4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

199. Цирроз средней доли. Боков( шенной в объеме средней доли хорошо

тарного и более мелких бронхов. Боковая бронхограмма (б) — резн женные, деформированные бронхи средней доли.

рование и деструкцию. Первая стадия характеризуется скоплением экссудата, который приводит к расширению бронхов; вторая — проникновением экссудата в альвеолы после резорбции из них воздуха, третья — развитием собственно воспалительного процесса, который, начинаясь постепенно или подостро, переходит в хроническую, четвертую стадию. Все эти стадии ведут к соединительнотканному прорастанию и сморщиванию доли.

При патоморфологическом изучении долей, резецированных у больных с обструктивными пневмонитами, обнаруживают различные изменения — от ретенционного бронхита до бронхоэктазов со склеротической деформацией легочной ткани. Это положение можно объяснить тем, что исследования проводят в различных стадиях процесса, которые рентгенологически не дифференцировались.

ми также различны — от бессимптомного течения заболевания до клиники пневмонии. Рентгенологически у всех больных обычно определяется однородное затемнение уменьшенной либо неизмененной в размерах средней доли и истинная культя среднедолевого бронха (рис. 201).

Неудивительно, что подобная картина вызывает наибольшие трудности при проведении дифференциальной диагностики, которые

314

же время характер изменений в средней доле, обнаруженных при томографии, предопределяет дальнейшую дифференциально-диагнос- тическую тактику. Например при томографической картине бронхоэктазов средней доли по существу не требуется дифференциальная диагностика. Необходимость в бронхографии при этом возникает только при решении вопроса о распространенности процесса. Все другие варианты хронических неспецифических воспалений средней доли необходимо дифференцировать от других поражений, главным

нюдь нередко. Целесообразно рассмотреть два наиболее часто встречающихся варианта.

К первому варианту относятся случаи заболевания, когда при обследовании больных обнаруживают распространение опухоли на промежуточный и нижиедолевой бронхи. При послойном и контрастном исследованиях у больных этой группы обычно удается вы-

го или промежуточного бронха. В дистальных отделах, кроме обструктивного пневмонита средней доли, определяются различные изменения и в нижней доле — от признаков гиповентиляции до обструктивного пневмонита. Подобная рентгенологическая картина, на наш взгляд, не вызывает особых диагностических затруднений и в этом случае едва ли необходимо отличительное распознавание от хронических воспалений средней доли. Правильный диагноз удается установить на основании результатов томографического исследования, а последующая бронхоскопия с биопсией позволяет подтвердить его, уточнить степень распространенности опухоли на стенки

316

промежуточного бронха и установить гистологическую форму опухоли.

При втором варианте, который встречается реже, при рентгенологическом исследовании не обнаруживают признаков распространения опухоли за пределы среднедолевого бронха. Ввиду того что именно изолированные раковые поражения среднедолевого бронха представляют наибольшие трудности при дифференцировании от хронических воспалительных поражений средней доли [Шехтер И. А. 1962; Марморштейн С. Я., и др., 1968, и др.], они заслуживают более подробного разбора.

Клинические симптомы в данной группе нехарактерны и скудны. Лабораторное и физикальное обследование также не дает опорных пунктов для установления диагноза. При рентгенологическом обследовании больных выявляют интенсивное затемнение всей доли либо одного ее сегмента (намного реже). Пораженная доля может иметь различную форму: клиновидную, треугольную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы. Размер доли в большинстве наблюдений на боковых томограммах и рентгенограммах представляется неизменным, слегка уменьшенным, реже даже увеличенным.

Структура затемнения во всех наблюдениях за редким исключением бывает однородной. Изображений просвета сегментарных и субсегментарных бронхов не наблюдается. На послойных снимках в косой или боковой проекции у всех больных определяется симптом культи или ампутации долевого бронха (рис. 203). Тень опухолевого узла на фоне затемнения встречается редко. Также редко

317

203

Рак среднедолевого бронха. Боковая томограмма. Определяется культя среднедолевого бронха и однородное затемнение средней доли. Бронхоскопическое подтверждение.

