4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
Крупозная пневмония. Хорошо видны светлые полоски бронхов в медиальных отделах легочного
В стадии опеченения, наступающей на 2—3-й сутки от начала болезни, при просвечивании или на снимке выявляется интенсивное затемнение, по локализации соответствующее пораженной доле. От долевого ателектаза затемнение при крупозной пневмонии отличается тем, что оно имеет либо обычные размеры доли, либо даже несколько большие (рис. 139). Кроме того, интенсивность тени по направлению к пери-
ферии увеличивается, несмотря на уменьшение объема ткани; при этом однородность тени также повышается. Внимательное изучение характера затемнения показывает, что на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным (рис. 140). Эти особенности рентгенологической картины крупозной пневмонии также имеют определенное значение в дифференциальной диагностике.
Корень легкого на стороне поражения расширяется и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев в плевральной полости обнаруживается выпот, который, как и при других патологических процессах, лучше выявляется в латеропозиции на боку. Затемнения различных долей при крупозной пневмонии в стадии опеченения столь типичны, что позволяют изучить долевое строение легких лучше, чем при большинстве других процессов (рис. 141).
Представленные схемы наглядно иллюстрируют различные скиалогические закономерности, например постепенное снижение интенсивности тени вследствие уменьшения величины слоя доли, нечеткие очертания тонкого слоя, граница которого располагается косо, и четкие очертания толстого слоя, особенно если граница доли расположена ортоградно.
Срединная тень при крупозной пневмонии, как правило, расположена, как обычно. Само собой разумеется, что рентгенологи-
В стадии разрешения пневмонии рентгенологическая картина характеризуется постепенным, но довольно быстрым уменьшением
204
t i l fc
1
пневмоний в стадии опеченения [Hirsch W., 1959].
я боковая проекция; б — прямая передняя; в — левая боковая; г -
То же наблюдение, рис. 142. Рентгеногрс рез 11 дней после легочный рисунок плеврауплотнена.
144.Сегментарная крупозная
а— прямая проекция; б — боковаз
интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2— 3 нед после клинического выздоровления, а плевра, окаймляющая
пораженную долю, уплотнена еще дольше |
(рис. 142, 143). В некото- |
|
рых случаях изменения в легких |
могут |
быть двусторонними; при |
этом они, как правило, не бывают |
синхронными. |
|
Рентгенолог должен быть знаком и с некоторыми разновидностями и особенностями течения пневмонии, отражающимися на рентгенологической картине заболевания. Такую разновидность пред-
ставляет собой, например, так |
называемая |
м а с с и в н а я |
п н е в - |
||||||
м о н и я . |
Течение ее |
отличается от |
течения |
обычной |
пневмонии |
||||
тем, что |
в период красного опеченения просвет долевого |
(а |
при |
||||||
тотальном |
поражении легкого и |
главного) |
бронха полностью |
обту- |
|||||
рируется |
фибриновой |
пробкой. |
При |
этом |
изменяется |
не |
только |
||
в частности исчезают |
характерные |
светлые |
полоски |
просветов |
|||||
207
бронхов. Интенсивность тени пораженной доли (или легкого) выше в центральных отделах, где толщина слоя больше. Тень однородна на всем ее протяжении. Подобную картину в ряде случаев нелегко отличить ог~проявлений ателектаза. Важным рентгенологическим отличительным признаком является отсутствие объемного уменьше-
Абсцедирующая пневмония верхней доли правого легкого. Прямая рентгенограмма.
Пневмоторакс, образовав шийся в результате прорыва абсцедирующей пнев-
е рассасывающееся уплотнение средней доли, образовавшееся в результате острой крупозной пневмонии. Боковая рентгенограмма.
ния, характерного для ателектаза; при опеченении, обусловленной массивной крупозной пневмонией, объем пораженного легкого либо остается нормальным, либо несколько увеличивается.
Обширный коллективный опыт рентгенологического исследования при крупозных пневмониях, накопленный за несколько последних лет, свидетельствует о том, что в большинстве случаев это заболевание протекает не по долевому типу и начинается не с долевого, а с сегментарного поражения (рис. 144). Если лечение начинают в первые 1—2 дня болезни, что в настоящее время встречается весьма часто, долевой процесс может не развиться. Все стадии его развития определяются в пределах сегмента (или двух), вплоть до полного рассасывания. В свете этих данных представляется целесообразным пересмотреть вопрос о том, что синонимом понятия «крупозная пневмония» является термин «долевая пневмония». Последняя представляет собой фазу развития крупозной пневмонии, причем вовсе не обязательную. В эру антибиотиков и сульфаниламидных препаратов эта форма скорее является исключением из правила.
