4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

ных данными рентгеноскопии, можно лишь исключить некоторые другие заболевания, которые клинически могут симулировать хронический бронхит. Методом выбора при диагностике хронического бронхита является бронхография с использованием водорастворимых веществ и взвесей бария. Сравнительная оценка контрастных веществ позволила Л. И. Тихоцкой (1971, 1973) отдать предпочтение барию с алтеем, который отличается контрастностью и достаточной вязкостью (заполняет бронхи седьмого—восьмого порядка и не проникают в альвеолы). Хорошие обволакивающие свойства этого вещества позволяют получить четкое изображение стенок, попереч-

размером до 1 мм. При бронхографии удается обнаружить следующие симптомы хронического бронхита.

Контрастирование выводных протоков бронхиальных желез, аденоэктазы. Как установили G. Heim и W. Hoeffken (1959), за-

ляется и в норме, как результат контрастирования выводных протоков желез, расположенных между мышечной и наружной оболочками. Однако выявление этих выводных протоков дальше к периферии, у сегментарных бронхов, следует считать патологией. Грубые, большие, нишеподобные выпячивания на стенке трахеи и главных бронхов также являются патологией. Г. В. Трубников и Д. А. Ней-

и выявляются в основном при применении взвеси бария. Л. С. Розенштраух и соавт. (1967) установили, что контрастируются только опорожнившиеся железы, не содержащие секрета. По их мнению, в момент механического раздражения слизистой оболочки происходит рефлекторное выбрасывание содержимого железы на поверхность слизистой оболочки, что сопровождается зиянием протока железы, и после откашливания основной массы контрастного вещества контрастированные бронхиальные железы хорошо видны на снимках. Б. К. Шаров (1963) считает, что аденоэктазы не являются признаком хронического бронхита, а в некоторых случаях могут быть самостоятельным заболеванием. Зияющие протоки выводных желез хорошо видны и при бронхоскопии.

Поперечная исчерченность слизистой оболочки бронха. Морфологическим субстратом поперечной исчерченности являются утолщенные складки слизистой оболочки, обусловленные гипертрофией бронхиальной мускулатуры, расположенной в подслизистой оболочке, и истончение самой слизистой в результате атрофического бронхита.

Бронхиолоэктазии. Контрастным веществом заполняются мелкие полости с неровными краями, имеющие вид тутовых ягод или чернильных клякс, реже выявляются кистевидные полости с гладкими, плавными контурами. Размеры их 3—5 мм. Чаще всего такие полости обнаруживают у лиц с выраженной эмфиземой и признаками фиброза, рассеянного в периферических отделах легких [Воль-Эпш- тейн Г. Л. и др., 1966]. По данным М. Smart и Е. Spencer (1961), при отсутствии бронхоэктазов наличие бронхиолоэктазов в сочетании

175.

всем протяжении. Морфологически при этом выявляется распространенный фиброз стенок бронхов и перибронхиальной ткани [Тихоцкая Л. И., Казак Т. И., 1971].

Деформация контуров пораженных бронхов, неровность их очертаний. Эти изменения связаны с частичным нарушением структуры бронхиальных стенок.

Множественные обрывы бронхиальных ветвей пятого-седьмого порядка. Бронхи представляются как бы обрубленными, края «культей» при этом прямые или вогнутые. Следует, однако, подчеркнуть, что при выявлении этого признака необходимо учитывать фазу контрастирования бронхов и вязкость контрастного вещества. Только длительное существование симптома на протяжении всего исследования наряду с хорошим контрастированием бронхов в непораженных участках легкого свидетельствует о достоверности этого признака. Морфологически он обусловлен рубцовым стенозом и облитерацией мелких бронхов и бронхиол либо наличием в просвете бронхов слизисто-гнойного содержимого.

Незаполнение мелких бронхиальных ветвей. Это один из самых постоянных признаков хронического бронхита. При оценке данного симптома важно учесть качество самой бронхографии.