при раке долевой локализации однородное затемнение одного из сегментов сочетается с эмфизематозным вздутием другого. Контуры долевого затем-

случаях четко очерчены. Форма их разнообразна: прямолиней-

линейная, выпукловогнутая. Подобные контуры долевого затемнения встречаются при любом хроническом воспалитель-

ном процессе в средней доле, что не позволяет придавать этому при- При бронхографии во всех случаях выявляют культю или ампутацию среднедолевого бронха. Форма и размеры культи весьма вариабельны. Размер ее колеблется от 2—3 мм до 2 см. В редких случаях контрастное вещество при направленной бронхографии проникает дистальнее культи, заполняя при этом умеренно расширенные или малоизмененные бронхи в зоне обструктивного пневмо-

нита.

Таким образом, при томо- и бронхографическом исследовании без особого труда удается отличить от центрального рака средней доли бронхоэктазы, циррозы, пневмосклерозы, гнойно-деструктивные поражения, а также обструктивные пневмониты, возникшие на почве бронхолитиаза. При правильном проведении бронхографии ни при одном из этих заболеваний, естественно, за исключением бронхолитиаза, не выявляется истинная культя среднедолевого бронха. В тех редких случаях, когда при изучении томограмм и при позиционной бронхографии создается впечатление о стенозе долевого бронха, селективная бронхография помогает отвергнуть сомнения, т. е. установить проходимость бронха. При бронхолитиазе сомнения разрешают с помощью томографии; при послойных снимках в просвете долевого или сегментарного бронха отчетливо видна тень конкремента, у проксимального конца которого при бронхографии задерживается контрастное вещество. Следовательно, необходимость дифференцировать рак и хронические воспаления средней доли возникает только при обнаружении обструкции бронха, т. е. при обструктивном пневмоните воспалительно-рубцового происхождения, после исключения бронхолитиаза как причины обструкции бронха.

318

Однако истинная культя при нераковом стенозе бронха встречается весьма редко (2%) .

Стеноз бронха в этих случаях обусловлен его воспалительнорубцовыми изменениями, что подтверждается при патоморфологическом исследовании препаратов резецированных долей. Характер рентгенологических проявлений, а также форма и размеры «культи» бронха в этих случаях мало чем отличаются от таковых при раковом поражении бронха, что не позволяет на основании только рентгенологических данных достоверно различить эти процессы. В связи с этим окончательно установить характер стеноза можно лишь с помощью бронхоскопии с биопсией. Рентгенолог же, учитывая 100% выявляемость симптома «культи» при центральном раке и весьма редкое (2%) появление этого симптома при воспалительных про-

симптома «культи» при направленной бронхографии в первую очередь заподозрить центральный рак среднедолевого бронха. Лишь исключив это грозное заболевание с помощью биоптических методов исследования, с осторожностью ставят диагноз воспалительного процесса. Однако, учитывая, что в каком-то проценте случаев отрицательный диагноз рака при применении всего арсенала бронхо-

больных, если позволяет их состояние, целесообразно оперировать. Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п у х о л и среднедолевого бронха встречаются редко. В большинстве случаев наблюдаются внутриброн-

хиальные аденомы.

Больные жалуются на кровохарканье и легочное кровотечение, которые почти все авторы считают характерными симптомами этих опухолей [Плетнев С. Д., 1964, и др. ]. Из анамнеза удается установить, что все больные по несколько раз в году на протяжении многих лет болели простудными заболеваниями.

Несмотря на очень длительный период болезни, средняя продолжительность которого составляет почти 10 лет, больные, как правило, поступают с диагнозом междолевого плеврита, среднедолевого

многие годы лечат от предполагавшегося плеврита туберкулезной

при центральном раке легкого. При томографии определяется воздушная «культя» бронха, которую выявляют и при бронхографии. Характер «культи» также различен. Лишь изредка культя имеет четкий вогнутый контур. Также редко удается при направленной бронхографии протолкнуть контрастную массу дистальнее опухоли и заполнить резко расширенные бронхи и полости деструкции в легочной ткани.

