4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

и функциональные изменения. При бронхоэктазах наблюдается, на первый взгляд, парадоксальная картина: при незначительных, едва намечающихся цилиндрических бронхоэктазах в части случаев выявляется полная потеря дренажной функции бронхов и, наоборот, мешотчатые полости хорошо опорожняются [Розенштраух Л. С, Хамзин А., 1969]. Кроме того, отмечаются ригидность бронхиальных стенок, изменение углов деления и другие функциональные

признаки, выявляемые при хроническом бронхите, но резче выраженные.

Что касается локализации распространенности бронхоэктазов, то они весьма различны. Можно установить следующие закономерности: чем дольше течет процесс, тем он более распространенный; чаще всего поражается нижняя доля слева (в 6 раз чаще, чем справа), что обусловлено ее анатомо-функциональными особенностями; при поражении нижней доли слева в процесс часто вовлекаются бронхи язычка, при поражении бронхов средней доли — базально-передний и базально-медиальный бронхи; иногда бронхоэктазы имеются с обеих сторон, однако чаще с одной стороны определяются бронхоэктазы, а с другой — деформирующий бронхит. Нередко наблюдается хронический деформирующий бронхит в верхней доле, а бронхоэктазы — в нижней.

При планировании операции чрезвычайно важно точно определить объем поражения по бронхограммам в двух проекциях. Нередко наблюдаются случаи, когда оставляли один-два измененных сегмента, что сводило на нет эффект операции, в результате снова производили операцию, причем приходилось удалять все легкое.

Дифференциальная диагностика бронхоэктазов для рентгенолога в отличие от клиницистов, которые, как уже отмечалось, нередко ошибаются, — несложна. Стандартное рентгенологическое исследование, дополненное бронхографией, позволяет поставить точный диагноз. Некоторые затруднения возникают, когда необходимо дифференцировать резко выраженный деформирующий бронхит от нерезко выраженных бронхоэктазов. От мелких воздушных бронхиаль-

274

ных кист кистовидные бронхоэктазы отличаются тем, что очень хорошо контрастируются. Воздушные бронхиальные кисты, которые, кстати, нередко сочетаются с бронхоэктазами, не контрастируются.

Следует помнить, что бронхоэктазы, как и хронический бронхит, могут быть обусловлены нарушением проходимости бронха при наличии инородного тела, злокачественной и доброкачественной опухоли. Во всех этих случаях на бронхограммах бронхи на всем протяжении не прослеживаются. Проксимальный отрезок бронха не контрастируется, и дефект наполнения принимают за погрешность методики. В дистальных же бронхах определяются бронхоэктазы. Установить истинную природу заболевания помогают томография и бронхоскопия. Следует применять эти методы во всех случаях, когда при бронхографии не контрастировались либо контрастировались недостаточно крупные бронхи, а в мелких видны бронхоэктазы.

Дифференциальная диагностика кистовидных или мешотчатых бронхоэктазов и к и с т о з н о й г и п о п л а з и и легкого в настоящее время остается нерешенным вопросом. Под кистозной гипоплазией легкого (поликистоз, кистозная болезнь легких, врожденная бронхо- эктатическая болезнь и др.) понимают порок развития легкого или его части, обусловленный антенатальным недоразвитием легочной паренхимы, сосудов и бронхиального дерева и формированием кистозных полостей на разных уровнях бронхиального дерева, дистальнее субсегментарных бронхов [Путов Н. В. и др., 1980].

Как показал Ю. Н. Левашов (1978, 1980), наиболее достоверными признаками этого заболевания являются: отсутствие хрящевых пластинок в стенках кист; недоразвитие респираторных отделов легких; слабовыраженное воспаление в бронхах и паренхиме легкого, т. е. все это — морфологические критерии, выявляемые при тщательном гистологическом исследовании удаленной части легкого.

В то же время при бронхографии в отличие от истинных бронхиальных кист эти полости хорошо контрастируются, в связи с чем, на наш взгляд, невозможно пожизненно отличить их от обычных кистовидных или мешотчатых бронхоэктазов. По сути дела, кистозная гипоплазия — это те же бронхоэктазы, но как утверждают Ю. М. Левашов (1978), Н. В. Путов и соавт. (1980) и др., врожденного характера. Тактика ведения больных с кистозной гипоплазией также существенно не отличается от применяемой при обычной бронхоэктатической болезни, при которой в последние годы все шире применяют медикаментозное, бронхологическое, физиотерапевтическое и климатическое лечение, уделяя основное внимание обеспечению удовлетворительного дренажа бронхов [Baglin J. etal., 1981; Engelmann С, 1981].