Неравномерность заполнения бронхов контрастным веществом из-за наличия в них слизи и воздуха. Правда, G. Gamsu и соавт. (1981) выявили этот признак у 12 из 13 клинически здоровых муж- чин-добровольцев, которым была проведена бронхография для определения состояния бронхиальных путей у здоровых людей.

Неравномерность просвета бронхов. Чередование участков расши-

266

рения и сужения бронха на определенном участке обусловлено Рубцовыми изменениями в стенке бронха.

Следует подчеркнуть, что патологоанатомическая картина при хроническом бронхите намного богаче рентгенологической, что позволяет считать выявленные при бронхографии симптомы, особенно их совокупнось (2—3 симптома), достоверными. Наиболее важным следует считать сочетание следующих признаков: н а л и ч и я

Большое значение в диагностике хронических бронхитов придают выявлению функциональных изменеяий, которые предшествуют морфологическим, и обязательно сопутствуют им. Лучшим методом определения этих изменений является бронхокинематография, т. е. сочетание бронхографии и кинематографии.

Как показали А. И. Шехтер и П. И. Батырев (1969), рентгенологическая симптоматика нарушения сократительной способности бронхов представлена тремя основными признаками: 1) спастическим сокращением бронхиальной стенки — бронхоспазмом. Особенно выражен спазм в области устьев бронхиальных разветвлений, что является наиболее ранним признаком нарушения функции бронхов при хроническом бронхите; 2) расслаблением бронхиальной стенки — бронходилатацией, что свидетельствует об уже довольно значительном поражении бронхиальной стенки; 3) нарушением характера и степени изменения просвета бронха при дыхании — дискинезией. Нарушена также эвакуаторная функция бронхов: она замедлена.

П. А. Спасская и В. И. Овчинников (1970) для дифференцирования функциональных и морфологических симптомов у больных с повышенным бронхиальным тонусом предложили использовать фармакологические пробы (введение адреналина и атропина) во время проведения бронхографии.

Следует еще раз подчеркнуть, что для установления диагноза бронхита необходимо сочетание клинических, бронхоскопических и нескольких бронхографических признаков. В основном же бронхографическое исследование в этих случаях применяют не столько для доказательства наличия хронического бронхита, сколько для исключения бронхоэктатической болезни, которая, как правило, сопровождается хроническим бронхитом. Что касается бронхографической дифференциальной диагностики хронического бронхита, то, как правило, ее попросту не существует. Лишь в части случаев приходится решать следующие вопросы.

1. При нерезко выраженных изменениях в бронхах необходимо установить, не являются ли они вариантом нормы или результатом погрешностей при проведении бронхографии. В этих случаях помогают учет данных клиники, бронхоскопия и повторное исследование, которое проводят, если необходимо, через несколько месяцев.

267

сужения периферических бронхов развиваются эмфизема и ателектаз.

До сих пор ведутся споры о врожденном и приобретенном характере бронхоэктазов. Большинство исследователей считают, что это — приобретенное заболевание, основная роль в возникновении которого принадлежит острым пневмониям, перенесенным в раннем детском возрасте. Именно в этом возрасте чаще всего возникают острые пневмонии, осложняющие течение таких вирусных заболеваний, как корь, коклюш, грипп. При этом поражается еще не окрепшая стенка бронха, которая в дальнейшем все в большей степени теряет эластичность, тонус, сократительную способность и легко расширяется под влиянием механических факторов, среди которых основными являются нарушение дренажной функции бронхов, сморщивание окружающей легочной ткани и облитерация мелких бронхиальных ветвей.

Коллективный опыт бронхографических исследований и оперативных вмешательств, результаты исследований плодов, трупов недоношенных младенцев и маленьких детей подтверждают мнение о том, что в большинстве случаев первичные бронхоэктазы — следствие бронхопневмоний у детей первых месяцев и лет жизни. Что касается описанных случаев семейных заболеваний, то если исключить возможность развития одних и тех же заболеваний в первый

а о врожденной слабости бронхиальной стенки, которая в дальнейшем при определенных неблагоприятных условиях может реализоваться в бронхоэктазы. Неоднократные, повторные, частые бронхиты и бронхопневмонии в первые и последующие годы, с одной стороны, являются в определенной степени следствием бронхоэктазов, с другой — замыкают порочный круг, ведя к неуклонному прогрессированию процесса.

