4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

189. Схематическое изображение так называемых округлых фокусов хронической пневмонии в прямой (я) и боковой (6) проекциях. В одной из проекций они имеют треугольную форму.

контрастировать полости деструкции, видимые на томограммах. В этих случаях необходима повторная бронхография, которую производят после более тщательной подготовки к исследованию и 2—3- недельного лечения больного. Вблизи воспалительного фокуса, а также в смежных сегментах нередко удается выявить вторичные бронхоэктазы, чаще всего цилиндрические.

При позиционной бронхографии относительно нечасто удается контрастировать полости деструкции. В некоторых случаях при этом исследовании определяется ложная культя, обусловленная задержкой контрастной массы в месте закупорки бронхов секретом, гноем, слизистой пробкой и т. д. (рис. 191). Роль ангиопульмонографии в диагностике и дифференциальной диагностике хронической неспецифической пневмонии невелика.

Дифференцировать хроническую пневмонию приходится от центрального и периферического рака легкого, инфильтративно-пневмо- нического туберкулеза и некоторых других заболеваний.

Учитывая нередко встречающиеся в практической работе трудности в отличительном распознавании хронической неспецифической пневмонии, мы остановимся на этом вопросе более подробно.

Хроническая неспецифическая пневмония и острая затянувшаяся пневмония. При обычном течении острой пневмонии ее вряд ли нужно дифференцировать от хронической. В случае возникновения затруднений можно основываться на трех факторах: продолжительности болезни, динамике процесса, рентгенологической картине. Про-

190. Варианты (а, б, в; томографическс ческой пневмонии шаровидной формы.

должительность острой пневмонии, как правило, до 4—5 нед, затянувшейся — до 3 мес. Конечно, это средние цифры, но в большинстве случаев они могут быть отправными пунктами в дифференциальной диагностике. Так, если перед нами больной с долевым или сегментарным затемнением, без видимых полостей распада, который

щитных сил) организма и лечения. Если при острой и за' пневмонии наблюдается благоприятное течение процесса, заканчивающееся рассасыванием, то при хронической пневмонии под влиянием лечения в лучшем случае наступает стабилизация и проис-

Правда, следует отметить некоторую относительность обоих перечисленных факторов. Нам приходилось наблюдать больных, которые поступали в клинику с диагнозом хронической пневмонии после 4 мес лечения в стационаре и позже. И буквально в течение месяца в хирургической клинике с помощью больших доз антибиотиков, проведения нескольких лечебных бронхоскопий, введения лекарственных веществ через зонд непосредственно в очаг поражения, ра-

295

ционального применения физических методов лечения удавалось добиться полного или почти полного рассасывания процесса и избежать операции. Казалось бы, по всем показателям существовал хронический необратимый процесс, однако примененное лечение и наступившая вслед за ним динамика показывали, что на самом деле у больных была не истинная хроническая, а затянувшаяся пневмония.

Какое значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическая картина? Как уже отмечалось, хроническая пневмония бывает в основном двух видов — преимущественно продуктивная (ее картина мало чем отличается от проявлений обычной крупозной пневмонии) и преимущественно деструктивная (сходную картину дает острая абсцедирующая пневмония). Для острой пневмонии характерны отсутствие рецидивов, непродолжительность заболевания, благоприятное течение под влиянием лечения и, как правило, отсутствие полостей распада и бронхоэктазов в зоне затемнения. Для

должительность заболевания превышает 4—5 нед. Для хронической пневмонии характерен длительный анамнез, рецидивирующий характер заболевания, малая эффективность лечения и наличие в зоне затемнения одной или, чаще, нескольких полостей, иногда сообщающихся между собой, и расширенных бронхов — хронического бронхита и бронхоэктазов. Следует также иметь в виду, что в большинстве случаев при острой пневмонии, если только не наступило абсцедирование, мокрота слизистая, а при хронической, как правило, гнойная с запахом.

