4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
-«юг &*?•
170. Бруцеллезная инфильтратианая пневмония. Прямая pern
специфические пробы (реакция агглютинации Райта, опсонофагоцитарная реакция, внутрикожная аллергическая проба Бюрне).
Брюшнотифозная пневмония. Дизентерийная пневмония. Кишечные инфекции редко вызывают развитие выраженных специфических пневмоний. Хотя данные вскрытий Схшдетельствуют о высо-
тифе и дизентерии [Скворцов М. А., 1960], речь идет главным об-
вании Частота истинных пневмоний с клинико—оентгенологичсскими проявлениями окончательно не установлена, так как для этого требуются специальные обследования больших контингентов больных. Накопленный до сих пор опыт свидетельствует-о том, что удельный
Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при брюшнотифозных пневмониях, сводятся к наличию очагов бронхопневмонии, чаще лобулярного характера. В большинстве случаев имеется также специфический бронхит. В мелких сосудах могут обнаруживаться тромбозы с вторичным поражением периваскулярной легочной ткани. Специфическая инфильтрация интерстициальной ткани выражена обычно незначительно. Лимфатические узлы часто гиперплазированы. В экссудате и бронхиальном секрете можно обнаружить брюшнотифозную палочку. В тяжелых случаях в трахее и гортани выявляют изъязвления, часто сопровождающиеся отеком
254
ия. Прямая рентгенограмма.
стенок и сужением просвета. Очаги в легких иногда сливаются в более крупные фокусы, при распаде которых образуются брюшнотифозные легочные абсцессы [Heimer A., Schwabe К., 1978].
Клинические проявления брюшнотифозной пневмонии обычно перекрываются симптомами основного процесса. Кашель с выделением слизистой мокроты, боли в боку, усиливающаяся одышка могут дать основание заподозрить возникновение пневмонии. В посеве мокроты в этих случаях иногда обнаруживают брюшнотифозную палочку.
Рентгенологические проявления заболевания малохарактерны. В одном или обоих легких на фоне усиленного легочного рисунка обнаруживают очаги до 1 —1,5 см в диаметре. Реакция корней бывает выраженной. В некоторых случаях выявляют специфический плеврит. При слиянии очагов с последующим их распадом наблюдается картина абсцесса легкого. Изредка, при прорыве абсцесса в плевру, появляется пневмоплеврит.
Дизентерийная пневмония несколько отличается от брюшнотифозной. М. А. Скворцов (1960) обнаружил острое вздутие легких, которое отчетливо определяется рентгенологически и характеризуется повышением прозрачности легочных полей, низким располо^кением и уплощением диафрагмы, «зиянием» переднего средостения. На этом фоне можно обнаружить наиболее характерную для дизентерийной инфекции картину интерстициальной пневмонии. Нередко появляющиеся очаговые тени на фоне вздутия плохо видны. Вместе
с явлениями пневмонии исчезают также и признаки вздутия без образования стойкой эмфиземы. Как и при брюшнотифозной, при дизентерийной пневмонии могут обнаруживаться признаки абсцеди- рования, хорошо выявляемые рентгенологически. Мокрота при этом часто бывает кровянисто-гнойной:
Пневмонии при некоторых детских инфекциях
Инфекционные заболевания, встречающиеся у детей, относительно часто осложняются специфическими пневмониями. Эти процессы, а также их рентгенологическая семиотика детально изложены в специальной литературе. Мы кратко остановимся на рентгенодиагностике пневмоний при инфекционных процессах, наблюдающихся
вюношеском возрасте и иногда у взрослых.
