4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
I Я Ъ 4 5 6 7 |
9 10 II 12 13 \t\ 15 |
221. Артериовеполная i
геноскопии или на кимограммах. Другим характерным симптомом является изменение размеров ангиомы при дыхании, особенно при проведении проб Вальсальвы и Мюллера. При пробе Вальсальвы, когда внутригрудное давление повышается, кровь из полостей артериовенозной аневризмы как бы выжимается и тень образования уменьшается. Обратное явление наблюдается в условиях пробы Мюллера.
344
Ангиографическое исследование легких при подозрении на наличие артериовенозной аневризмы производят не только с целью подтвердить диагноз, но и для исключения других подобных образований небольших размеров, невидимых при обычном исследовании. Ангиография позволяет также установить точные взаимоотношения
iviнолСсствснным эртсриовснозным энгиомэм легких присущи тс же черты, что и одиночным, в частности, имеющие существенное значение — пульсацию и изменение размеров при функциональных пробах. В длительно существующих артериовенозных ангиомах могут отмечаться явления атероматоза и обызвествления. Известь может откладываться в виде мелких зерен или краевых каемок.
Достоверных случаев малигнизации артериовенозных ангиом легких в литературе не описано. Из осложнений этих образований следует упомянуть легочные кровотечения, иногда приводящие к формированию осумкованных гематом. Больные с артериовенозными ангиомами часто страдают тромбоэмболической болезнью со всеми возможными последствиями этого заболевания.
Единственным эффективным методом лечения артериовенозных ангиом легких является хирургическое вмешательство. Учитывая наличие выраженных изменений вокруг этих образований, в настоящее время наиболее часто производят резекцию легкого.
Капиллярные гемангиомы. Это редко встречающиеся плотные опухоли, имеющие на разрезе красный цвет. Опухоль состоит из скоплений клеток гистиоцитарного и соединительнотканного типов, а также множественных мелких сосудистых полостей — резко расширенных капилляров, стенки которых выстланы набухшим эндотелием. В части случаев эти опухоли имеют артериовенозный характер, но из-за их расположения на периферии в системе капилляров сброс крови не имеет функциональных клинических последствий.
Рентгенологически капиллярные гемангиомы проявляются в виде четко очерченных округлых образований, расположенных в плащевидном слое легкого. Трудности, возникающие при дифференциальной диагностике, могут быть преодолены с помощью селективной, особенно концевой, ангиографии. При этом выявляют своеобразный
с и м п т о м п р о п и т ы в а н и я |
опухоли контрастным |
веществом. |
Пульсация этих опухолей обычно |
незначительна и при |
рентгеноло- |
гическом исследовании не обнаруживается. В некоторых случаях ее можно зарегистрировать при кимографии и электрокимографии.
Ангиоэндотелиомы легких — плотные инкапсулированные опухоли, состоящие из гистиоцитарных клеток с прозрачной протоплазмой, маленьким бледным ядром и мелкими ядрышками. В толще опухо-
видны многоядерные гигантские клетки и соединительнотканные волокна. При рентгенологическом исследовании обнаруживают округлые однородные тени с четкими очертаниями, конфигурация и размеры которых не изменяются при проведении проб Вальсальвы и Мюллера. Индекс малигнизации этих опухолей очень высок; по-
345
22Г> Искуса венныйпневмоторакс
при >tC:зринол«? средостения. on и
: ... .
б. ..;
224.Искуссп
а— обзорна
ряде случаев |
[ могут быть первично-злокачествен- |
Лимфангиомы и лимфангиоэндотелиомы. Эти опухоли возникают из лимфатических сосудов. Различают простую, кавернозную и кистозную лимфангиомы. В лимфангиоэндотелиомах имеются примитивные сосуды, выстланные недифференцированным эндотелием. Полости лимфангиом заполнены прозрачной жидкостью, реже — студенистыми массами или свернувшимся белковым субстратом. Индекс малигнизации этих опухолей высок. Нозологический диагноз без микроскопического исследования (пункция) установить невозможно.
Ангиофолликулярные лимфомы (ангиолимфатические гамартомы).
