4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
евризма. Обзорный
и др. Определение на томограммах суженных сосудов нижних долей позволяет исключить спонтанный пневмоторакс.
Углубленное бронхологическое исследование (бронхоскопия, бронхография, зондирование, цветная фотобронхоскопия) помогает исключить приобретенные заболевания с механическим сужением легочной артерии (рак, воспаление). Диагноз агенезии или недоразвития ствола и ветвей легочной артерии нуждается в ангиографическом подтверждении. С помощью ангиографии удается отличить агенезию, аплазию и гипоплазию легочной артерии. Некоторым из этих больных ошибочно ставят диагноз врожденной эмфиземы и легочной дистрофии.
Артериовенозные аневризмы. Артериовенозные аневризмы (артериовенозные ангиомы, артериовенозные фистулы, кавернозные
ЗНГИОМЫ, КЗВСрНОЗНЫС ГСМЭНГИОМЫ, КЭВСрНОЗНЫС ТсЛсЭНГИЭКТЭЗИИ
легкого и др.), по мнению большинства исследователей, — результат эмбрионального порока развития сосудов легких. Их часто обнару- ^кивают у новоро^кденных и недоношенных, в некоторых случаях они сочетаются с другими пороками развития, в первую очередь сердечно-сосудистой системы [Ohno T. et al., 1980]. Имеется мнение о связи артериовенозных аневризм с болезнью Ослера — Ран- дю—Вебера, т. е. с наследственной (семейной) геморрагической телеангиэктазией, для которой характерна следующая триада симптомов: наследственно-семейный характер заболевания, множественные телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках, иногда на внутренних органах, кровотечения [Claussen С. et al., 1980]. Артериове-
134
наблюдение; боковая амма. Видны подходяаневризме два сосуда.
нозные аневризмы обнаруживают одинаково часто у лиц обоего пола; описаны случаи выявления аневризм у новорожденных и стариков.
Тень артериовенозной аневризмы может быть различной формы: округлой, овальной или в виде конгломерата, напоминающего гроздь винограда.
большей части случаев небольшая (рис. 89). Тень однородная, контуры ее
четкие. Весьма характерна для артериовенозной аневризмы экспансивная пульсация, видимая при рентгеноскопии грудной клетки. Тень аневризмы пульсирует синхронно с легочной артерией. Наиболее отчетливо пульсация видна на кимограммах и электрокимограммах. Важным симптомом является также изменение величины и формы патологической тени при пробах Вальсальвы и Мюллера, при которых, как известно, изменяется количество крови в малом круге кровообращения. На обзорных снимках и, особенно, на томограммах, сделанных с прямых и боковых (косых) проекциях, хорошо видна связь образования с двумя расширенными сосудами — артерией и веной, что и делает диагноз достоверным (рис. 90).
v/писаны оольные с множественными артериовенозными аневризмами, которые имели вид мелкофокусных образований (от нескольких миллиметров до 1—2 см). Их приходится дифференцировать от мелкоочаговых образований, при этом решающими являются данные ангиопульмонографии. Ввиду того что в некоторых случаях опи-
ные с тромбоэмболиями и разрывами аневризмы, этих больных при отсутствии противопоказаний оперировали. Ю. Ф. Некласов (1979), И. X. Рабкин и соавт. (1982), W. Porstamann (1977) успешно применили транскатетерное блокирование артериовенозных фистул (см. главу X).
Секвестрация легкого. Под термином «секвестрация легкого» (легочная секвестрация, внутрилегочная секвестрация, внутридолевая секвестрация, врожденный бронхоэктаз, киста бронха, вызванная аномалией артерии, добавочное легкое, врожденная бронхолегочная киста, бронхопульмональная секвестрация) понимают участок избы-
115
плевральной полости. Секвестрация легкого встречается нередко и относится как к порокам сосудов, так и к порокам бронхов и самой паренхимы легкого, т. е. это сложный порок развития, захватывающий сразу несколько систем.