благоприятное течение. Чаще всего этому способствует неправильное, кратковременное, беспорядочное лечение. Наступают абсцедирование и рецидивы воспаления, которые постепенно приооретают

когда рецидивирующий характер воспаления и его рентгенологическая картина, казалось бы, не оставляют сомнений в диагнозе хронической пневмонии, следует провести месячный курс очень интенсивного лечения, которое как уже отмечалось, иногда приводит к поразительным результатам, заставляя в корне пересмотреть вопрос и о диагнозе «хроническая пневмония», и о тактике лечения. Важно лишь при такой благоприятной динамике процесса довести его либо до полного рассасывания, либо до склероза с образованием одной или нескольких ложных кист. Если же выписать больного, когда у него еще имеется воспаление, то он, как показывает опыт, вскоре возвращается с новой вспышкой процесса, которую уже не удается купировать.

От абсцедирующей пневмонии хроническая неспецифическая пневмония отличается тем, что при абсцедирующей пневмонии наблюдается острый процесс, а при хронической пневмонии отмечаются длительный анамнез и уменьшение в объеме участка легкого вследствие развития склероза, хотя полости распада и воспаление ха-

296

рактерны для обоих заболеваний. Абсцедирующая пневмония, вследствие того, что это острый процесс, характеризуется динамичностью, а при хронической пневмонии отмечэется в основном стэтичность процесса.

Хроническая неспецифическая пневмония и рак легкого. Рак легкого, особенно центральная его форма — основное заболевание, от которого приходится дифференцировать хроническую неспецифическую пневмонию. Достаточно сказать, что, по нашим данным, более

'/3 (35,6%) больных с хронической пневмонией госпитализируют с диагнозом рака легкого либо подозрением на него. В то же время диагноз хронической пневмонии стэвили у /и /Q НЭОЛЮДЭВШИХСЯ НЭМИ больных центральным раком легкого в период обследования, а 25,2% оольных поступили с этим диэгнозом в клинику, J T O неудивительно, если учесть, что при центральном раке дистальнее места закупорки бронха имеется пневмонит, обусловливающий весьма сходную с хронической пневмонией клинику. Правда, в клинической картине есть и рэзличия, которые, хотя и не позволяют исключить рэк лег— кого, однако помогают выбрать наиболее правильную тактику иссле-

Острое начало заболевания, рецидивирующее течение и, особенно кашель с гнойной зловонной мокротой, а также выраженный лейкоцитоз, хотя могут быть и при центральном раке легкого и хронической неспецифической пневмонии. В связи с этим у больных с подобными клиническими проявлениями целесообразно вслед за томографией применять направленную бронхографию. В то же время малая выраженность перечисленных симптомов либо их полное отсутствие более характерно для рака легкого, для подтверждения которого предпочтительнее применять биоптические методы. Такая тактика, проверенная временем, предпочтительна потому, что если при центральном раке с помощью биоптических методик (бронхоскопия с биопсией, катетеризационная биопсия) удается подтвердить рак легкого в 90—95% случаев, то при хронической пневмонии, как правило, результат будет отрицательным, т. е. в гистологическом и цитологическом заключении будет отмечено, что данных о наличии рака нет или «в присланном материале — элементы хронического воспаления». Однако при этом нет гарантии, что материал взят из самого патологического участка, а не рядом, где и при заведомом раке могут быть получены элементы неспецифического воспаления. С помощью же направленной бронхографии при хронической неспецифической пневмонии удается не только отвергнуть диагноз центрального рака легкого, но и точно доказать наличие хронической неспецифической пневмонии. Лишь в том случае, если этого сделать не удается, приступают к бронхоскопии с биопсией или катетеризационной биопсии в зависимости от уровня поражения.

Из изложенного в соответствующих разделах, посвященных центральному раку и хронической пневмонии, ясно, что при обоих заболеваниях имеется хроническая неспецифическая пневмония: при центральном раке — вторичная, при хронической неспецифической пневмонии — первичная, т. е. не обусловленная изменениями в приводя-

297

щем, вентилирующем долю или сегмент бронхе. В этом случае, как и при дифференциальной диагностике центрального рака с острой пневмонией, важно выявить тень опухоли и культю (ампутацию) бронха при центральном раке и проходимость бронха (долевого, сегментарного) и отсутствие перибронхиального узла при хронической пневмонии. Этого добиваются применением срединных и косых или боковых томограмм. На томограммах выявляются также и из-

орой на томограммах видны лишь просветы бронхов, при хрони-

полости распада и дренирующи е их бро *ЕИ сла иЮ эт и бронх*1 соеди-

няются с крупным (долевым, сегмент арньIM) брО1-IXOM, Т. е. вся бронхиа льная си(:тема пс)ражен ного учас тка свободнг1, ТО С П.змощью

специфической пневмонии (рис. 192). Если ментарный бронх на томограммах обрываются, не соединяются с

просветом более мелких бронхов, расположенных на фоне затемнения (именно на фоне затемнения хорошо видны на томограммах просветы мелких бронхов), то следует сразу же приступать к диагностической направленной бронхографии.