Таким образом, как и центральный рак, доброкачественные опухоли, обтурирующие среднедолевой бронх, необходимо дифференцировать от обструктивного пневмонита, вызванного рубцово-воспали- тельным стенозом долевого бронха. Решающее значение при этом

319

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ

Доброкачественные опухоли легких разнообразны по гистологическому строению. Они могут расти из любой ткани, имеющейся в легких — эпителиальной, соединительной, мышечной, хрящевой и т. п. (гомопластические опухоли), а также из несвойственных легким аберрантных тканей, являющихся результатом нарушения эмбриогенеза (гетеропластические опухоли). К последним относятся дермоиды, тератоиды и другие более редкие опухоли. В некоторых случаях гомопластические опухоли легких в результате метаплазии тканей могут превратиться в гетеропластические (например, хондрома в остеому).

Общепринятая классификация доброкачественных опухолей легких основана на их делении на две группы — внутри- и внебронхиальные. В каждой из этих групп встречаются почти все гистологические структуры, характерные для опухолей легких [Musshoff К. et al., 1979; Dunnil M. S., 1982]. Подобное деление оправдано тем, что клинические и рентгенологические проявления внутри- и внебронхиальных опухолей существенно отличаются друг от друга. Первые относительно рано вызывают явления нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, клапанное вздутие легкого, позднее атеклектаз), сопровождающиеся рядом характерных физикальных и рентгенологических симптомов. В то же время сами опухоли, располагающиеся в просвете бронха, при обычном рентгенологическом исследовании не обнаруживаются. Опухоли, локализующиеся вне просвета бронха, могут достигать больших размеров, не вызывая существенных функциональных нарушений. При рентгенологическом и флюорографическом исследованиях тени этих опухолей обычно хорошо видны на прозрачном фоне легочного поля.

В каждой из упомянутых групп в свою очередь можно выделить эпителиальные (аденомы, папилломы) и неэпителиальные (гамартомы, гамартохондромы, фибромы, миомы, липомы, остеомы, ангиомы, невриномы, тератомы и другие опухоли). Подобное деление не лишено практического смысла, так как эпителиальные опухоли, как внутри-, так и внебронхиальные обладают значительно более

Внутрибронхиальные опухоли

Как указывалось выше, внутрибронхиальные опухоли могут i ходить из слизистой оболочки бронхов (аденомы, папилломы) t из других слоев их стенок (неэпителиальные опухоли).

расположения аденом бронха [HamperlH.,1937].

преимущественно экстрабронхи-

Эпителиальные опухоли бронхов

Большинство авторов указывают, что эпителиальные опухоли брон-

всех доброкачественных внутрибронхиальных опухолей, по Е. Lindg-

бронхов составляют 6,02% по отношению к бронхогенному раку, по данным Д. М. Авиловой и Л. В. Денисенко (1962), эта цифра

Аденомы бронхов. Эти наиболее часто встречающиеся доброкачественные эпителиальные опухоли различные авторы называют по-, разному: I. Kernan (1927) — карциноидом бронха, N. Womack и Е. Graham (1938) —смешанной опухолью, J. Delarue (1950) и другие французские авторы — эпистомой (обтуратор, пробка), Н. Hamperl (1952) —цилиндромой и т. п. В настоящее время большинство исследователей предпочитают термин «аденома». Многообразие применявшихся терминов отображает в известной мере различные типы гистологического строения этих опухолей.

А. И. Абрикосов и А. И. Струков (1962) выделяют следующие типы эпителиальных доброкачественных опухолей: аденомы тубулярного типа, состоящие из железистых трубочек различного калибра, выстланных цилиндрическим эпителием; аденомы альвеолярного типа, состоящие из железистых пузырьков различной величины и формы; аденомы сосочкового типа, отличающиеся от предыдущих эпителиальными разрастаниями внутри пузырьков, которые не переходят границ собственной мембраны (membrana propria); железистые

стланные цилиндрическим эпителием со светлой протоплазмой и базально расположенными ядрами. К доброкачественным эпителиальным опухолям А. И. Абрикосов и А. И. Струков относят и к а р- ц и н о и д ы , состоящие из групп железистых клеток, комплексы которых напоминают мелкоклеточный рак. В отличие от него карциноиды являются доброкачественными опухолями, растут медленно

323