Абсцесс и гангрена легкого

Абсцесс легкого представляет собой ограниченное, локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого. Отграничение гнойника от окружающей легочной ткани отличает абсцесс от относительно редко встречающейся гангрены легкого.

Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождение. Наиболее часто встречаются мета- пневмонические и аспирационные абсцессы [Ермолаев В. Р., Полянский Г. Л., 1969]. А. П. Колесов и В. Л. Толузаков (1966) отмечают, что возникновению хронических абсцессов способствуют поздняя госпитализация больных острыми абсцедирующими пневмониями, отсутствие полноценного и направленного их лечения, выписка из стационара без полного клинического и рентгенологически доказанного выздоровления.

Абсцесс легкого чаще всего имеет вид крупного инфильтрата, ограниченного пределами одной доли. В раннем периоде, как отмечает А. И. Абрикосов (1947), абсцесс имеет неровную внутреннюю поверхность и стенки, размягченные и пропитанные гноем; в полости гнойника находится жидкий или более густой гной. В дальнейшем внутренняя поверхность абсцесса становится гладкой, стенка уплотняется и, гранулируя, способствует образованию гноеродной оболочки, как бы инкапсулирующей такой изолированный абсцесс. Толщина капсулы, так же как и зона реактивных изменений вокруг, могут колебаться в широких пределах.

Если абсцесс самопроизвольно опорожняется или его дренируют, он спадается и в дальнейшем при небольших размерах может быть полностью замещен соединительной тканью. Чаще же остается полость, сообщающаяся с бронхом, из которой продолжает выделяться гной. В части случаев внутренняя поверхность полости эпителизируется со стороны бронха.

Клинические проявления легочных абсцессов весьма многообразны и в значительной степени зависят от фазы заболевания (острый абсцесс или хронический), степени дренирования полости, протяжен-

ния температуры до фебрильной, которое сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. Кашель в начале заболевания сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем кашель становится самым постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, которая часто имеет неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты колеблется в значительных пределах — от 50—100 до 1000 мл и более в сутки. Правда, в последние годы благодаря раннему применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, клинические проявления легочных абсцессов нередко бывают стертыми и не соответствуют морфологическим изменениям. В части случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пиопневмотораксом.

Отмечается явное преобладание среди больных мужчин в возрасте 20—50 лет, причем в последние годы наблюдается новая волна увеличения частоты абсцессов вообще и в этой возрастной группе в частности. Учащение этого заболевания на фоне интенсивной терапии сульфаниламидными препаратами и антибиотиками сме-

276

177.

Абсцесс легкого, в чение 2 мес превра; шийся в кисту.

нило отмечавшееся в первые годы применения этих препаратов резкое уменьшение количества абсцессов, когда казалось, что пройдет совсем немного времени и это заболевание будет ликвидировано.

Существует большое количество довольно громоздких классификаций абсцессов легких. В практической работе целесообразно различать три стадии абсцесса легкого: острый абсцесс, хронический абсцесс и очистившийся абсцесс (ложная киста). Правда, провести четкую грань между этими состояниями удается далеко не всегда, хотя в большинстве случаев это возможно.

О с т р ы м а б с ц е с с о м следует обозначать неспецифическую воспалительную полость в легком с клиническими и рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса с давностью заболевания не более 3 мес.

При х р о н и ч е с к о м а б с ц е с с е давность заболевания превышает 3 мес и постоянно или периодически наблюдается воспалительный процесс внутри и вокруг полости абсцесса.

наблюдаются тонкостенные частично эпителизированные полости без признаков активного воспаления. В части случаев можно наблюдать последовательные фазы эволюции абсцесса: острый абсцесс — хронический абсцесс — ложная киста. В некоторых случаях ложная киста формируется довольно быстро — за 1' /2 — 2 мес, минуя стадию хронического абсцесса (рис. 177). Изредка ложные кисты обнаруживают при профилактическом осмотре.