Порок формируется в ранней стадии эмбриогенеза. Механизм нарушения формирования основных систем легкого при этом пороке еще далеко не полностью изучен. Большинство исследователей разделяют точку зрения D. Ргусе (1946), которому принадлежит заслуга глубокого изучения этого порока развития и который предложил термин «секвестрация». По D. Ргусе (1946), основное значение в формировании порока принадлежит добавочной артерии, отходящей от аорты или ее ветвей и врастающей в легкое. В секвестрированном легком происходят глубокие изменения. На месте нормальной легочной ткани формируется система кистозных полостей либо одна полость. Бронхи, артерии и вены секвестрированного участка запустевают и зарастают. Крупный, вентилирующий участок бронха развит, а мелкие превращены в систему кист либо одну кисту. Отток крови происходит через систему бронхиальных вен или через систему полунепарной вены в полую вену. Легочная артерия не развита, кровоснабжение осуществляется через ветви, отходящие от аорты. Ранение этой аберрантной артерии во время операции со смертельным исходом послужило поводом для глубокого изучения частоты, вариантов и самой сущности секвестрации.
В настоящее время установлено, что секвестрация встречается не менее чем у 1% больных, оперированных по поводу хронических нагноений. Известно также, что в большинстве случаев секвестрированные участки располагаются в нижних долях с обеих сторон, чаще слева, и соответствуют X сегменту либо захватывают большую
площадь. |
|
Принципиальным является деление секвестраций на две |
группы: |
в н е л е г о ч н у ю (внедолевую) и в н у т р и л е г о ч н у ю |
(внутри- |
долевую). В первом случае секвестрированный участок обязательно имеет собственную висцеральную плевру и может располагаться как
лях, под диафрагмой, в толще грудной стенки, на шее и т. д. Для того чтобы отнести порок к в н е л е г о ч н о й с е к в е с т р а ц и и , необходимы следующие условия: кисты должны быть бронхиальными, т. е. происходить из бронхов; ткань, подвергшаяся секвестрации, должна быть генетически связана с закладкой легочной ткани; к участку должен идти сосуд от аорты или ее ветвей; патологический участок должен иметь собственный плевральный покров и не сообщаться с окружающей легочной тканью.
При в н у т р и л е г о ч н о й (внутридолевой) секвестрации секвестрированный участок не имеет своего плеврального листка и находится посреди воздушной легочной ткани. Однако, как и при внелегочной секвестрации, обязательно имеется аберрантный сосуд. Связей секвестрированного участка с окружающей легочной тканью через нормальные бронхи, ветви легочной артерии и вены нет. Прав-
да, при нагноении кист может произойти прорыв их в бронх, и тогда наступает реканализация.
Рентгенологически нельзя отличить внелегочную секвестрацию от внутрилегочной, если внелегочная, имеющая собственную плевру, находится в легком, среди воздушной ткани. Об этом можно судить лишь на операции.
Обычно больные не предъявляют никаких жалоб, их не выявляют на профилактических осмотрах. При нагноении развивается клиническая картина острого, а затем хронического нагноительного процесса типа абсцесса легких, бронхоэктазов, нагноившихся кист.
Секвестрированный |
участок может инфицироваться микобакте- |
риями туберкулеза |
[Жданов В. 3. и др., 1981]. |
Рентгенологически в базально-медиальном сегменте нижней доли определяется затемнение круглой, овальной или, чаще, неправильной формы, с довольно четкими контурами, расположенное на фоне неизмененной или малоизмененной легочной ткани. При такой картине в первую очередь, судя по прямому снимку (флюорограмме), возникает мысль о целомической кисте или медиастинально-абдоми- нальной липоме. Однако боковой снимок позволяет исключить эти заболевания, так как патологическая тень отходит не кпереди, а кзади и, как правило, хорошо движется вместе с легким. В этих случаях приходится дифференцировать секвестрацию от большой группы шаровидных образований легких.
На томограммах выявляется картина шаровидного образования или заполненных ретенционных кист. Однако излюбленная локализация в базально-дорсальных отделах легких и определяемая на томограммах зона обеднения легочного рисунка вокруг патологической тени должны заставить в первую очередь думать о секвестрации. Имеются указания [Посевин Д. И., Вихрев Б. С, 1966], что на томограммах можно получить отображение аберрантной артерии. Весьма демонстративны данные бронхографии; вся зона поражения лишена бронхов, которые истончаются и обрываются задолго до вступления на патологический участок. Аналогичные данные о сосудах малого круга кровообращения можно получить при ангиопульмонографии, которая подтверждает данные томографии об обеднении легочного рисунка вокруг патологической тени и более высокой прозрачности участка легочной ткани вокруг затемнения. При больших размерах кисты соседние бронхи могут быть раздвинуты и оттеснены к периферии.
