4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
Боковые томограммы левого легкого с продольным (а) и ?речным (6) направлени-
речном направлении размазывания (6) за счет устранения мешающих теней плечевого пояса отчетливее видна туберкулома с распадом, расположенная на границе I и II
54
Боковая томограмма левого легкого с поперечным направлениемразмазывания.Отчетливо видна тень периферического рака с бугристыми контурами, расположенная в зад-
55. Прямая томограмма (средш ый срез) размазывания. Отчетливо видны просветы !
продольном размазывании, видны контуры трахеи, главных, промежуточных и нижнедолевых бронхов (рис. 55). В результате большего размазывания теней грудины, крупных сосудов и позвоночника более отчетливо определяется угол бифуркации трахеи. Для реализации этих преимуществ необходимо правильно выбрать глубину среза и добиться наиболее полного соответствия плоскостей исследуемых бронхов и пленки, так как при прочих равных условиях толщина выделяемого слоя здесь меньшая.
Для определения глубины среза при томографировании трахеобронхиального дерева предложено несколько вариантов. Б. М. Бло- шицин (1964) выделяет «бифуркационный слой» по формуле
У-—2 (где Н — переднезадний размер грудной клетки на вдохе).
Б. К. Шаров (1974) делит пополам расстояние от деки томографического стола до передней грудной стенки на уровне первого межреберья (при положении больного на спине) и прибавляет к полученному результату 1 см. Основываясь на многочисленных сопоставлениях переднезаднего размера грудной клетки на вдохе (Н) с оптимальными томографическими срезами, мы вывели следующую фор-
мулу для выбора глубины среза; — ^ — . Зат |
производим еще две |
томограммы с шагом 0,5 см кпереди и кзади от первого. Следует подчеркнуть, что при использовании каждого из вариантов определения глубины среза требуется коррекция применительно к данному томографу.
Kovats F., Zsebok, I953\.
В боковых проекциях глубину среза определяют путем измерения на прямых томограммах расстояния от срединной линии (соединяющая остистые отростки) до промежуточного бронха справа либо нижнедолевого бронха слева. Это расстояние, как правило, равно 4— 6 см справа и 5—7 см слева.
Известно, что плоскость, проходящая через просветы трахеи и главных бронхов, отклоняется от срединной фронтальной плоскости кзади под углом 8—20° [Ковач Ф., Жебек 3, 1958; Voigt О., 1964]. Вследствие этого срезы, идущие параллельно поверхности стола, являются по отношению к трахеи, главным, промежуточным и нижнедолевым бронхам косыми и отображают их просвет лишь частично [Robillard, 1963]. Следовательно, производя томографию трахеи и указанных выше бронхов, нужно выделять слой, проходящий непосредственно через их просветы. Б. Гладыш (1965) и J. Bernard
(1956) называют его трахеобронхиальным слоем, а |
Ф. Ковач и |
3. Жебек — «характерной» фронтальной бронхиальной |
плоскостью. |
Кроме этой плоскости, Ф. Ковач и 3. Жебек (1958) выделяют правую и левую характерные сагиттальные плоскости, проходящие через трахею, главные и нижнедолевые бронхи (рис. 56). По данным
ной плоскостью тела равен справа 25—30°, слева 35—50°. Для того чтобы томографируемый слой проходил через «характерные» бронхиальные плоскости, необходимо, как уже указывалось, либо придать соответствующее положение больному, либо наклонить кассету под определенным углом. Первое условие можно выполнить, подкладывая валик под поясничную область или бок больного на стороне исследования и придавая тем самым горизонтальное направление «характерным» бронхиальным плоскостям. С этой же целью можно укладывать больного на приставной столик, который выше основного стола томографа на 10 см.