Описанию рентгенологической картины абсцесса легких посвятили свои работы Л. Л. Гольст (1924), С. А. Рейнберг (1924), А. Е. Прозоров (1939), Е. Л. Кевеш (1941), Б. А. Цыбульский (1949), а в последние десятилетия — Г. А. Бурлаченко (1952), Г. Л. Воль- Эпштейн (1959, 1976) и др. Благодаря им рентгенологическая семиотика этого заболевания разработана достаточно полно. Исключением являются вопросы дифференциальной диагностики, которые наиболее интенсивно и продуктивно стали разрабатываться лишь в последнее десятилетие.

Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа [Федоров Б. П., Воль-Эпштейн Г. Л., 1976]. На втором месте по частоте стоит нижняя доля слева. Абсцесс может располагаться в любом отделе легких, но чаще поражаются задние II и VI сегменты [Гонцов И. А., 1962; Колесов А. П„ Толузаков В. Л., 1967]. Примерно у 10% больных абсцесс захватывает две смежные доли, у большинства же ограничивается одной долей или же сегментом, хотя воспалительная инфильтрация, не всегда хорошо определяемая рентгенологически, распространяется и на соседние участки легкого.

У 90% больных наблюдаются одиночные абсцессы легких. Множественные абсцессы являются результатом гематогенного распространения. При этом нередко наблюдается поражение других органов

исистем, в частности костей (остеомиелит). Иногда неправильно как множественные абсцессы рассматривают стафилококковую деструкцию — самостоятельное заболевание со своеобразным течением

идовольно благоприятным прогнозом. Форма абсцесса легких зави-

278

178. Секвестр у наружной стенки хронического абсцесса в верхней доле правого легкого. Томограмма с поперечным направлением размазывания.

сит от стадии заболевания. Более или менее правильную форму имеют старые абсцессы [Бурлаченко Г. А., 1952]. Опыт показывает, что наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости — классическая картина, описанная еще Н. Rieder (1906), свидетельствует об остром процессе. С течением времени форма абсцесса значительно изменяется. Хронический абсцесс и ложная киста, как правило, приобретают неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей.

Размеры абсцессов — весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают меньше 2—3 см, что имеет важное значение в дифференциальной диагностике с периферическим раком и туберкуломой. Острые абсцессы нередко достигают гигантских размеров, занимая полностью или частично одну-две доли легкого. Что касается хронических абсцессов и ложных кист, то в большинстве случаев их максимальный размер колеблется в пределах от 4 до 10 см. Структура абсцесса зависит главным образом от наличия содержимого внутри полости. Как известно, до прорыва в бронх, т. е. в первые дни заболевания, тень абсцесса может быть довольно однородной, однако в дальнейшем при прорыве абсцесса в его полость проникает большее или меньшее количество воздуха. При этом воздух либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости

279

асбцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости (см. рис. 177, а). Оптимальным методом изучения структуры абсцессов является томография, лучше в вертикальном положении больного.

Как правило, в абсцессе имеется одиночная полость, форма и размеры которой разнообразны. Большинство острых абсцессов характеризуется заметной динамичностью рентгенологической картины. В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма полости обычно бывает неправильной. У одних больных она определяется в виде небольшого эксцентрически расположенного просветления, у других занимает весь объем поражения и содержит горизонтальный уровень жидкости. Стенки при этом неравномерны по толщине, с бухто- образными внутренними очертаниями. В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы, полость абсцесса принимает более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровными внутренними контурами.

Горизонтальный уровень жидкости наиболее часто встречается при остром абсцессе, но нередко выявляется и у больных с хроническим абсцессом и ложной кистой. При большом количестве содержимого в полости для исследования состояния стенок абсцесса целесообразно применять полипозиционное исследование, в том числе исследование на латероскопе. Это же относится и к определению секвестров [Хаспеков Г. Э., 1965]. Хорошие результаты дает также томография в вертикальном положении больного.

Секвестры наблюдаются у больных как с острым, так и с хроническим абсцессом. В отличие от жидкости, наличие которой не всегда свидетельствует об активности процесса, определение секвестра указывает на активную фазу воспалительного процесса. В большинстве случаев секвестры в полости абсцесса определяются наряду с горизонтальным уровнем жидкости, возвышаясь над ним или нарушая вид ровной горизонтальной линии.