При центральном раке будет выявлена культя либо резчайшее сужение дренирующего бронха. При хронической неспецифической пневмонии долевой и сегментарные бронхи полностью проходимы, хорошо контрастируются полости распада и бронхоэктазы. При этом полости распада нередко сообщаются между собой, образуя так называемые коммуникационные бронхоэктазы, т. е. налицо патогномоничная для хронической неспецифической пневмонии бронхографическая картина. Даже при редко встречающейся преимущественно продуктивной хронической пневмонии при направленной бронхографии удается контрастировать, кроме приводящего бронха, хотя бы одну или несколько, пусть мелких, полостей распада, что чрезвычайно важно для установления диагноза. Если все бронхи контрастированы, но полости распада и бронхоэктазы не выявлены, то следует предпринимать целенаправленные поиски разветвленного рака легкого или аденоматоза, особенно если бронхи в зоне затемнения не расширены, а сужены, лишь после неоднократного получения отрицательных ответов можно установить диагноз хронической или затянувшейся пневмонии продуктивного типа. Желательно, чтобы таких больных проконсультировал хирург, и не следует надолго откладывать операцию, так как диагноз все же нужно считать сомнительным.

Фокусы хронической неспецифической пневмонии приходится иногда дифференцировать от периферического рака в фазе мелко- и крупнофокусного распада. Опухоль при периферическом раке легкого в отличие от фокусов хронической пневмонии имеет более или менее правильную округлую форму в двух проекциях и более четкие бугристые наружные контуры. На ее фоне обычно не удается обнаружить изображение просветов бронхов. В сомнительных случаях диагноз подтверждают с помощью селективной бронхографии

299

либо биоптических исследований. Полости распада периферического рака в отличие от фокусов хронической пневмонии, как пра-

Трудно иногда осуществить дифференциальную диагностику хронической неспецифической пневмонии с относительно редко встречающейся и еще недостаточно изученной своеобразной формой

бронхиоло-альвеолярным раком. Имеется в виду ограниченная узловатая форма последнего. Эта форма рака, которую относят по гистологческому строению к аденокарциноме, обычно начинает расти из бронхиол и постепенно заполняет альвеолы. При этом часть альвеол некоторое время остается непораженными и содержит воздух, что на томограммах обусловливает просветление в толще узла, имитирующее полости распада. Именно их приходится дифференцировать от шаровидных фокусов хронической пневмонии. Трудности дифференциальной диагностики увеличиваются в связи с тем, что узел аденоматоза, как и фокус шаровидной хронической пневмонии, как правило, не бывает округлым в двух проекциях, контуры его могут быть нечеткие, а при бронхографии не выявляется культя крупного бронха, поскольку изменения начинаются в бронхиолах.

Отсутствие клинической картины пневмонии, выявление на томограммах бугристости контуров, вхождение в образование мелких бронхов, их истончение и обрыв, отсутствие контрастирования кажущихся полостей распада позволяют при достаточном опыте исключить хроническую пневмонию и заподозрить аденоматоз. Точ- ныи дизгноз устэнэвливэют с помощью оиоптичсских исследовании (трансторакальная пункция, катетеризация). В сомнительных случаях предпочтительно оперировать этих больных, производя срочное гистологическое исследование во время вмешательства.

Хроническая неспецифическая пневмония и туберкулез легких.

Дифференциальная диагностика ограниченного цирроза и хрониче-

В отличие от хронической неспецифической пневмонии, больные с ограниченным циррозом не имеют яркого анамнеза нагноительного процесса, часто не предъявляют жалоб. В рентгенологической картине цирроза имеется достаточно много «опорных пунктов» для дифференциальной диагностики: резкое уменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографии резко расширенных бронхов и контрастирования множественных полостей распада. К тому же следует учесть, что в отличие от хронической неспецифической пневмонии, которая, как правило, захватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имеет тенденцию к распространению через междолевую щель, цирротическии процесс, как правило, поражает анатомическую единицу легкого (долю, сегмент) и не переходит за междолевую щель. Некоторые трудности возникают при распознавании цирроза и затянувшейся пневмонии в средней доле.

