4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
181.Периферический рак с распадом. Томограмма.
182.Абсцесс верхней доли левого легкого. Томограмма в боковой проекции. Верхнедолевой бронх не прослеживается; имеется затемнение, примыкающее
ккорню. Ретростенотический (на почве рака) характер абсцесса подтвержден бронхоскопически и оперативно.
стые, довольно четкие контуры и малоизмененная легочная ткань вокруг. Если диагноз остается неясным после стандартного исследования, то следует применить один из биоптических методов исследования либо направленную бронхографию, при которой при периферическом раке выявляется симптом культи.
Большие трудности иногда встречаются при разграничении периферических раков и гигантских абсцессов (более 10 см). В этих случаях периферический рак иногда теряет четкость своих наружных контуров, однако бугристость остается. Бронхоскопия с биопсией в этих случаях, как правило, помогают установить диагноз, так как периферический рак таких размеров обычно дорастает до крупного, видимого через бронхоскоп бронха. Имеется определенная зависимость между толщиной стенок полости и характером ее контуров, с одной стороны, и ее природой — с другой. Так, J. Woodring и соавт. (1980) установили, что при толщине стенок менее 4 мм 92% полостей были доброкачественными и 8% злокачественными, при толщине 5—15 мм — соответственно 51 и 9% и при толщине более 15 мм — соответственно 5 и 95%. Из полостей с неровными контурами 81% были злокачественными и 19% —доброкачественными.
Большое значение имеет отличительное распознавание постпнев-
284
монического абсцесса и абсцесса, обусловленного наличием опухоли в бронхе. При этом в большинстве случаев речь идет о преимущественно эндобронхиальном раке и лишь изредка — о доброкачественной внутрибронхиальной опухоли.
Практически в каждом случае при абсцессе легкого необходимо произвести стандартное рентгенологическое исследование, включающее томографическое исследование, в частности и для того, чтобы увидеть крупные бронхи и тем самым исключить ретростенотический абсцесс, развивающийся как осложнение центрально расположенной внутрибронхиальной опухоли. Признаками, позволяющими в первую очередь заподозрить не абсцесс, а центральный рак с ретростенотическим абсцессом, являются: расположение абсцесса близко к корню легкого; некоторое уменьшение объема доли и сегмента, в котором расположен абсцесс; несоответствие выраженной рентгено-
ний; рецидивирование абсцесса на одном и том же месте, на близком
этом в паренхиме легкого имеется истинный абсцесс а не распавшийся рак, но этот абсцесс ретростенотический, вторичный, что
подтверждается при томографическом, а |
затем и |
бронхоскопиче- |
ском исследовании дренирующих бронхов. |
|
|
Томография помогает уточнить диагноз |
(рис. 182). В случае необ- |
|
ходимости данные томографии уточняют, |
используя |
бронхоскопию |
сбиопсией и бронхографию.
По данным Б. С. Вихриева (1968), свыше 20% больных с абсцес-
сом легкого длительное время обследовались и наблюдались в противотуберкулезных учреждениях, а у 4,8% больных, оперированных по поводу абсцесса, оказался туберкулез.
Следует иметь в виду возможность развития туберкулезных инфильтратов в стадии распада, которые рентгенологически проявляются в виде толстостенных полостей без уровней жидкости и секвестров, с довольно четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. Важным признаком, свидетельствующим в пользу туберкулеза, являются определяющиеся рядом с инфильтратом очаги отсева. Решающее значение принадлежит бактериологическому исследованию.
Необходимо дифференцировать ложные кисты от фиброзно-кавер- нозного туберкулеза легких и санированных каверн. Как уже отмечалось, рентгенологически ложные кисты проявляются в виде тонкостенных полостей, чаще одиночных, расположенных в задних сег-
выступами и карманами. Нередко внутри обнаруживают перегородки.