Коклюшная и коревая пневмонии. Коклюш и корь довольно часто
сопровождаются специфическими пневмоническими процессами с одинаковой семиотикой, так как тождествен и их анатомический субстрат [Скворцов М. А., 1960]. J. Kohn и Н. Koiransky (1929) при систематическом рентгенологическом контроле за 130 больными корью обнаружили пневмонию более чем у половины из них. Легочные изменения появляются часто в самом начале болезни и затем прогрессируют. При морфологическом исследовании обнаруживают тяжелый гнойный бронхиолит; просвет бронхиол выполнен слущенным мерцательным эпителием и лейкоцитами. Стенки их инфильтрированы лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками; эта инфильтрация per continuitatem переходит на соседние межальвеолярные и межацинозные перегородки. Альвеолы также выполнены
256
лейкоцитами и спущенными клетками альвеолярного эпителия, претерпевшими жировую дегенерацию.
Рентгенологическая картина коклюшной и коревой пневмонии в достаточной мере типична — это бронхиолит, нередко с мелкоочаговой или милиарной бронхопневмонией. При бронхиолите фаза выдоха резко затруднена, что приводит к появлению острого вздутия, проявляющегося повышенной прозрачностью легочных полей, низким расположением и ограничением подвижности диафрагмы. Воспалительные фокусы склонны к слиянию. В средних и нижних поясах легких нередко возникает мраморный рисунок (рис. 172). Наиболее густо очаги располагаются в прикорневых зонах, количество их уменьшается по направлению к наружным отделам. Корни расширены, неструктурны и тяжисты. Реакция плевры незначительна. Наблюдающиеся у детей ателектазы чрезвычайно редко возникают у взрослых. Описанные изменения рассасываются в большинстве случаев в течение 2—4 нед с полным восстановлением нормальной рентгенологической картины.
Дифтерийная пневмония. Характерный рентгенологический признак — вздутие легких, проявляющееся повышением прозрачности
расположением диафрагмы. Имеющаяся инфильтрация интерсти-
видны неотчетливо или вовсе не дифференцируются на фоне вздутия. Скарлатинозная пневмония. Рентгенологическая картина состоит из очаговых теней на сроне усиленного легочного рисунка, склонных к слиянию. При тяжелом течении наблюдаются явления абсцедирования. Для скарлатины характерно резкое расширение срединной тени. В настоящее время почти всегда наблюдается рассасывание
очагов с нормализацией легочного рисунка.
Пневмония при ветряной оспе. У взрослых заболевание встречается чрезвычайно редко. Рентгенологически проявляется в виде мелких или милиарных очажков, которые ликвидируются вместе с обратным развитием клинических признаков заболевания.
Пневмония при инфекционном мононуклеозе. Заболевание встречается нечасто. Рентгенологическая картина изучена недостаточно.
Ревматическая пневмония
Ревматическая пневмония — относительно редкое проявление висцерального ревматизма, так как легочная ткань реже, чем другие органы (сердце, сосуды, суставы и др.), реагирует воспалением на бактериальные или вирусные аллергены, лежащие в основе заболевания. В то же время плевра значительно чаще является подобным рецептором. Пневмония встречается почти исключительно при ревматическом эндокардите; при специфическом полиартрите ревматическая пневмония практически не выявляется. В основе ревматической пневмонии лежит специфическое поражение легочных сосудов, т. е. характерные ревматические васкулиты и капилляриты.
Для патологоанатомическои картины ревматической пневмонии ха-
17 Заказ 668
173. Инфильтративная ревматическая пневмония. Картш «бабочки».Прямаярентгенограмма.
174. Коклюшная пневмония. Прямая рентгенограмма.
рактерны: фибриноидный некроз, разрыхление и воспалительная инфильтрация мелких легочных артерий и капилляров; небольшие сосудистые тромбы; геморрагический экссудат вдоль альвеолярных перегородок, а также плазмоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация межуточной ткани.