У взрослых чаще всего развиваются так называемые вторичные бронхоэктазы — при абсцессах легких, хронической неспецифической пневмонии, туберкулезе, центральном раке и инородных телах, осложненном течении после операционного периода при вмешательствах на органах грудной полости. При каждой из описанных болезней преобладает один из двух механизмов образования бронхоэктазов: либо вовлечение соседних бронхов в зону воспаления (например, при абсцессе и хронической неспецифической пневмонии), либо нарушение проходимости бронха с последующим развитием ретростенотических бронхоэктазов (преимущественно при эндобронхиальном раке, внутрибронхиальных доброкачественных опухолях, инородных телах бронхов).

Бронхоэктазы встречаются довольно часто, особенно в детском, юношеском и молодом возрасте. По данным С. А. Гаджиева (1970), из 1200 больных бронхоэктатической болезнью лица в возрасте от 10 до 20 лет составляли 77%. Судя по отчетам хирургических клиник, больные с бронхоэктатической болезнью составляют большинство среди оперируемых больных по поводу нагноительных процессов легких. Опыт многочисленных рентгенологических кабинетов

269

показывает, что больных с бронхоэктатической болезнью много и можно ожидать увеличения их числа, если значительно шире применять в амбулаторных условиях томографию и бронхографию.

Прежде чем приступить к описанию клинико-рентгенологической картины заболевания, следует остановиться на вопросе о бронхоэктазах и бронхоэктатической болезни. По-видимому, следует согласиться с А. Я. Цигельником (1968), который считает, что неинфицированные бронхоэктазы — не есть болезнь, бронхоэктатическая

угрожающим. Однако следует помнить, что бронхоэктазы временно могут оставаться неинфицированными, однако в любой момент они могут инфицироваться и обусловить соответствующую клинику.

В то же время нельзя обозначать термином «бронхоэктатическая болезнь» даже инфицированные бронхоэктазы при абсцессе, туберкулезе, хронической неспецифической пневмонии, раке и т. д. Это лишь вторичные бронхоэктазы, являющиеся осложнением соответствующих основных заболеваний. Кстати, при туберкулезе, внутрибронхиальных доброкачественных опухолях, инородных телах бронхов превалирует клиника бронхоэктатической болезни, и этих больных продолжительное время лечат с неправильным диагнозом.

Клиническая картина бронхоэктатической болезни весьма разнообразна и зависит во многом от того, находятся ли бронхоэктазы в фазе ремиссии или в фазе обострения. Выраженность клинических проявлений в значительной степени зависит от распространенности и локализации процесса. В. Р. Ермолаев (1963) предлагает выделить пять форм бронхоэктатической болезни в зависимости от картины: начальная форма (I), легкая (II), выраженная (III), тяжелая (IV), тяжелая осложненная (V).

позволяют клиницисту заподозрить, а в выраженных случаях и диагностировать это заболевание, являются: кашель со значительным количеством слизисто-гнойной или гнойной мокроты, кровохарканье

легких при бронхоэктатической болезни. В далеко зашедших стадиях оно осуществляется главным образом бронхиальными артериями, которые резко гипертрофируются и образуют много артериальных бронхолегочных анастомозов [Polac J., Petricova J., 1978].

Характерны для этого заболевания изменения пальцев в виде барабанных палочек и ногтевых фаланг в виде часовых стекол. В легких при дыхании прослушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Кроме того, отмечаются повышение температуры тела, боли в боку, одышка, слабость, понижение работоспособности, быстрая утомляемость. В связи с применением антибиотиков и сульфаниламидных препаратов уменьшился удельный вес тяжело протекающих форм бронхоэктатической болезни.