толщине, что зависит от наличия и характера склероза окружающей легочной паренхимы. Внутренние контуры ложных кист в большинстве случаев четкие и ровные, а наружные очертания чаще всего неровные и полностью либо на большом протяжении нечеткие, что обусловлено фиброзными тяжами, радиально расходящимися от полости в окружающую паренхиму. Этот признак следует считать важным
285
дифференциально-диагностическим критерием, свидетельствующим в пользу ложных кист. Они располагаются на фоне склероза, выраженного в различной степени. Иногда склероз носит очаговый характер, что затрудняет дифференциальную диагностику ложных кист с санированными кавернами.
При бронхографии ложные кисты, как правило, контрастируются, причем заполнение обычно происходит через несколько дренирующих бронхов. У большинства больных отмечается деформация бронхов в пораженной доле, сочетающаяся с неравномерным их расширением.
При типичной картине и наличии в анамнезе абсцесса или абсцедирующей пневмонии выявление ложной кисты не представляет труда и диагноз можно установить на основании результатов томографического исследования. Трудности, подчас непреодолимые, возникают лишь в единичных наблюдениях, когда ложные кисты локализуются в I—II сегментах на фоне очагового склероза. Отличить подобные ложные кисты от санированных каверн с помощью рентгенологического исследования в настоящее время невозможно, помочь в данном случае могут анамнестические и клинико-лабораторные данные.
Для дифференциальной диагностики множественных ложных кист и множественных воздушных тонкостенных полостей другого генеза необходимо применить бронхографию. Контрастирование полостей через несколько дренирующих бронхов делает диагноз ложных кист бесспорным и исключает другую патологию.
Иногда абсцесс может напомнить аспергиллему легких, и в части случаев приходится дифференцировать эти заболевания. Дело осложняется тем, что в ложной кисте может поселиться грибок. Рентгенологически аспергиллема определяется в виде одиночного образования, чаще всего располагающегося в I—II—VI сегментах. Она округлой или овальной формы, от 2 до 10 см и более в диаметре. Главный отличительный признак аспергиллемы — серп или воздушный ободок, образующийся в результате проникновения воздуха между стенкой полости и грибковым шариком — клубком мицелия (биссус). Этот ободок имеет разную форму, ширину и протяжен-, ность (рис. 183), на обзорных рентгенограммах он дифференцируется у верхнего полюса тени, а на томограммах видно, что он окаймляет клубок мицелия со всех сторон (рис. 184). При изменении положения больного биссус может смещаться. Внутренний контур аспергиллемы, так же как и абсцесса, обычно более четкий и гладкий, чем наружный.
Наличие вокруг аспергиллемы зоны пневмосклероза обусловливает ее сходство с абсцессом, но отсутствие соответствующих клинических проявлений, стабильность рентгенологической картины на протяжении длительного времени позволяют довольно уверенно диагностировать аспергиллему. Значительное увеличение размеров тени при обострении процесса, наоборот, свидетельствует в пользу абсцесса легкого. При бронхографии в ряде случаев удается ввести контрастную массу в полость аспергиллемы и создать симптом контрастной каймы.
н-рги.
В большинстве случаев удается разграничить абсцесс и фокус хронической пневмонии. При абсцессе, как правило, преобладает одна полость распада, он лучше отграничен от окружающей легочной ткани, для него более характерен уровень жидкости и сформированные секвестры. То же касается отличительного распознавания абсцесса и абсцедирующей пневмонии, острого воспалительного процесса и нагноения, которое в дальнейшем может перейти либо в абсцесс, либо в хроническую неспецифическую пневмонию. Однако в ряде случаев (по нашим данным, примерно в 10% случаев) не удает-
ровести уверенного разграничения абсцесса и фокуса хрониче-
ической пневмонии, имеющего круглую форму. |
|
ской неспецифической |
|
Иногда за абсцесс прин |
воспалившиеся и нагноившиеся брон- |
хиальные кисты. Однако |
их случаях воспалительный процесс |
локализуется в основном |
а утолщается, увели- |
чивается содержимое кисты, а окружающая легочная ткань интактна или мало изменена. При абсцессе окружающая легочная ткань изменяется значительно больше, а наружные контуры абсцесса
Гангрена легкого — омертвение и гнилостное расплавление участка легкого без четкого отграничения от окружающих тканей.