И с с л е д о в а н и е б р о н х о в , и м е ю щ и х п р е и м у щ е с т -
в е н н о |
п |
о п е р |
е ч н о е |
н а п р а в л е н и |
е (верхние доли и VI |
сегменты |
с |
обеих |
сторон, |
а также средняя |
доля справа), целесооб- |
Схема томографического исследования бронхов (А) [Esser С, 1953], Б — то-
левом боку; PPD — поворот на правый бок на 22—23°; PD - поворот на правый бок на 45°:
разно производить с продольным направлением размазывания. Относительно выбора проекций исследования имеются различные мнения. А. Г. Баранова и Ю. В. Чер- менский (1957), Н. Adler (1953) считают, что оптимальной является томография в боковой проекции. Однако опыт показывает, что применение этой проекции оправдано только при исследовании VI сегментарного бронха. Для изучения бронхов передних и верхних зон легких в последние годы все шире применяют исследование в косых проекциях (рис.
57)[Рыбакова Н И., Кузнецов С. А., 1968; Коробов В. И., 1968;
Шотемор |
Ш. Ш., |
Мушина Л. |
Н., 1965; Esser С, 1960]. |
||
Г. А. Бурлаченко (1959) рекомендует |
производить томографию при |
||||
повороте |
больного |
на |
30°, |
М. Pajewsky — на 15—20°, М. Hammer- |
|
lein и соавт. (1970) |
— на |
50°. |
|
||
На основании накопленного опыта мы считаем, что для исследования бронхов, имеющих преимущественно поперечное направление, оптимальными являются следующие проекции. Строго боковая — только для бронхов задней зоны; на срезах, произведенных на расстоянии 5—6 см от линии остистых отростков справа и 6—7 см слева, как правило, хорошо видны VI сегментарный бронх и его субсегментарные бронхи. При исследовании бронхов верхней и средней долей справа, а также верхней зоны и язычка слева мы применяем
77
последовательно косые проекции с наклоном фронтальной плоскости больного к поверхности томографического стола под углом 22—23° и 45°. Большое значение при этом имеет стандартизация исследова-
фанеры.
Глубина срезов при томографировании в косой проекции составляет 8—12 см от поверхности стола и зависит, естественно, от размеров грудной клетки. Глубину первого среза определяют следующим образом: измеряют расстояние от деки стола до линии остистых отростков больного, лежащего на исследуемом боку. Из полученной цифры вычитают 4 (величина, установленная эмпирически на основании многочисленных сопоставлений). Два других среза делают с шагом ± 1 см, а в случае необходимости производят дополнитель-
Для получения томограмм в косой проекции необходимо увеличить напряжение на трубке на 5—8 кВ по сравнению с напряжением,
Зонография
томографического слоя была впервые предложена Z. des Plantes еще в 1931 г., именно в последнее десятилетие она переживает свое второе рождение [Гагтонько Г. А., Теренков В. Н., 1972; Варновицкий Г. И. и др., 1973; Александрова А. В., 1974; Дружинина В. С, 1974; Переслегин И. А. и др., 1976; Мамиляев Р. М., 1979; Жакова Л. А., Гуревич Л. А. и др., 1979; Королюк И. П., 1984].
Угол качания при зонографии составляет 7—10°, а толщина выделяемого слоя возрастает в 4—5 раз. Именно увеличение толщины выделяемого слоя в первую очередь и способствовало возрождению этой методики послойного исследования. Объясняется это тем, что при обычном томографическом исследовании для получения послойных снимков высокого качества, обладающих достаточной резкостью и различимостью деталей, необходимо точно попасть в иско-
сторону получаются томограммы, малопригодные для интерпретации. В большинстве лечебных учреждений, в том числе и многопрофильных больницах и поликлиниках, где томографию производят, как показывает практика, нерегулярно, такая «снайперская» точность попадания в срез не достигается. В то же время, как установил в эксперименте Г. К. Кутьин (1979), разница в глубине послойного
кости бронхиального дерева с уровнем среза до 15°, именно при зонографии не оказывает заметного влияния на объем получаемой информации. Следовательно, именно при использовании этой методики легче получить изображение просветов бронхов, проследить ход сосудов, определить структуру и контуры так называемых шаровидных, очаговых и полостных образований легких. При этом мож-
78
но обойтись меньшим количеством срезов, что позволяет снизить лучевую нагрузку на больного, а также приводит к экономии пленки
Недостатком зонографического изображения являются затруднения, возникающие при интерпретации структуры исследуемых объектов вследствие суперпозиции теней сосудов, бронхов и стромы легких. Диагностические возможности зонографии ниже по сравнению с обычной томографией также при исследовании изменений, локализующихся в области верхушек легких, где патологические фокусы располагаются близко к ребрам и ключицам и мала глубина «свободной» зоны. Очаговые тени размером 0,3 см и меньше также отчетливо отображаются на обычных томографических срезах.