Секвестры бывают множественными и одиночными. Они могут быть разных размеров: от маленьких (1 см и менее) до гигантских, выполняющих почти всю полость абсцесса (рис. 178). При этом большие одиночные секвестры, заполняя в той или иной степени полость абсцесса, придают его рентгенологической картине весьма характерный вид: на фоне круглого затемнения у одного из полюсов или на отдельных участках определяются участки просветления в виде полумесяца, серпа или прерывистого щелевидного сферического ободка. Этот признак, имеющий большое значение для дифференциальной диагностики, лучше всего выявляется при томографическом исследовании и лишь в том случае, когда томографический срез проходит через срединную плоскость абсцесса. На смежных срезах, проходящих касательно по отношению к секвестру, выявляется совсем иная картина. Применяя законы скиалогии, в частности «закон гармоничного развития кривой» [Шик Я. Л., 1967], по этим отображениям незаполненных секвестром участков можно составить весьма достоверное представление о всей полости гнойника, ее размерах и форме.

280

При острых абсцессах секвестры, равно как и другие проявления заболевания, отличаются заметной динамичностью, при хроническом — они длительно не изменяются. В редких случаях встречаются абсцессы в виде затемнения неправильной формы с единичными и множественными просветлениями в центре — картина, весьма напоминающая хроническую неспецифическую пневмонию.

Внутренние контуры полости в большинстве случаев ровные и четкие. Неровность контуров при острых абсцессах обусловлена пристеночными секвестрами и неотторгнувшимися некротическими массами; при хронических абсцессах и ложных кистах — многочисленными перегибами и деформацией стенки. Наружные контуры абсцесса, как правило, нечеткие. Правда, эта нечеткость у разных больных на различных участках стенки выражена неодинаково. Исключение составляют лишь отделы наружного контура, примыкающие к междолевой щели. Здесь можно наблюдать достаточно четкие контуры. Нечеткость контуров абсцесса и в этих отделах свидетельствует, как правило, о переходе воспалительного процесса на соседнюю долю. При остром абсцессе легкого наружные контуры более размыты, при хроническом и очистившемся они образованы множественными фиброзными тяжами, которые в виде лучей различной длины и ширины расходятся от полости в окружающую паренхиму. В редких случаях наружные контуры абсцесса бывают бугристыми, что создает определенные трудности при дифференциальной диагностике.

Окружающая легочная ткань при остром и хроническом абсцессе, как правило, изменена. При остром абсцессе обычно трудно провести границу мелсду зоной воспаления и интактнои легочной тканью, поскольку первая, постепенно сходя на нет, переходит в окружаю1 щую легочную ткань. При хроническом абсцессе и ложной кисте вокруг полости почти во всех случаях вокруг абсцесса удается обнаружить зону склеротических изменений. Отличить пневмосклероз

В корне легких в некоторых случаях можно определить гиперплазированные лимфатические узлы, а плевральная реакция чаще всего проявляется в виде ограниченного уплотнения и деформации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаются плеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс.

При направленной бронхографии, когда катетер подводят довольно близко к полости абсцесса, ее удается контрастировать, независимо от того, острый абсцесс или хронический. Правда, хронические абсцессы и ложные кисты контрастируются намного легче и в этих случаях удается ввести контрастную массу в полость абсцесса иногда даже при позиционной бронхографии. Для абсцесса характерно контрастирование полости через два или несколько дренирующих бронхов (рис. 179), бронхи вокруг абсцесса деформирова-

281

б-

180.Благоприятное течение абсцесса fa, б, ложной кисты (а) [Коробов В. И., 1972].

ровать и контрастировать полость. При периферическом и перибронхиальном узловатом центральном раке, как правило, опухоль имеет бугристые, хорошо очерченные контуры, легочная ткань вокруг нее изменена незначительно. При направленной бронхографии определяются культя бронха, истончение и узурация бронхов.

При периферическом раке с распадом, на который, по нашим наблюдениям, приходится не менее '/з в с е х случаев периферического рака, проводят дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями. При этом следует иметь в виду периферический рак с центрально расположенной полостью распада.

В отличительном распознавании абсцесса и распадающегося периферического рака легкого важнейшее значение имеют такие рентгенологические симптомы, как характер наружных и внутренних контуров полости, толщина ее стенок, характер содержимого и состояние окружающей легочной ткани. Бугристое, неправильноокруглое затемнение с относительно четкими наружными контурами, просветлением в центре и толстыми неравномерными стенками, иногда с секвестром, распложенное на фоне малоизмененной легочной ткани, часто с признаками лимфангита, достаточно характерно для периферического рака (рис. 181).

283