Патологоанатомическая картина гангрены обусловлена диффузным омертвением легкого на большом протяжении без демаркационной зоны вокруг него; гангренизированный участок без резких границ переходит в размягченную ткань, которая в свою очередь без выра- 287
184.
Аспергиллема лег*. томограмма.
|
:нной |
границы |
переходит в |
||||
|
нормальную |
легочную ткань. |
|||||
|
Легочная паренхима и брон- |
||||||
1ся, а более стойкие сосуди- |
|||||||
m |
стые |
ветви |
определяются |
в |
|||
виде |
тяжей. |
Отличительными |
|||||
признаками |
гангрены легкого |
||||||
являются кашель и выделе- |
|||||||
ние |
мокроты |
с |
гнилостным |
||||
запахом. |
Вообще |
же клини- |
|||||
|
ческая картина более выра- |
||||||
|
жена, чем при остром абсцес- |
||||||
|
се легкого. В последние годы |
||||||
|
мы все же встречаемся не с |
||||||
|
гангреной легкого, а с ги- |
||||||
|
гантскими так |
называемыми |
|||||
|
гангренозными |
|
абсцессами |
||||
|
легкого |
[Паламарчук В. |
П., |
||||
Гордеева Т. Я., 1980]. От разлитой гангрены эти процессы отличаются тем, что они ограничены, хотя и занимают подчас огромное пространство. Больные поступают в тяжелейшем состоянии, с высокой температурой, легочно-сердечной недостаточностью, выделяют большое количество гнилостной мокроты с запахом. Рентгенологически определяется затемнение неправильной формы, занимающее большую часть или все легкое. Наружные контуры затемнения нечеткие, а внутренние более четкие. Видны обширный уровень жидкости и секвестры больших размеров (рис. 185). Как показал Г. Л. Некрич (1979, 1982), речь идет о гигантских абсцессах, осложненных эмпиемой, а видимая на рентгенограмме огромная полость — единая для абсцесса и эмпиемы. Однако и при таких абсцессах консервативная терапия, включающая абсцессоскопию, пункцию, бронхоскопию, позволяет излечить этих больных. При благоприятном течении процесса на месте этих абсцессов образуются ложные кисты, которые могут годами не обостряться.
Хроническая неспецифическая пневмония
В последние десятилетия появилась тенденция объединить под термином «хроническая неспецифическая пневмония» разнообразные заболевания, вплоть до деформирующего бронхита, диффузного пневмосклероза и эмфиземы. В это же понятие включается и бронхоэктатическая болезнь (хроническая неспецифическая пневмония III
185. Гига нюю долю левого легкого. Внутри полости абсцесса у
диальной стенки имеется больших размеров секвестр, < горизонтальныйуровеньжидкости.
а — прямая рентгенограмма; б — компьютерная томограмма.
по Минской классификации). Однако многие хирурги, терапевты, рентгенологи, патологоанатомы [Стручков В. И., 1967; Колесов А. П., 1970; Ищенко Б. И., 1983; Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Казак Т. И., 1971; Коробов В. И., 1972; Углов Ф. Г., 1976; Путов Н. В., 1975; Аншелевич Ю. В., 1979, и др.] не согласны с такой расширительной трактовкой этого заболевания.
По нашему мнению, под хронической неспецифической пневмонией следует понимать ограниченный воспалительный процесс в легких, характеризующийся необратимым поражением всех его структур с развитием гнойно-некротических фокусов, разрастанием соединительной ткани и очагов продуктивного воспаления. Хроническая неспецифическая пневмония — это понятие, обязательно включающее хроническое воспаление, разрастание соединительной ткани
иабсцедирование (деструкцию).
