5.3.3. Техника видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации

Вид обезболивания, положение больного на операционном столе, места постановки лапаропорт и расположение операционной бригады см. гл. 4. Через порт 2 левая доля печени (без ее мобилизации) ретрактором поднимается и отводится вправо, открывая тем самым желудок и абдоминальный отдел пищевода. Через порт в точке 5 желудок захватывается зажимом Babcock за переднюю стенку с тракцией влево и вниз, в результате чего можно сразу видеть наличие грыжи пищеводного от­верстия диафрагмы по тому, как расширено отверстие между ножками диафрагмы и пролабирует ли кардия и свод желудка в заднее средосте­ние (рис. 5.9).

Малый сальник, таким образом, натягивается и визуализируется передний нерв Латерже, который проходит в виде тонкого белого шнура под передним листком брюшины малого сальника вдоль малой кривиз­ны желудка. Обращают внимание на расстояние между нервом Латерже и малой кривизной желудка, на место отхождения нерва от левого ство­ла вагуса.

Мобилизация пищевода, кардии и дна желудка начинается с малой кривизны желудка на 2-3 см ниже пищеводно-желудочного перехода, ориентиром которого является угол Гиса (рис. 5.10). Эндокрючком прецизионно, пристеночно, малыми порциями снимают верхний лис­ток брюшины малого сальника таким путем, чтобы не травмировать ветвь Латерже. Затем послойно скелетируют кардию, дно желудка, на

Рис. 5.9. Стоп-кадр из интраоперационной видеозаписи.

1 - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы,

2 - желудок, пролабируюший в заднее средостение

Рис. 5.10. Стоп-кадр из интраоперационной видеозаписи.

Начало мобилизации кардиальной зоны желудка

протяжении 4 - 5 см обнажают абдоминальный отдел пищевода, путем отделения вверх и вправо клетчатки вместе с блуждающими нервами, сохраняя при этом его печеночные ветви и левую добавочную печеноч­ную артерию, если таковая есть, что не всегда возможно сделать при фундопликации по Nissen.

Выделение сосудов проводится эндокрючком и диссектором через порты 3 и 4. Сосуды диаметром более 3 мм после диссекции клипи-руют и пересекают ножницами, меньшего диаметра - «выпаривают» на протяжении электрокоагуляцией. Обычно приходится клипировать 1-2 сосуда в области кардии по передней стенки (ветви пищеводно-кардио-фундальной артерии, отходящей от левой желудочной артерии). Для более прочной фиксации клипс вместе с сосудом следует частично захватывать подлежащие ткани. Источник кровотечения должен быть сразу ликвидирован (клипирование, электрокоагуляция), чтобы предо­твратить неконтролируемое кровотечение из толщи малого сальника и связок при наличии нескольких кровоточащих сосудов. Диссекцию тканей проводят послойно, не углубляясь в их толщу, каждый раз воз­вращаясь от начала мобилизации органов.

После того, как вскрывалось окно в малом сальнике, под контролем зрения мобилизуют заднюю стенку пищевода до ножек диафрагмы и входа в заднее средостение, дно желудка до первых коротких желудоч­ных сосудов. Хорошему визуальному контролю задней стенки пище­вода и желудка способствует приподнимание и выворачивание малой кривизны желудка и кардии зажимом Babcock. Для этой цели мы не использовали держалку за пищевод, поскольку этот прием может трав­мировать фиброзно-измененную его стенку, и создает серьезную поме­ху манипуляциям в брюшной полости. Для тупой диссекции тканей не применяли тупферы из-за опасности повреждения стенки пищевода. Считаем, что использование аспиратора-ирригатора с промывными рас­творами позволяет лучше дифференцировать ткани.

После полного разделения всех анатомических образований в об­ласти пищевода, дна желудка и кардии следует убедиться, что задняя стенка желудка подвижна и нет препятствий для ее проведения в образо­вавшемся широком окне по задней поверхности пищевода (рис.5.11.).

Оценивают расстояние между ножками диафрагмы. Оно должно быть не более 3,5 см. Поскольку в пищеводе находится калибровочный зонд диаметром 2 см., определить это несложно. Если ПОД расширено до 5-6 см, то при ненатянутом расположении мобилизованных органов в брюшной полости выполняли крурорафию позади пищевода интракорпоральным восьмиобразным швом с помощью двух иглодержателей через точки 3 и 4. Использовали атравматическую, нерассасывающуюся нить 3/0. Изогнутую иглу предварительно моделировали в прямую, ос­тавляли длину нити 16-17 см. (рис. 5.12).

Следующий этап операции - формирование фундопликационной манжетки с дозированным сдавлением абдоминального отдела пище­вода. Для этой цели вначале производили позиционирование зонда калибровочного устройства (приоритетная справка по заявке на изоб­ретение за №2001114257/14 (014944) от 24.05.2001 г. «Способ интраоперационной манометрии при лечении рефлюкс-эзофагита»). Через порт 3 вводили 5 мм прибор, на дистальном конце которого находился геркон. Последний при нахождении вблизи магнита (0,5 см) дает свече­ние лампочки на ручке прибора. Магнит фиксирован на калибровочном зонде непосредственно у манометрического баллона, находящегося в просвете абдоминального отдела пищевода и желудка. Устанавливали устройство в месте, предполагаемой фундопликационной манжетки, снимали показания исходного интраоперационного давления в НПЗВД по усовершенствованному прибору с датчиками давления и жидкокристалической индикацией цифр (рис. 5.13).

Более упрощенное устройство для интраоперационной калибровки кардии представляет собой резиновый зонд с наружным диаметром 18 мм., на дистальном конце зонда крепится баллон из латексной резины объемом 10 куб. см. и длиной 8 см., который с помощью пластиковой трубки диаметром 2 мм., проходящей в просвете зонда, герметично соединен с ртутным или стрелочным манометром (аппаратом для изме­рения артериального давления) (рис. 5.14).

Устройство использовалось следующим образом. После мобили­зации абдоминального отдела пищевода и дна желудка, зонд вводился через рот в пищевод таким образом, чтобы баллон был расположен на уровне пищеводно-желудочного угла. После этого баллон соответствен­но его объему заполнялся воздухом. При нахождении баллона в просве­те пищевода отметка на шкале манометра соответствовала показателю внутрипищеводного давления и изменения его по мере формирования манжетки.

Формирование манжетки начинали со скелетированного участка желудка путем перитонизации малой кривизны ручным, либо аппарат­ным (Endostitch) непрерывным швом. Постепенно увеличивая конус манжетки из передней и задней стенок дна желудка, переходили на пищевод с захватом в шов его правого «ребра» и контролируя интраоперационное давление в кардии. Манжетку формировали длиной 3 - 4 см выше пищеводно-желудочного перехода с интраоперационным

Рис. 5.11. Стоп-кадр из интраоперационной видеозаписи.