Клинические проявления ревматической пневмонии зависят от характера ее течения — острого, подострого или хронического. Острая пневмония развивается быстро, в течение нескольких часов. Появляется упорный мучительный сухой кашель, дыхание становится учащенным и поверхностным. На 2—3-й день присоединяется скудная мокрота, имеющая характерный слизисто-пенистый вид, иногда с прожилками крови. Температура обычно субфебрильная. Рано появляются боли в боку, свидетельствующие о раздражении плевры. Перкуторный звук остается нормальным или незначительно притуплён, чаще в нижних поясах. Прослушивается бронховезикулярное дыхание, иногда — мелкокалиберные влажные и сухие хрипы. В крови обнаруживают лейкоцитоз, гранулоцитоз, часто эозинофилия, СОЭ умеренно увеличена.
Рентгенологическая картина ревматической пневмонии довольно характерна. Обращает на себя внимание выраженное расширение тени корней и гомогенизация их структуры. В прикорневых отделах легких выявляется большое количество очаговых теней различных размеров, от миллиарных до 1 см в диаметре и более. Очертания очагов нечеткие, их центральные участки более интенсивны, чем периферические (рис. 173). Очаги склонны к слиянию; в этих случаях они образуют крупные интенсивные тени, расположенные рядом с корнями и создающие картину, напоминающую по форме бабочку (рис. 174). Латеральные отделы легочных полей остаются прозрачными, как и верхушки, базальные же отделы чаще всего затемнены. При наличии видимых рентгенологических изменений в легких более чем в 50% случаев обнаруживают небольшой плевральный выпот. Для его выявления требуется проведение рентгенографии в латеропозиции на боку.
Исследования В. С. Никольского (1970) показали, что в ряде случаев плевральный выпот у больных ревматическим эндокардитом может быть выявлен до обнаружения изменений в легких, а нередко и без них. При рентгенологическом обследовании больных, страдающих ревматической пневмонией, важно обратить внимание на конфигурацию сердца, которая в большинстве случаев бывает митральной; нередко нарушается и тонус сердечной мышцы. Ревматическая пневмония часто сочетается с центральным застоем в легочных сосудах. В редких случаях обнаруживается картина милиарной диссеминации.
/j,nHtiмикз ревматической пневмонии Зависит от течения основного процесса, в данном случае ревматического эндокардита. При эффективном лечении и обратном развитии эндокардита очаги и инфильтраты в легких могут рассосаться в течение 2—3 нед, оставляя после себя усиленный легочный рисунок смешанного характера. При неблагоприятном течении заболевания легочные изменения могут
наблюдаться в течение нескольких месяцев и даже лет. В этих случаях развивается хроническая ревматическая пневмония.
Сифилитическая пневмония
Сифилитические поражения легких встречаются редко. Для врожденного сифилиса характерны интерстициальная пневмония, а также так называемая белая пневмония (pneumonia alba). При белой пневмонии на вскрытии обнаруживают участки легких, в которых просветы альвеол заполнены слущенным эпителием, клетки которого претерпели жировое перерождение. Поверхность среза при этом своеобразного беловато-желтоватого цвета; этим и обусловлен термин «белая пневмония».
Описанные некоторыми авторами изменения в легких при вторичном сифилисе (милиарная диссеминация, мелкие очаги на фоне усиленного легочного рисунка) не всеми признаются как специфические.
При третичном сифилисе легочные проявления изучены значительно лучше как клинически, так и патологоанатомически. Наиболее характерна для этой стадии люетическая интерстициальная пневмония.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают инфильтрацию перибронхиальной и периваскулярной межуточной ткани, а также межальвеолярных и межацинозных перегородок. При длительном течении эта инфильтрация сопровождается разрастанием фиброзной соединительной ткани, что приводит к образованию брон-
в процесс часто.
ная, чем рентгенологическая. Корни легких расширены и уплотнены, от них радиально расходятся грубые тяжистые тени, идущие по направлению к периферии. Среди тяжистых теней выявляются парные полоски утолщенных стенок бронхов. На этом фоне могут опоеделяться немногочисленные очаговые тени Каотина описанных изменений чаще бывает односторонней, при двустороннем поражении симметрия, как правило, отсутствует. Междолевая плевра бывает утолщена; если тяжистые тени прослеживаются до периферии, то обычно видно утолщение пристеночной плевры. При поражении базальных отделов легких диафрагма в большинстве случаев деформирована и подвижность ее ограничена.