Это своеобразные |
опухолевидные образования, |
располагающиеся |
в области корня |
легкого, в редких случаях — в |
легочной ткани. |
В отличие от В. Casteman (1954), считавшего, что ангиофолликулярные лимфомы являются следствием гиперплазии лимфатических узлов, большинство исследователей [Яковлева И. Я. и др., 1973; Пирогов А. И. и др., 1978; Tescher J., 1969; Keller G. et al., 1972, и др.] относят их к истинным доброкачественным опухолям.
Ангиофолликулярная лимфома — это одиночный инкапсулирован-
следовании видно, что обильно развитые фолликулы занимают прак-
347
тически весь узел, краевые синусы плохо прослеживаются. Сосуды в опухолевом узле образуют разветвленную сеть, занимают пространство между фолликулами и врастают в них. В стенках сосудов и вокруг них развивается гиалиноз; зоны между фолликулами состоят из зрелых лимфоцитов. Отсутствуют ретикулярные клетки и лимфобласты, характерные для злокачественных лимфом.
При рентгенологическом исследовании в области корня легкого обнаруживают однородное хорошо очерченное шаровидное образование (иногда 2—3); размеры его колеблются от 2—3 до 10—12 см. Опухоль может раздвигать крупные бронхи, между которыми она располагается, но не прорастает их. Клинические проявления обычно отсутствуют. Опухоль растет крайне медленно. Подобные узлы встречаются также в средостении. Малигнизация, а также рецидивы после хирургического удаления не отмечены.
Гемангиоперицитомы. Это опухоли, образованные клетками веретенообразной формы с длинными отростками, которые известны под названием перицитов. Природа этих клеток полностью не уточнена. Гемангиоперицитомы — плотные опухоли, покрытые тонкой фиброзной капсулой; на разрезе они имеют серый или красно-серый цвет. Возникая как первично-доброкачественные опухоли, они склонны к рецидивированию и метастазированию. В некоторых случаях опухоли одновременно растут в различных органах, сохраняя при этом доброкачественный характер. У одного из 3 наблюдавшихся нами больных гемангиоперицитомы одновременно развились в легком
ижелудке (рис. 222).
Прочие неэпителиальные опухоли легких. Кроме относительно
ности гамартом и артериовенозных ангиом, которые имеют характерные черты, позволяющие установить нозологический диагноз, на практике наблюдаются редкие опухоли, лишенные характерных клинико-рентгенологических симптомов: фибромы, миомы, липомы, остеомы, невриномы, лимфомы, тератомы легких. Все эти опухоли рентгенологически проявляются в виде хорошо очерченных шаровидных образований различных размеров, которые могут располагаться в любом отделе легкого. Они обладают всеми чертами, характерными для доброкачественных опухолей легких, но, за исключением остеом и тератом, не имеют специфических особенностей. При остеомах (остеохондромах) в их толще обнаруживают элементы костной структуры. Тератомы в части случаев содержат плотные включения (зубы, фаланги), обнаружение которых позволяет уточнить диагноз. Во всех остальных случаях приходится ограничиваться заключением «доброкачественная опухоль легкого» или даже «доброкачественное образование легкого».
Обширный ряд шаровидных образований, от которых приходится дифференцировать доброкачественные опухоли легких, можно разделить на три группы: 1) злокачественные опухоли (периферический рак, саркома, солитарный метастаз); 2) неопухолевые шаровидные образования (паразитарные и непаразитарные кисты, туберкуломы, неспецифические процессы — абсцессы, гранулемы, осумкованные
348
междолевые плевриты, аспергилломы и т. п.; 3) внелегочные шаровидные образования (исходящие из грудных стенок, диафрагмы, средостения).
Рентгенологическая семиотика большинства внутрилегочных шаровидных патологических образований изложена в соответствующих главах. Анализ их особенностей позволяет в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику. Что касается внелегочных образований, с которыми приходится дифференцировать доброкачественные опухоли, то при этом большое, а нередко решающее значение приобретают различные виды пневмографии — пневмоторакс, пневмомедиастинум, иногда пневмоперитонеум. На рис. 223 показана роль пневмоторакса в трудном случае распознавания внутрилегочных и медиастинальных образований, когда невринома заднего средостения имитировала опухоль легкого. На рис. 224 представлена опухоль ребра до и после наложения пневмоторакса.