270

Большинство больных — это длительное болеющие люди. При правильно собранном анамнезе удается установить многолетнее заболевание с волнообразным течением, при котором периоды кратковременных вспышек сменяются периодами продолжительных ремиссий. С течением времени вспышки учащаются, а ремиссии укорачиваются.

Несмотря на такую яркую (в выраженных случаях) клиническую картину бронхоэктатической болезни, диагноз ее устанавливают, как правило, через много лет после начала заболевания. Больных продолжительное время лечат по поводу туберкулезной интоксикации, туберкулезного бронхоаденита (дети) и туберкулеза легких, хронической пневмонии, хронического бронхита (взрослые).

В то же время стандартное рентгенологическое исследование, дополненное в части случаев ненаправленной бронхографией, позволяет легко поставить правильный диагноз. Как известно, по форме бронхоэктазы делятся н а ц и л и н д р и ч е с к и е , м е ш о т ч а т ы е и с м е ш а н н ы е . Описывают также кистовидные, веретенообразные, варикозные бронхоэктазы. В отдельную группу выделяют так называемые ателектатические бронхоэктазы, описанные А. П. Колесовым (1955).

Бронхоэктазы в значительной части случаев видны на обзорных рентгенограммах и томограммах. В первую очередь это касается мешотчатых и кистевидных бронхоэктазов, а также всех других видов эктазий, сопровождающихся уменьшением объема легочной ткани. Такое уменьшение объема легкого, пораженного бронхоэк-

которая характеризуется: 1) более низким, чем в норме, положением головки левого корня, который в норме расположен на '/2 межреберья выше правого. При поражении нижней доли бронхоэктазами головка левого корня располагается на одном уровне с головкой правого корня или даже ниже; 2) разрежением легочного рисунка вздувшейся верхней доли (компенсаторная эмфизема). Внимательный анализ легочного рисунка и прозрачности легочных полей с обеих сторон позволяет установить на стороне поражения повышенную прозрачность легочного поля, разрежение легочного рисунка и смещение сосудистых теней книзу; 3) смещением сердца влево, сужением нижнего легочного поля и, следовательно, расширением

книзу и кзади, что определяется на боковых рентгенограммах и томограммах; 5) затемнением треугольной формы самой нижней доли. При этом тень сердца имеет как бы два контура. На самом деле латерально проецируется истинный контур тени сердца, а медиально — контур уменьшенной нижней доли. Наружный контур тени четкий (междолевая плевра), часто вогнутый. Величина треугольной тени зависит от степени спадения доли. У части больных

271

эта тень бывает неоднородной. Лучше этот признак — уменьшенная в объеме нижняя доля — виден на сверхжестких прямых рент-

выглядела как веретенообразное затемнение, в связи с чем у одного больного даже предполагали наличие аневризмы у нисходящей аорты, которая была исключена при аортографии. Пятнисто-тяжи- стое затемнение верхушки левого желудочка свидетельствует о наличии воспалительного процесса в нижней доле слева и язычка. При резко уменьшенной нижней доле, которая в таких случаях прячется за тень сердца, эти патологические тени образованы воспалительным процессом в язычке. В выраженных случаях вдоль левого контура сердца (всей четвертой дуги) идет неоднородная полоса затемнения с нечетким наружным контуром. При изолированном поражении нижней зоны или доли (без язычка) и ее резком спадении, когда пораженный отдел полностью располагается за тенью сердца этих патологических изменений не видно.

Характерно также затемнение в области заднего реберно-диаф- рагмального синуса разнообразной формы и объема, которое видно на боковых томограммах и рентгенограммах. Этот признак является одним из самых постоянных и часто встречающихся. Данные позиционной бронхографии достаточно однотипны и ярки. Бронхи нижней зоны или доли резко цилиндрически расширены (в редких случаях — смешанные бронхоэктазы), сближены между собой и собраны в пучок. Бронхи язычка и остальных сегментов верхней доли смещены книзу и кзади и распределены на большом пространстве. При вовлечении в воспалительный процесс язычковых бронхов они также цилиндрически расширены и сближены между собой и с бронхами нижней доли. В этих случаях бронхи верхней зоны (I—III сегменты) занимают все освободившееся пространство.