Внимательное изучение рентгенограмм больных крупозной пневмонией, активное лечение которых начинают в первый день заболевания, показывает, что в ряде случаев процесс развивается в пределах части сегмента, обычно на участке, примыкающем к междоле-
вой щели (рис. 145). |
Это так называемые часто встречающиеся |
п е р и с ц и с с у р и т ы . |
Эти формы крупозной пневмонии харак- |
теризуются крайне скудными физикальными данными, так как участ-
210
ки воспаления отделены от грудной стенки слоем здоровой легочной ткани, препятствующей выявлению характерных перкуторных и аускультативных симптомов. По старой номенклатуре, применявшейся в терапии, все виды пневмоний, не дающие характерной физикальной симптоматики из-за глубокого расположения патологических очагов, относили к центральным. В их диагностике рентгенологическое исследование является не только необходимым, но и-решающим. Следует только подчеркнуть, что для выявления сегментарных, субсегментарных и перисциссуральных пневмоний большое значение имеют рентгенограммы в боковых проекциях, а также томограммы. Дифференциальную диагностику крупозных пневмоний приходится проводить с ателектазом, туберкулезной пневмонией, инфарктом легкого.
Исходы крупнозной пневмонии в настоящее время, как правило, благоприятные, причем в большинстве случаев происходит полное рассасывание воспалительного инфильтрата с полным восстановлением целости легочной структуры. Лишь в тех случаях, когда необходимое лечение не проводят или начинают с сильным опозданием, а также при резком уменьшении сопротивляемости организма могут наблюдаться неблагоприятные исходы: нагноение инфильтрата с развитием абсцедирующей пневмонии (рис. 146), иногда с прорывом в плевру и образованием пиопневмоторакса (рис. 147); переход в хроническую пневмонию с последующим развитием бронхоэктазов, цирроза, иногда карнификации. Типичным примером перехода в хроническую пневмонию является так называемый среднедолевой синдром (рис. 148). Из осложнений крупозной пневмонии следует назвать плевриты и более редко встречающиеся перикардиты и медиастиниты.
Бронхопневмония (дольковая, катаральная, очаговая пневмония).
Бронхопневмония, как и крупозная пневмония, является одной из классических форм этого заболевания, известных с древних времен. В отличие от крупозной пневмонии, при которой инфекционное начало проникает аэрогенным путем непосредственно в просвет альвеол, при бронхопневмонии вначале поражается стенка бронха и лишь вторично — per continuitatem — легочная паренхима. Возбудителем бронхопневмонии в большинстве случаев является пневмококк Френкеля — Вейксельбаума. Инфицированная этим пневмококком мокрота разбрызгивается при кашле, в результате чего поражаются различные отделы бронхиального дерева, откуда воспалительный процесс переходит на легочную паренхиму, по тому же пути: эндобронхит — панбронхит — пневмонический фокус. Если вспомнить, что при кашле столб воздуха движется в бронхах со скоростью урагана (до 20—40 м/с), то становится понятным быстрое возникновение множественных воспалительных очагов в различных отделах
Морфологические изменения в легких при бронхопневмонии в принципе аналогичны наблюдающимся при крупозной пневмонии, но при этом существуют и некоторые различия. Если при крупозной
пневмонии |
воспалительный инфильтрат в короткий срок занимает |
14* |
211 |
150.Крупнофокусна
а— прямая рентгеногра
довольно обширную территорию — субсегмент, сегмент или долю, то при бронхопневмонии воспалительный фокус, как правило, ограничивается одной долькой (отсюда наименование — дольковая пневмония). Другой существенной особенностью является возникновение множественных фокусов в разное время, в результате чего смена различных морфологических стадий происходит в них несинхронно: в то время как в одних очагах наблюдается стадия прилива, в других происходит красное или серое опеченение либо уже наступило разрешение. Вследствие такого неодновременного поражения легкое на срезе имеет пестрый вид. Патологоанатомы называют такое легкое большим пестрым полем. Экссудат при бронхопневмонии бывает в основном серозным, фибрин отсутствует либо имеется в
наблюдаться и более мелкие — ацинозные и более крупные — сливные.
Клиническая картина при бронхопневмонии обычно не столь яркая, как при крупозной. Состояние больных в большинстве случаев менее тяжелое. Начало заболевания постепенное, температура редко достигает 40°С. Разрешение процесса происходит без критического перелома, свойственного крупозной пневмонии. Рентгенологические проявления бронхопневмонии также существенно отличаются от таковых при крупозной пневмонии. Для бронхопневмо-
нии |
характерно наличие двусторонних |
очаговых |
теней |
размером |
до |
1 —1,5 см, соответствующим величине |
легочных |
долек. |
По на- |