Триада симптомов: локализация в зоне X сегмента, кистевидная тень с обедненным легочным рисунком вокруг и данные бронхографии — отсутствие связи с бронхами, отсутствие бронхов не только в зоне затемнения, но и вокруг является достаточным основанием для установления правильного диагноза даже если на томограммах или аортограммах не выявляется дополнительный сосуд (рис. 91). Однако, к сожалению, так обстоит дело лишь при типичной локализации секвестрации. Если же секвестрированный участок располагается в нетипичном месте — верхней или средней доле, поставить точный диагноз без аортографии весьма затруднительно. В. И. Шум-
137
бронхограмма (б). Операци.
ский и Ю. Н. Федорович (1981) рекомендуют для распознавания секвестрации пользоваться возвратной аортографией.
В части случаев в секвестрированном участке находятся не заполненные, а воздушные полости. Если они не связаны с бронхами, то диагноз основывается на тех же критериях, как и при заполненных кистах. Иногда в секвестрированной доле или сегменте приходится наблюдать наряду с заполненными воздушные полости. Если
же произошло |
нагноение с |
реканализацией кист, т. е. |
с прорывом |
их содержимого |
в бронхи, то |
при бронхографии удается |
их контра- |
стировать. Об этом следует помнить, и при типичной локализации поражения необходимо предупреждать хирурга о возможности существования аномального сосуда.
По данным И. X. Рабкина и соавт. (1966) (рис. 92), в действительности имеется намного больше секвестраций, расположенных в верхней и средней долях с обеих сторон, чем предполагают, и следует быть готовым к тому, что какая-то часть заполненных и воздушных кист окажется врожденными, т. е. образовавшимися в секвестрированном отделе легкого. На рис. 93 представлены анатомические данные О. С. Левенсона (1969), показывающие вариабельность мест отхождения аберрантных артерий не только от аорты, но и от ее ветвей. Секвестрация легкого может протекать под видом нижне-
долевой нерассасывающейся |
пневмонии |
[Norenberg L., Crain L., |
1979]. Это особенно важно |
знать хирургам |
и рентгенологам. |
138
92. Схема допо^ аортог\
Аномалии впадения вен (интерпозиция вен). Различают две группы аномалий легочных вен.
П е р в а я г р у п п а а н о м а л и й включает в себя отклонения
быть увеличено или уменьшено. При формировании верхней и ниж-
этом в корне легкого образуется крупный венозный коллектор, который может симулировать опухоль легкого (рис. 94). Правильный диагноз можно поставить на основании результатов томографии
иокончательно подтвердить с помощью ангиопульмонографии.
Аномалии этой группы не вызывают расстройств кровообращения и, как правило, выявляются при профилактических исследованиях либо на операции, предпринятой по поводу другого заболевания
легких или |
сердца. |
|
|
В т о р а я |
г р у п п а |
а н о м а л и й имеет |
большее клиническое |
значение В |
нее входят |
аномалии впадения |
При этой аномалии |
легочные вены впадают не как обычно, в левое предсердие, а в правое, либо непосредственно, либо через полые вены или их ветви.
|
) [Петровский Б. В., |
Этот |
сложный порок развития встречается относительно нередко |
(2% |
всех больных с врожденными пороками сердца) и формируется |
в первые 2 мес развития плода. Наши знания об этом пороке и его рентгенологической семиотике значительно углубились в последние десятилетия благодаря разработке реконструктивных операций на сердце [Петровский Б. В., Рабкин И. X., 1963; Бурмистров М. И., 1963, и др.].
Соответственно месту впадения легочных вен различают: надсердечный уровень (впадение в систему верхней полой вены), сердечный уровень (в правое предсердие или коронарный синус), подсердечный уровень (в систему нижней полой вены), смешанную форму [Darling R. et al., 1957].