От хронической пневмонии следует отличать бронхоэктатическую
болезнь, хотя, как правило, и при ней имеются единичные бронхо- эктазы. Несмотря на то что бронхи, находящиеся в зоне воспаления, деформированы порой резко, это не деформирующий бронхит. Участки абсцедирования еще не дают права относить хроническую неспецифическую пневмонию к абсцессам, хотя в части случаев она заканчивается формированием абсцесса. Наконец, хотя одним из непременных компонентов этого заболевания является развитие соединительной ткани, это не фиброз или цирроз легкого. При склерозе (циррозе), как правило, отсутствует активное воспаление, и он является исходом специфического или неспецифического воспалительного процесса. Следовательно, несмотря на то что при хронической пневмонии имеется и деформация бронхов, и единичные
тов. Когда же один из них (например, деформация бронхов, бронхоэктазы, склероз, нагноение) преобладает, мы говорим соответственно о деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, склерозе (циррозе), абсцессе. Не нужно, конечно, забывать, что при хронической неспецифической пневмонии имеется фокус вяло текущего хронического воспаления, который и определяет во многом «лицо» этого заболевания.
Хроническим процесс принято считать через 3 мес после начала заболевания. Следует, однако, отметить, что время, за которое процесс из острого переходит в хронический, может колебаться от 3—4 нед до 6—7 мес.
Учащение случаев хронической неспецифической пневмонии в первую очередь связано с неправильным лечением острых пневмоний, поздней госпитализацией и ранней выпиской больных [Дружинина В. С, 1965, и др.]. По данным В. И. Стручкова и В. А. Сахарова (1969), 82% больных острой пневмонией лечили антибиотиками,
чувствительность |
к которым у 4 1 % |
из них полностью отсутствовала, |
|
а у 4 1 % была |
слабо |
выражена. В. |
В. Дубелей и соавт. (1970) у |
72,2% наблюдавшихся |
ими больных |
отметили значение в развитии |
|
290
заболевания таких факторов, как переохлаждение, курение, употребление алкоголя.
Патологоанатомическая картина характеризуется наличием очагов продуктивного воспаления в легком и бронхах, участков абсцедирова- ния и карнификации, а также прогрессирующим разрастанием соединительной ткани [Вайнберг С. Б., 1961]. В крупных сосудах выявляются признаки атеросклероза, липоидоза и эластоза, в средних и мелких — утолщение интимы, гипертрофия мышечного слоя
исклероз адвентиции [Ступина А. С, 1961].
Целесообразно различать, учитывая разное соотношение воспали-
тельных элементов и деструкции, преимущественно продуктивную и преимущественно деструктивную хроническую неспецифическую пневмонию; абсцедирование наблюдается при обеих формах, но намного более выражено при преимущественно деструктивной форме, которая встречается значительно чаще.
Клиническая картина зависит от стадии и распространенности процесса. В относительно редких случаях больные хронической пневмонией не предъявляют никаких жалоб либо отмечают недомогание и субфебрильную температуру. Заболевание в подобных случаях иногда случайно выявляют при профилактических осмотрах, из-за чего оно получило название «пневмония рентгеновских лучей». И. Г. Туркина (1968) из выявленных при флюорографии 2043 больных с пневмонией у 15% из них отметила ее бессимптомное
Чаще хроническая пневмония характеризуете*
получия, а последние с течением болезни постепенно укорачиваются. Наиболее постоянными симптомами хронической неспецифической пневмонии является кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты и кровохарканье. Характерна наклонность к прогрессированию. .Заболевают чаще мужчины старше 20 лет, женщины болеют значительно реже (1:10). Очаг поражения при хронической неспецифической пневмонии может занимать долю или сегмент, повторяя их форму или выглядеть в виде более или менее круглого фокуса затемнения (рис. 186, 187).
С е г м е н т а р н о - д о л е в а я ф о р м а хронической неспецифической пневмонии встречается в большинстве случаев, однако процесс крайне редко имеет строго долевую или сегментарную протяженность. Как правило, наблюдается поражение части одной доли. Процесс имеет тенденцию распространяться через междолевую щель на соседнюю долю. Поражается преимущественно верхняя доля справа, обе нижние доли, а из сегментов — VI и II.