Намного сложнее провести дифференциальную диагностику между хронической пневмонией и инфильтративно-пневмоническим тубер-

300

кулезом типа казеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начаться остро и протекает долго, с ремиссиями и обострениями. Конечно, наиболее доказательный фактор — неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если же они не выявлены, то отличительное распознавание должно базироваться на следующих признаках: для хронической неспецифической пневмонии в отличие от казеозной характерна гнойная мокрота, часто с запахом; на томограммах в двух проекциях при казеозной пневмонии довольно часто удается увидеть туберкулезные очаги как в зоне затемнения, так и рядом; бронхография при хронической пневмонии выявляет множественные бронхоэктазы и контрастирование систем полостей, а при казеозной пневмонии бронхи изменены далеко на в такой степени: часть из них сужена, часть умеренно расширена; полости, как правило, не конт- растируются. Следует подчеркнуть, что бронхографию как метод дифференциальной диагностики этих заболеваний следует использовать лишь в крайнем случае и обязательно под защитой противотуберкулезных препаратов; при бронхоскопии иногда удается увидеть специфические изменения в крупных бронхах при казеозной

Следует еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (долевые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, на основании чего сразу же исключают центральный рак легкого. Во время исследования необходимо неоднократно проводить забор мокроты, в том числе и во время зондирования бронхов.

Хотя и редко, но приходится дифференцировать шаровидный фокус хронической неспецифической пневмонии от туберкуломы или круглого туберкулезного инфильтрата больших (более 5—6 см) размеров. Отличительными признаками, свидетельствующими в пользу туберкуломы или туберкулезного инфильтрата, является обсеменение, характерная для туберкуломы форма полости распада и отсутствие при бронхографии контрастирования полости через два бронха и более. Для туберкулом, даже больших размеров, нехарактерны клиника нагноения и кровохарканье.

Производя целенаправленное исследование при туберкулезном характере затемнения, имеющего круглую форму, микобактерий туберкулеза в конце концов обнаруживают в мокроте.

Хроническая неспецифическая пневмония и инородные тела.

Как уже отмечалось, наиболее часто неконтрастные инородные тела бронхов обнаруживают совершенно неожиданно у детей и подростков. Кстати, у них хроническая неспецифическая пневмония встречается довольно редко, поэтому, если у ребенка или подростка имеется фокус хронической пневмонии, особенно в нижних долях, следует заподозрить в первую очередь наличие внутрибронхиального инородного тела и целеустремленно его искать. В специализированных учреждениях сразу же после томографии в двух проекциях, при которой выявляют довольно типичную картину хронической пне-

301

дения обусловливают наиболее тяжело протекающую пневмонию: Как правило, бронх бывает закупорен не полностью, поэтому на томограммах и бронхограммах он проходим. Решающую роль, следовательно, имеют тщательно собранный анамнез и результаты бронхоскопии. Рентгеноконтрастные инородные тела хорошо видны на томограммах.

Камни бронхов, закупоривающие просвет бронха полностью или частично, чаще выявляются у взрослых, диагностика их не представляет трудностей при правильном проведении томографии. Как уже отмечалось, клинически эти камни чаще симулируют рак или туберкулез, но изредка в зоне обструктивного пневмонита разыгрывается нагноение. В этих случаях ставят диагноз абсцесса легкого или абсцедирующей пневмонии. Наличие в просвете бронха на прямых и боковых (косых) томограммах интенсивной тени конкремента сразу же объясняет причину нагноения.

Хроническая неспецифическая пневмония и внутрибронхиальные доброкачественные опухоли. Клиническая картина при обоих заболеваниях может быть весьма сходной, так как в некоторых случаях при внутрибронхиальных доброкачественных опухолях происходит нагноение в зоне пневмонита с соответствующей клинической картиной. Правда, мокроты, как правило, все же намного меньше, чем при хронической пневмонии соответствующей протяженности.

