Видеоторакоскопический этап операции Обезболивание
Как правило, используют однолегочный наркоз с вентиляцией левого легкого. Мы предпочитаем оперировать в условиях напряженного пневматоракса. Это обусловлено тем, что у большей части пациентов резекция пищевода производится по поводу злокачественных опухолей или рубцового стеноза пищевода. Это ослабленные пациенты, многие из которых имеют сопутствующие заболевания сердца и легких. В связи с этим возникает риск развития респираторно-кардиальных осложнений при недостаточном газообмене во время операции. К тому же после однолегочного наркоза описаны случаи развития ателектаза легких. Поддержание в плевральной полости давления углекислого газа в пределах 4—5 см рт.ст. приводит к частичному спадению правого легкого, а смещение его ретрактором влево делает доступным работу на хрудном отделе пищевода.
После введения больного в наркоз, прежде чем перевести его в заднебоковое положение, Cuscheri [20] вводит в пищевод гибкий эндоскоп до верхней границе опухоли и с наружной фиксацией его клею-щейся лентой. Во время операции эзофагоскоп использует для оценки подвижности опухоли и ее резектабельности.
Положение больного на операционном столе
Даллемагн Б., Виртс Д.М. [20]. А.С.Слесаренко и соавт. [8,9] пациента укладывали на левый бок, как для правосторонней передне-боковой торакотомии. Cuschneri А. [21], оперируя этим доступом, впоследствии отказался от него, т.к. у 30 % больных в послеоперационном периоде возникал ателектаз легкого. Причиной его он считал длительный одно-легочный наркоз, который необходим при таком доступе, чтобы обеспечить диссекцию пищевода. В результате он стал оперировать больных в положении больного на животе по типу "складного ножа" (Рис. 2.6).
Рис. 2.6. Положение больного на операционном столе для подхода к пищевода с задней поверхности грудной полости (Из: Cuschneri A. Operative Manual of Endoscopic Surgery,2,1992)
Руки больного свисали вниз и фиксировались к операционному столу при сгибании в локтевых суставах под углом 90 градусов или больше. Это способствовало отведению лопатки. В результате смещения легкого к передней стенки грудной клетки под силой тяжести и ннсуффляции углекислого газа под давлением 6 мм.рт.ст. обеспечивался свободный доступ к пищеводу без необходимости раздельной интубации легких. Н.М.Кузин и соавт. [3], выполняя торакоскоиическую резекцию пищевода в положении больного на животе, использовали общую анестезию с раздельной интубацией бронхов. В.А.Марийко и соавт. [4] укладывали больного как для заднебоковой торакотомии. В последующем, при одновременной работе второй бригады хирургов из абдоминального доступа, они стали оперировать в положении больного на спине. По их мнению, это существенно сокращает время операции и не происходит потеря времени из-за необходимости смены положения больного на операционном столе для выполнения абдоминального этапа операции [5,6]. К тому же видеокамера позволяет на экране монитора развернуть операционное поле на 90 гр., а с помощью дополнительных ретракторов удается отвести легкое и приподнять его корень.
Мы предпочитаем укладывать больного на левый бок с некоторым наклоном тела вперед. Это облегчает смещение правого легкого с помощью ретрактора влево и вверх, открывая доступ к пищеводу.