Г л а в а XI
РАК ЛЕГКОГО
Общие сведения
За период с 1970 по 1980 г. в СССР отмечалось увеличение абсолютного числа впервые заболевших раком легкого с 50,4 до 77,9 тыс. человек. Частота рака легкого среди населения увели-
чилась на 41,3%, показатель заболеваемости к |
1980 |
г. составил |
|
29,4 |
на 100 000 населения [Напалков Н. П., 1979]. |
|
|
В |
течение последних 15—20 лет частота возникновения большин- |
||
ства видов рака на 100 000 населения остается |
более |
или менее |
|
ется рак легкого. Современные статистические материалы отражают продолжающееся увеличение заболеваемости и смертности при этой локализации опухоли. Данные М. Segi и соавт. (1969) относительно смертности при раке легкого, бронхов и трахеи в 24 странах мира свидетельствуют о неравномерности заболеваемости в разных странах и различных типах увеличения частоты этой опухоли на протяжении 15 лет (1950—1965). Из материалов автора видно, что первое место по заболеваемости раком легкого занимают Англия и Уэлс, далее следуют Шотландия, Финляндия и Австрия. На последнем месте находится Япония, а ей предшествует Норвегия и Португалия. Из приведенных данных также видно, что на 100 000 населения в Англии и Уэлсе показатели с 39,08 (1950) возросли до 67,27 (1965),
вШотландии — с 38,59 до 75,55, в Финляндии — с 43,26 до 60,72 (1952—1967). В Японии в 1950 г. частота рака легкого, бронхов и трахеи составляла всего 2,65 на 100 000 населения, а к 1965 г. она возросла до 12,64. Сопоставление представленных данных показы- вает, что, несмотря на низкие показатели заоолеваемости в лпонии, темпы увеличения частоты рака легкого превышают этот показатель
вдругих упомянутых странах.
Не менее |
интересны |
материалы о |
заболеваемости и смертности |
в США. S. |
Cutler и J. |
Devesa (1975) |
приводят сравнительные дан- |
ные о заболеваемости раком легкого среди мужчин и женщин за период с 1935 по 1968 г. Если в 1935—1939 гг. заболеваемость мужчин составила 10,3, а женщин 3,6 на 100 000 населения, то в 1965—1968 гг. эти показатели возросли соответственно до 52,0 и 9,7. Смертность мужчин при раке легкого в США в 1935 г. была равна 6,4, а женщин —3,1 на 100 000 населения, в 1964—1966 гг. она составила соответственно 42,4 и 6,6. М. Krauthammer (1983) указывает, что ежегодно в США регистрируют 120 тыс. впервые выявленных больных раком легкого. Умершие от рака легкого, по данным этого же автора, составляют '/з умерших от рака всех других локализаций.
350
По данным J. Higgins (1977), в 9 индустриальных центрах США средний показатель смертности при раке составил 72,1 на 100 000 населения. J. Pedersen и соавт. (1969) подчеркивают различия в показателях смертности при раке легкого в Финляндии и Норвегии; они указывают, что за период с 1960 по 1962 г. рак легкого явился причиной смерти 162,9 мужчин в возрасте 45—64 лет в Финляндии и всего 36,9 на 100 000 населения в Норвегии.