На обзорных снимках эти два заболевания выглядят весьма сходно, однако на томограммах проявляются различия: если при доброкачественных опухолях в просвете бронха видна дополнительная тень, полностью или частично закупоривающая его просвет, то при хронической пневмонии просвет бронха свободен и видно его продолжение в свободные просветы мелких бронхов, дренирующих полости распада. При бронхографии наиболее часто обнаруживают культю бронха с выпуклым контуром либо обмазывание стенки опухоли с нескольких сторон. В части случаев удается проникнуть части контрастной массы дистальнее самой опухоли и контрастировать систему бронхоэктазов и полостей в зоне пневмонита. Гистологическое подтверждение диагноза доброкачественной опухоли может быть получено лишь путем проведения бронхоскопии с биопсией.

Хроническая неспецифическая пневмония и ателектатические бронхоэктазы и экссудативный плеврит. На обзорном снимке, а иногда и на томограммах так называемые ателектатические бронхоэктазы могут дать картину, сходную с таковой при хронической неспецифической пневмонии, не говоря уже об очень похожей клинической картине рецидивирующего несколько раз в году воспалительного нагноительного процесса. Эти заболевания легко отличить с помощью позиционной бронхографии. При ателектатических бронхоэктазах наблюдается характерная картина расширенных бронхов, собранных в пучок. Полостей распада, как правило, нет. В большинстве случаев поражаются нижние доли у детей.

Что касается свободного плеврита, то, во-первых, он дает очень интенсивную и однородную тень с косой верхней границей и смещением органов средостения в здоровую сторону; во-вторых, уже ис-

302

следование на латероскопе позволяет поставить диагноз. Осумкованный плеврит не смещается, но тень его в отличие от хронической пневмонии однородная, а при бронхографии бронхи не входят в область затемнения, а отдавливаются, оттесняются, хотя на концах некоторых из них и могут быть нерезко выраженные расширения — результат вовлечения бронхов в воспалительный и склеротический процесс, вторично развивающийся в легочной ткани.

Дифференцировать осумкованный экссудат (чаще всего он осумковывается у задней или боковой поверхности грудной клетки) от хронической неспецифической пневмонии, кроме пункции толстой иглой, помогает эхография. С помощью ультразвуковой диагностики удается уверенно определить свободную или осумкованную жидкость [Kropp R., 1981].

Хроническая неспецифическая пневмония и пневмосклероз. Хотя хроническая неспецифическая пневмония немыслима без развития соединительной ткани, деформирующей бронхи и сосуды пораженного участка легкого и способствующей уменьшению его объема, ее нельзя отождествлять с пневмосклерозом. Как уже отмечалось, пневмосклероз и посттурберкулезный цирроз являются исходом воспалительных процессов и при них, как правило, пневмония, т. е. воспаление паренхимы легкого, не развивается. Больных часто выявляют на профилактических осмотрах, а жалобы на недомогание, кашель сухой или с мокротой, которые они могут предъявлять, обусловлены бронхитом, а не пневмонией [Ищенко Б. И., 1982]. Рентгенологически — это ограниченные участки чаще неоднородного затемнения, которые соответствуют уменьшенной в объеме доле или сегменту. При бронхографии определяется довольно типичная картина: бронхи резко сближены между собой, лишены мелких ветвей, умеренно деформированы, хорошо проходимы. Уменьшение объема части легкого и хорошо видимые просветы трубкообразных сближенных между собой бронхов определяются и на томограммах.

В отличие от хронической неспецифической пневмонии отсутствуют два компонента: полости распада, хотя участок хорошо дренируется бронхами и они, если бы имелись, должны были быть хорошо видны на томограммах и контрастироваться при бронхографии; как правило, нет выраженных бронхоэктазов. Для пневмосклероза харэктсрно тзк^кс отсутствие динзмики, т. е. в течение многих лет картина стабильна. Правда, при первом рентгенологическом исследовании, особенно при наличии высокой температуры, кашля, изменений в крови и т. д., трудно отличить найденные изменения от проявлений хронической пневмонии, при которой, как уже отмечалось, обычно также уменьшается объем пораженного участка легкого.

Однако томографическое и бронхографическое исследование, отсутствие всякой динамики и хорошо собранный анамнез позволяют поставить правильный диагноз. Весьма проблематичным является возникновение в склерозированном участке пневмонии или обострения пневмонии, так как респираторной ткани в нем практически нет; она замещена соединительной. В связи с этим вряд ли право-

303