарциному, побуждает многих исследователей к более активному забору гистологи­ческого материала.

Эндоскопическое исследование нами проведено 420 больным с клиникой ГЭРБ и различными заболеваниями органов брюшной полос­ти. Прямой эндоскопический признак недостаточности замыкательной функции кардии, ее зияние, выявлен у 117 больных (27,9 ± 2,2%) (табл. 5.2). Треть из них страдали желчно-каменной болезнью, среди которых, этот признак был выявлен у каждого второго пациента. В меньшей степени неполное смыкание кардии было характерно для других групп больных, а у лиц с ХГДЯ зияние кардии определялось лишь у каждого пятого человека.

Эндоскопически неполное смыкание кардии выявлялось одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Так из 235 мужчин с ГЭРБ зияние кардии отмечено у 29,4 ± 2,9% (69 чел.), а из 185 женщин - у 25,9 ± 3,2% (48 чел.) (р > 0,05).

Таблица 5.2