Размеры пораженной доли или сегмента уменьшены. Контуры четкие лишь на участках, совпадающих с междолевыми щелями, и то лишь при условии, что процесс не переходит на соседнюю долю. Остальные границы затемнения нечеткие и неровные.
Структура долевых и сегментарных затемнений при хронической неспецифической пневмонии, как правило, неоднородна, что особенно хорошо видно на томограммах. Это обусловлено наличием полостей
19. |
291 |
ровидной формы. Право-
187., рис. 186, при направленной бронхографии,
Контра |
а полость, дренируемая несколькими бронхами. |
|
распада |
небольших размеров, полное |
1 частично очистившихся |
от содержимого. |
|
|
В. И. Коробов выделил пять вариантов томографической картины, первые два из которых встречаются при долевых поражениях, ос- тальные—при сегментарных (рис. 188). Полости, как правило, множественные, небольших размеров (по сравнению со всем затемнением) внутренние стенки их лучше очерчены, чем наружные контуры всего затемнения. Лишь в редких случаях в них обнаруживают жидкость и секвестры. В большинстве случаев имеется реакция плевры в виде ее утолщения.
В корне легких выявляют гиперплазию регионарных лимфатических узлов, а у 25% больных — кальцинаты в узлах. Не исключено, что посттуберкулезный склероз клетчатки корня обусловливает в части случаев особенно неблагоприятное течение хронической пневмонии.
О к р у г л а я ф о р м а ф о к у с о в хронической пневмонии видна обычно только в одной проекции, чаще в прямой. В другой проекции их форма приближается к треугольной или правильно-овальной (рис. 189). Чаще поражаются задние сегменты. Структура тени шаровидных фокусов хронической пневмонии, так же как и долевых
292
188. Варианты томографической картины при хронической неспецифической пневмонии, занимающей долю (а—б) или сегмент (в—д).
и сегментарных процессов, в большинстве случаев неоднородна. Можно выделить три варианта томографической картины (рис. 190).
Наиболее часто на фоне тени выявляются множественные мелкие полости распада неправильной формы, расположенные эксцентрично, с относительно четкими, но неровными внутренними контурами. У некоторых больных на фоне тени выявляются просветы мелких бронхов в продольном или ортоградном сечении. Иногда удается видеть полости распада и изображение мелких бронхов, — картину, напоминающую швейцарский сыр. Наружные контуры фокусов хронической пневмонии нечеткие и неровные. Обращает на себя внимание выраженная лучистость контуров, обусловленная множественными фиброзными тяжами, которые в виде отростков расходятся в окружающую перенхиму и к плевре. Примерно у '/з больных контуры бугристые, в редких случаях бывает видна вырезка, напоминающая симптом, выявленный L. Rigler (1955) при периферическом раке. Окружающая легочная ткань, как правило, склеротически изменена, что и обусловливает описанную лучистость контуров. Плевра, расположенная рядом с фокусом воспаления, уплотнена, утолщена, втянута.
Иногда довольно трудно отличить круглые фокусы хронической неспецифической пневмонии от плохо дренированных абсцессов легкого. Это сложно сделать не только на основании тщательного рентгенотомографического исследования, но и при изучении удаленных участков легкого. К тому же, видимо, не так уж редко к моменту операции на месте фокуса хронической пневмонии может сформироваться абсцесс.
Результаты бронхографии в некоторых случаях имеют большое значение в дифференциальной диагностике обоих видов хронической неспецифической пневмонии — сегментарно-долевой и шаровидной. При направленной бронхографии в большинстве случаев контрастное вещество проникает в полости деструкции через несколько дренирующих бронхов, которые, как правило, деформированы и цилиндрически расширены. Иногда в полость открываются ветви бронхов смежных сегментов. Лишь при расположении очага поражения субплеврально и невозможности подвести к нему катетер не удается