Наряду с интерстициальной сифилитической пневмонией, являющейся признаком третичного периода заболевания, ряд авторов описывают сифилитическую сливную пневмонию, которая принимает характер долевой и напоминает по своей рентгенологической картине ателектаз. В связи с этим возникают трудности при дифференцировании с центральным раком [Hegglin R., 1941; Pfisterer G., 1945; Liebau H., 1957; Ferlinz R., 1974, и др.]. Одним из признаков сифилитической пневмонии может служить объемное увеличение доли в отличие от ателектаза, приводящего к ее уменьшению. В результате
260
граница доли при сифилисе бывает выпуклой, а не вогнутой. Для установления окончательного диагноза необходимы и другие, более надежные признаки, например, семейный и личный анамнез больного, общая клиническая картина, серологические пробы. В ряде случаев серологические пробы могут быть положительными и при отсутствии сифилиса (при так называемых Вассерман-положитель- ных несифилитических пневмониях), поэтому иногда установить окончательный диагноз помогает специфическое лечение, проводимое ex juvantibus.
W. Teschendorf (1975) призывает обращать внимание на характерное для сифилитической пневмонии расхождение между выраженной рентгенологической и скудной клинической симптомати- кои. ivpoMC интсрстициэльнои и долевой сицэилитическои пневмонии, описана очаговая пневмония, однако без достоверных патологоанатомических подтверждений специфического характера подобных изменений. Морфологические данные свидетельствуют о том, что в части случаев долевая сифилитическая пневмония имеет характер белой пневмонии, которую ранее обнаруживали только при врожденном сифилисе [Burke R., 1937, и др.].
Характерные для третичного сифилиса гуммы могут быть одиночными и множественными, размер их от 1 до 5—6 см в диаметре. Форма гумм чаще неправильно-шаровидная. Характерным рентгенологическим признаком являются радиально расходящиеся от них тяжистые тени. Одиночные гуммы могут напоминать периферический рак, множественные — метастазы злокачественных опухолей. Распадающиеся гуммы с расплавлением центральной части и дренированием через бронхи создают картину, напоминающую абсцесс, реже каверну. Реакция плевры в виде экссудативного процесса встречается при сифилитической пневмонии относительно редко; значительно чаще выявляются признаки продуктивного воспаления в виде массивных шварт, в том числе медиастинальной и диафраг- мальной плевры. Сифилитические изменения бронхов иногда -прояв- ляются картиной гиповентиляции, клапанного вздутия и ателектаза сегментов и даже долей.
Кроме указанных выше методов, применяемых для уточнения диагноза, при сифилисе легкого в ряде случаев может оказаться полезным бронхоскопическое исследование, при котором нередко можно выявить специфические эндобронхиальные изменения.
Пневмонии при других первичных процессах
Наряду с вторичными пневмониями, обусловленными гнойными
иинфекционными заболеваниями, ряд других процессов может
сопровождаться возникновением острых воспалительных изменений в легких. К ним относятся системные заболевания (лейкозы, коллагенозы и др.), нарушения обмена, интоксикации и др.
В большинстве случаев проявления этих пневмоний затушеваны симптомами основных процессов, лежащих в основе их возникновения. Рентгенологическая семиотика этой группы вторичных пнев-
261
моний требует дальнейшего изучения на достаточно большом клиническом материале. Пневмонии, возникающие при лейкозах, и их рентгенологические признаки обстоятельно изучены К. Ю. Будавари (1970).