Различают полную (тотальную) транспозицию вен и частичную (порциальную). При п о л н о й т р а н с п о з и ц и и все вены малого круга кровообращения впадают в правый отдел сердца. Больные могут жить лишь при сочетании этого порока с дефектом межпредсердной перегородки, с персистирующим овальным отверстием или открытым артериальным протоком. Однако и в этом случае прогноз плохой: по данным R. Rippert (1967), до 80% больных умирают в детском возрасте. Из рентгенологических признаков следует отметить характерную картину сердца в виде «восьмерки» при супракардиальной форме впадения вен. Верхний овал «восьмерки» образован резко расширенной сосудистой тенью — верхней полой веной справа, безымянной веной сверху и кардиальной веной слева. Ниж-
140
95. /7< |
|
шч с дефекте |
||
сердной перегородки. Cepdi |
•рки».Операция. |
|
||
|
|
тенью самого |
сердца, |
поперечник |
которого увеличен (рис. 95). |
|
|
|
|
Чаще встречается |
ч а с т и ч н а я т р а н с п о з и ц и я , при ко- |
|||
торой одна часть |
вен впадает |
аномально, а |
другая |
часть — как |
обычно, в левое предсердие. При частичной транспозиции дефект межпредсерднои перегородки может отсутствовать и иногда отме-
чается |
изолированная аномалия впадения вен, |
но это бывает |
ред- |
к о — у |
5—10% больных. У 90—95% частичная |
транспозиция |
соче- |
тается с дефектом межпредсерднои перегородки либо с открытым артериальным протоком. Чаще аномально впадающими оказываются легочные вены.
По Н. Brody (1942), легочные вены впадали в верхнюю |
полую |
вену в 3 1 % случаев, непосредственно в правое предсердие в |
16%, |
значительно реже — в левую безымянную вену, коронарный синус, нижнюю полую вену и др. По данным И. П. Киселевой и Г. У. Мальсагова (1980), чаще всего отмечалось аномальное впадение легочных вен в верхнюю полую вену (50%), т. е. супракардиальная форма частично аномального впадения.
Ведущим признаком при транспозиции легочных вен является сброс крови в систему больших вен и правое предсердие. В результате этого правому сердцу приходится работать с перегрузкой, а левому — с недогрузкой, при этом организм получает меньшее, чем обычно, количество крови, насыщенной кислородом. Еще в большей
При ДВОЙН1
шунтиров
предсердной перегородки. Именно при этом двойном
М. И. Бурмистрова (1963), у большого числа больных значительно раньше выяв-
гипертензии.
Клинические признаки нехарактерны, а их тяжесть зависит почти исключительно от величины сброса крови. Этим и объясняется большое разнообразие в выраженности
изменений* от бессимптомных до кпаймс тяжелых степеней эасстоойства кровообращения. Однако цианоза, как правило, не бывает, так как кровь, поступающая в левое предсердие, достаточно насыщена кислородом.
Рентгенологическая картина также разнообразна и во многом зависит от места аномального впадения вен. В этом отношении
особый интерес представляет |
вариант |
с впадением легочных вен |
в нижнюю полую вену или |
ее ветви. |
Рентгенологическая картина |
при этом весьма характерна, и знание ее позволяет уже по обзорному снимку, дополненному томограммами, уверенно поставить диагноз транспозиции вен. В этих случаях на обзорных снимках и томограммах в нижнем легочном поле видна широкая лентовидная тень расширенного сосуда, которая идет либо параллельно правому кон-
туру сердца, изгибаясь в виде |
сабли, либо образует в этой же |
области изгибы различного вида |
(рис. 96). Тень может пересекать |
диафрагму в области сердечно-диафрагмального синуса или не пересекать ее. На прямых рентгенограммах и томограммах видны утолщения патологического образования — ортоградная проекция тени.
При порочном соединении легочных вен с верхней полой или безымянной веной можно наблюдать разнообразные картины (рис. 97). И. Б. Дынник и Ю. Н. Филиппов (1982) описывают характерный для супракардиальной формы впадения легочных вен признак — выявляемое на структурных томограммах расположение их
142
97. Варианты обзорных сн |
•номвпадении |
|
легочных вен. Супракардиа. |
чнфракардиальный |
|
вариант—симптомтурецкс |
'., Мальсагов Г. У., |
|
следует еще |
: paci ирет :ердца вправе |
згда так< |
сердечного горба слева из-за гипертрофии правого желудочка и поворота сердца влево; резкое увеличение ствола легочной артерии, усиление пульсации вследствие перегрузки малого круга кровообращения.
Отдавая должное обзорным снимкам и томографии, следует указать, что они позволяют установить диагноз лишь в половине случаев. В остальных случаях только зондирование аномальных вен (зонд из полой вены или правого предсердия попадает прямо в аномальную вену), определение давления и насыщения кислородом в разных отделах сердца (резко повышается насыщение кислородом отделов, в которые впадают аномально идущие вены) и контрастирование самих вен и камер сердца дает возможность судить не только о транспозиции вен, но и о сопровождающем их врожденном пороке сердца. Результаты этого углубленного исследования особенно необходимы при подготовке и планировании реконструктивной операции.
143