Т. Koszarowski и соавт. (1972) приводят материалы, отражающие заболеваемость раком легкого в Польской Народной Республике. Показатели заболеваемости на 100000 населения в Варшаве со-
ставили: в 1965 |
г. — 26,4, в |
1966 г. — 28,6, в |
1967 г. — 33,3, в |
1968 г. — 36,0, в |
1969 г. — 36,6, |
в 1970 г. — 37,8; |
показатели смерт- |
ности в эти же годы равнялись соответственно 39,1; 39,0; 49,0; 52,0; 47,7 и 52,6. N. Schneiderman и D. Levin (1972) изучили изменения заболеваемости раком легкого в пяти странах: Англии, Финляндии, США, Дании и Японии. Их данные примерно соответствуют показателям, представленным М. Segi. Нет необходимости и возможности приводить все имеющиеся материалы по этому вопросу. Приведенные данные отчетливо подтверждают различную географию рака легкого и разные темпы увеличения его частоты. Н. П. Напалков и соавт. (1979) сообщают, что с 1962 по 1975 г. заболеваемость раком легкого в СССР возросла с 14,1 до 25,1%. Эти же авторы указывают, что с 1970 по 1975 г. ежегодно заболеваемость населения СССР
раком легкого увеличивалась на 4—6%. В 1976 г. на 100 000 населения опухоль этой локализации обнаруживалась у 26,1 человека, а в 1977 г. — у 26,4 [Напалков Н. П. и др., 1980]. Однако эти показатели неодинаковые для разных союзных республик. Так, в РСФСР этот показатель равен 30,2, в Украинской ССР — 30,9, в Литовской ССР — 31,4. В республиках Средней Азии он значительно ниже. Так, в Таджикистане показатель равен 5,8, в Туркмении — 6,1, в Узбекистане — 6,5.
Анализ заболеваемости злокачественными опухолями различных органов позволил Н. П. Напалкову и соавт. (1980) сделать заключение, что если показатель заболеваемости раком некоторых локализаций (пищевод, кожа, желудок, шейка матки) уменьшился, то при других локализациях (легкие, прямая кишка, молочные железы) отмечено значительное увеличение его частоты.
В структуре общей онкологической заболеваемости рак легкого занимает второе место после рака желудка, а в структуре онкологической заболеваемости мужского населения в 1977 г. вышел на первое место. При сравнении заболеваемости городского и сельского населения за период с 1970 по 1975 г. установлено, что частота рака легкого в сельской местности возросла на 29,1%, а в городе — на 15,3% [Напалков Н. П., 1979]. Изучение этого соотношения в отдельных республиках показывает, что в тех из них, где уровень заболеваемости раком легкого высок (РСФСР, Украина, Литва, Эстония), заболеваемость сельского населения близка к уровню городского или даже превышает его [Смулевич В. Б., 1979]. По мнению В. Б. Смулевича, эти данные являются отражением значительной
индустриализации и урбанизации упомянутых республик, стирания различий в образе жизни городского и сельского населения. В республиках, где показатели заболеваемости раком легкого более низкие, чем общесоюзные, различия между заболеваемостью упомянутых выше групп населения значительны. Так, в Узбекской ССР показатели составляют для городского населения 12,1 и для сельского 2,1, в Таджикской ССР соответственно 10,8 и 1,6, в Туркменской ССР — 10,6 и 2,4. По мнению В. Б. Смулевича, подобную картину обусловливают различия в этническом составе населения среднеазиатских республик, так как среди городского населения преобладают приезжие, а среди сельского — коренные жители этих республик.
Не менее |
интересен вопрос о частоте рака легкого среди мужчин |
и женщин. |
Если изолированно рассматривать частоту рака легкого |
с учетом полового признака, то отмечается разительная разница. Хорошо известно, что мужчины заболевают раком легкого значительно чаще женщин: по различным статистическим данным, это соотношение выражается как 1:5, 1:7, 1:10 и 1:14. В 1975 г. в СССР общий показатель заболеваемости раком легкого мужчин в 4,4 раза превысил соответствующий показатель у женщин — соответственно 42,9
и9,8 [Напалков Н. П. и др., 1979]. По данным Е. В. Козловой и
И.Б. Троицкой (1979), в РСФСР с 1966 по 1977 г. заболеваемость
раком легкого возросла с 48 |
до 60,2, а |
женщин — с 4,1 |
до |
7,9 |
на |
|
100 000 |
населения. В ЧССР с |
1959 по 1975 г. заболеваемость мужчин |
||||
раком |
легкого увеличилась с |
47 до 86, |
а женщин — с |
6 до |
9 |
на |
100 000 |
населения [Frefni J., |
1978]. |
|
|
|
|
В последние годы ряд авторов отметил, что заболеваемость жен-
ЩИ И раКОМ ЛСГКОГО уВСЛИЧИВЭсТСЯ ОЫСТрСС, ЧсМ Му^КЧИН. IYI. 1\.Га111~
легкого среди женщин в США; это позволило ему предположить, что к 1985 г. от рака легкого умрет больше женщин, чем от рака молочной железы или кишечника.