Травматические пневмонии
При тупой травме грудной клетки, часто встречающейся, например, при автомобильных авариях, происходят повреждения легочной ткани и местные кровоизлияния. Эти изменения наблюдаются и при отсутствии повреждений ребер. Определенную роль в возникновении повреждения легкого играет и так называемый противоудар (contrecoup французских авторов). Следствием травматического повреждения является повышение проницаемости сосудистых стенок, нарушение перфузии и вентиляции [Heymer A., Schwabe К., 1978]. Бактериальная суперинфекция приводит к возникновению вторичной пневмонии. Клиническими признаками последней являются повышение температуры тела и кашель с выделением кровянистой мокроты. Рентгенологически выявляют обширные инфильтраты неправильной формы с тенденцией к распаду. Если на протяжении нескольких часов наблюдаются ателектазы (субсегментарные, сегментарные, долевые), то следует заподозрить травматический разрыв бронха. В этих случаях необходимо произвести бронхоскопию. Если не будут приняты срочные меры, то может произойти секвестрация целых
Травматические пневмонии относительно часто осло^княются абсцедированием и плевритом, в том числе эмпиемой плевры.
Послеоперационные пневмонии
Пневмонии у оперированных больных могут быть обусловлены различными причинами. Они могут являться следствием пареза диафрагмы, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, аспирации рвотных масс или крови, наркоза, гипостаза из-за неподвижного положения в постели и т. п.
Послеоперационные пневмонии могут возникнуть при хирургиче-
ских вмешательствах |
не только на органах грудной клетки, но и |
на органах брюшной |
полости, забрюшинного пространства, таза, |
на позвоночнике и т. д. При этом виде пневмоний типичная рентгенологическая картина отсутствует. Чаще наблюдаются инфильтраты неправильной формы с нечеткими очертаниями, расположенные в базальных отделах легких, но встречаются и иные разновидности. Своевременное выявление этих пневмоний и незамедлительное применение адекватной терапии могут существенно повлиять на течение послеоперационного периода.
Г л а в а I X
ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ1
Хронический бронхит
Хронический бронхит — это длительное воспаление бронхов и бронхиол, сопровождающееся кашлем с выделением вязкой мокроты и одышкой. Мокрота обычно бывает слизистой во время ремиссии и гнойной при обострении процесса. При упорном течении бронхита к нему присоединяются бронхоспазм и эмфизема. Клинический диагноз бронхита, как отмечает N. Oswald (1963), может быть установлен лишь после того, как будут исключены другие легочные заболевания. Установленный диагноз будет правильным, если у больного одышка выражена сильнее, чем у здоровых людей такого же возраста и пола, если обострение инфекции значительно нарушает обычный образ жизни больного и если недомогание длится не менее года, причем не обязательно беспрерывно.
Патологоанатомически отмечаются утолщение бронхиальных стенок, усиление продольных полос в главных и долевых бронхах, развитие поперечной складчатости в более мелких бронхах, расширение и сужение просветов бронхов за счет развития перибронхиальной рубцовой ткани, зарастание просветов мелких бронхов соединительной тканью, растущей из их стенок [Reid L., 1963]. Как отмечал А. И. Абрикосов (1947), при хроническом бронхите возможно сочетание гипертрофических и атрофических изменений, причем на этой почве могут возникнуть ограниченные мешковидные расширения атрофированных частей бронхов. Эмфизема и фиброз являются главными макроскопическими особенностями повреждения легкого. Они особенно выражены в субплевральной области.
Бронхит может быть первичным и вторичным, как осложнение других заболеваний, в первую очередь инфекционных и профес-
неспецифическим. Бронхит — весьма распространенное заболевание. Особенно часто хронический бронхит наблюдается у детей и лиц пожилого возраста.
Г. В. Федосеев и В. А. Герасин (1978) и др. в зависимости от особенностей клинического течения выделяют четыре формы хронического бронхита: 1) простой неосложненный хронический бронхит, протекающий с выделением слизистой мокроты, без нарушения вентиляции; 2) гнойный хронический бронхит, проявляющийся выделением гнойной мокроты постоянно или в фазу обострения заболевания; 3) обструктивный хронический бронхит, сопровождаю-
1 В написании главы принимал участие В. И. Коробов.