Так выглядят ателектатические бронхоэктазы нижней доли левого легкого. Следует указать, что эти бронхоэктазы образуются не вследствие ателектаза нижней доли с последующей реканализацией нижнедолевого бронха, а из-за облитерации мелких, периферических бронхиальных ветвей, что приводит к спадению и сморщиванию респираторной ткани.

При поражении с р е д н е й д о л и на обзорных рентгенограммах отчетливо определяются лишь кистовидные бронхоэктазы; другие их формы отображаются в виде более или менее выраженного локального усиления и деформации легочного рисунка. На томограммах в боковой или косой проекции доля, как правило, бывает неоднородно затемнена. В ней определяются множественные округлые или линейные просветления, являющиеся отображением просветов расширенных бронхов в продольном, поперечном и косых сечениях. Объем средней доли при поражении ее бронхоэктазами обычно уменьшен незначительно.

Характерна и томографическая картина мешотчатых и, особенно, кистевидных бронхоэктазов в е р х н е й д о л и . Они отображаются

272

в виде множественных округлых и овальных полостей с более или менее тонкими (но не «волосяными») стенками и располагаются своей длинной осью по ходу соответствующих бронхов. Контуры бронхоэктазов гладкие, стенки в большинстве случаев четкие. Наблюдающаяся иногда нечеткость контуров обусловлена склеротическими изменениями легочной паренхимы или воспалительными изменениями в стенке бронхоэктаза и перибронхиальной ткани.

Как правило, кистовидные бронхоэктазы определяются на фоне склеротически измененной легочной ткани. Иногда кистовидные бронхоэктазы сочетаются с воздушными бронхиальными кистами. Томографическая картина их одинаковая. Ценным методом отличительного распознавания этих образований является бронхография: в отличие от воздушных бронхиальных кист кистовидные и мешот- чатые бронхоэктазы хорошо контрастируются даже при позиционной бронхографии. Закончить описание томографической картины бронхоэктазов мы бы хотели указанием на то, что бронхоэктазы могут отображаться в виде лентовидных затемнений неправильной формы. При бронхографии контрастируется лишь часть бронхов. Эти лентовидные тени, как правило, не контрастируются, так как это расширенные бронхи, заполненные слизью и секретом. Лишь при удалении (отхаркивании) содержимого они контрастируются.

Таким образом, обзорная рентгенография и томография являются ценными методами диагностики бронхоэктазов. Однако лишь бронхография позволяет достоверно определить истинный объем поражения, что особенно необходимо при намечающейся операции. При этом бронхография обязательно должна быть выполнена с обеих сторон, лучше последовательно, а не одновременно.

В практической работе довольно часто возникает вопрос: делать ли бронхографию для исключения бронхоэктазов у больных с довольно выраженной клинической картиной, если у них на обзорных снимках и томограммах не выявляются изменения, характерные для бронхоэктазов? Опыт показывает, что при наличии клинических проявлений бронхографию производить следует, так как примерно в '/4 наблюдений бронхоэктазы могут не выявляться с помощью других методов исследования. В части случаев соответствующую клиническую картину обусловливает хронический бронхит.

Бронхографическая картина бронхоэктазов весьма характерна. Наиболее часто встречаются смешанные бронхоэктазы, затем идут цилиндрические, представляющие собой трубкообразные расширения бронхов четвертого-шестого порядка. Далее в порядке уменьшения частоты следуют кистовидные и мешотчатые бронхоэктазы. Как показывают наши наблюдения, кистовидные бронхоэктазы, особенно расположенные в верхних долях, имеют чаще всего туберкулезный генез и возникают в результате посттуберкулезного сужения бронха. Мешотчатые бронхоэктазы на бронхограммах видны в виде слепо заканчивающихся, резко расширенных бронхов четвертого-шестого порядка, сближенных между собой и лишенных боковых ветвей (рис. 176).

При бронхографии, особенно кинематобронхографии, отмечаются