W. J. Blot и соавт. (1982) также подтверждают, что в США в 70-е годы смертность среди женщин, больных раком легкого, увеличивалась быстрее, чем среди мужчин. Сравнение смертности женщин, больных раком легкого, за периоды с 1965 по 1969 г. и с 1970 по 1972 г. показывает, что она возросла в США на 39%, Дании на 31%,
Норвегии на 24%, Швеции |
на 22%, |
Финляндии, Англии и Уэлсе |
на 19%, Нидерландах на 17% |
[Вагнер |
Р. И. и др., 1979]. Эти цифры |
свидетельствуют о значительном увеличении частоты рака легкого у женщин.
Эти цифры важны, поскольку мнение о том, что рак легкого у женщин встречается редко, часто приводит к диагностическим ошибкам. Именно поэтому в последнее десятилетие появилось
большое |
количество работ, посвященных изучению рака легкого |
||
у женщин |
[Доценко А. П., 1967; Григорян А. В. и др., 1968; Петер- |
||
сон Б. Е., |
Денисов Л. Е., 1977; Вагнер |
Р. И. и др., 1979; Wynder E. |
|
et al., 1973; Jensen" О. М., |
1975; John F. |
et al., 1975; Harley N., 1976]. |
|
Причину |
таких сдвигов |
заболеваемости |
и смертности большинство |
352
авторов видят в уменьшении числа курящих среди мужчин и резком увеличении его среди женщин.
Ученые всего мира рассматривают курение и загрязнение атмосферы как факторы, способствующие росту заболеваемости раком ние табачной смолы на состояние эпителия бронхов [чественном и качественном отношении, определен риск [ заболевания у курильщиков, употребяющих различ-
ные сорта табака в разных количествах при ежедневном длительном его применении [Wynder E. Graham Е., 1950; Doll R., Hill A., 1956, и др.]. По мнению М. Krauthammer (1983), риск развития рака легких у курящих примерно в 50 раз больше, чем у некурящих. На протяжении многих лет изучается влияние профессиональных вредностей, связанных с добычей различных руд, обработкой и получением ряда химических соединений (хрома, бериллия, мышьяка, никеля).
Вопрос о роли хронических воспалительных заболеваний в увеличении заболеваемости раком легкого обсуждается до настоящего времени. Хорошо известна точка зрения выдающихся патологов А. И. Абрикосова (1947) и И. В. Давыдовского (1958) о значении предшествующих хронических воспалительных процессов в возникновении рака легкого. С. С. Вайль (1957) установил, что опухолевый процесс нередко развивается на фоне предшествующих хронических воспалительных изменений в бронхах.
Более поздние исследования А. В. Григоряна и соавт. (1961), основанные на изучении 300 легких оперативно удаленных по поводу хронического воспаления, показали, что в 11,7% случаев наблюдались атипическое разрастание и метаплазия эпителия бронхов
иальвеол. Между тем А. И. Раков и Р. И. Вагнер (1965), а также
Н.К. Шкураева (1962), основываясь на результатах тщательного клинического наблюдения за 700 больными раком легких и гистологического исследования 176 препаратов, полученных во время операции, установили, что в большинстве случаев рак легкого развивался без отчетливых предшествующих легочных заболеваний.
Хотя в настоящее время |
нельзя |
категорически |
утверждать, что |
Т а б л и ц а 2. Смертность от рака легкого на 100000 населения |
|||
Страна |
Год |
Мужчины |
Женщины |
Франция |
1952 |
16,5 |
5,2 |
ФРГ |
1967 |
37,4 |
6,9 |
1952 |
27,6 |
5,3 |
|
|
1967 |
60,0 |
9,1 |
Италия |
1952 |
11,7 |
3,5 |
|
1967 |
34,0 |
6,2 |
Швейцария |
1952 |
27,4 |
4,0 |
|
1967 |
46,0 |
5,1 |
|
1952 |
56,7 |
9,8 |
|
1967 |
99,9 |
18,9 |