В то же время применение зонографии более целесообразно при определении распространенности процесса. В этом случае достаточно 4—5 срезов с шагом послойного исследования в 3—4 см через всю толщину легкого, чтобы отразить картину поражения всех легочных полей. Зонографию, как и тонкослойное исследование, проводят в прямой, боковой и косой проекциях с продольным и поперечным направлением размазывания в зависимости от цели исследования.
При зонографическом исследовании с помощью томографических приставок, например к аппаратам ТУР-Д-1001, напряжение составляет в среднем 75 кВ, экспозиция 120 мАс. Для выполнения зонограмм в боковой проекции напряжение увеличивают на 10—15 кВ, в косой — на 5—8 кВ.
Компьютерная томография
В последние годы в арсенале рентгенолога появилась компьютерная томография — метод, который произвел революцию в рентгенодиагностике из-за его высокой разрешающей способности. Основные математические принципы метода были разработаны в 1963—1965 гг. A. Mac Cormack. Первый томограф был сконструирован J. Hounsfield в 1973 г. Принцип метода заключается в получении изображения тонкого поперечного среза любой части тела на основе реконструкции математических данных о поглощающей способности тканей, через которые прошел коллимированный пучок рентгеновских лучей. Ослабление пучка воспринимается высокочувствительными детекторами, вращающимися вместе с трубкой вокруг больного или закрепленными стационарно. Интенсивность цвета каждой точки ткани на телеэкране зависит от ее среднего относительного коэффициента поглощения рентгеновских лучей (КА). В связи с этим каждая ткань имеет свой показатель относительной плотности, оцениваемой по условной шкале Хоунсфилда, по отношению к КА воды, значения которого приняты за 0. Наиболее плотными являются костные и хрящевые структуры ( + 800—1000 ед), наименее плот-
ными — жир |
(—100 ед) и легочная ткань (—650—850 ед). |
Доза |
||
облучения при компьютерной томографии не превышает дозы, |
полу- |
|||
чаемой |
при |
обычном рентгенологическом исследовании |
[Мерк- |
|
ле К. X. |
и др., 1981]. Компьютерная томография является |
ведущим |
||
методом исследования мозга, пече
ства, органов средостения [Табу: ва Е. К., 1983]."
Для исследования легких компьютерную томографию в настоящее время используют ограниченно, поскольку она в большинстве случаев не позволяет определять природу выявленных изменений. В то же время метод имеет более высокую разрешающую способность (от 0,2—0,5 см), чем обычное рентгенологическое исследование [Friedman P. J., 1982]. С помощью показателей КА удается дифференцировать кистозные, жировые и кальцинированные образования, что значительно облегчает диагностику [de Beats M., Snyder P., 1979]. Наиболее широко компьютерную томографию применяют для выявления изменений грудной стенки, средостения, трахеи, плевры, предоперационной оценки распространенности процесса при планировании лучевой терапии (рис. 58). Для определения места компью-
терной томографии в диагностике заболеваний легких требуется дальнейшее накопление клинического опыта.
Быстрое совершенствование метода, появление новых поколений компьютерных томографов дает основание с оптимизмом смотреть на их применение в диагностике заболеваний легких. Это же от-
носится к использованию |
у л ь т р а з в у к о в о й |
д и а г н о с т и к и |
(эхолокация), которая в |
пульмонологии делает |
первые шаги, и |
я д е р н о-м а г н и т н о м у р е з о н а н с у . |
|
|
Кимография
Метод получил распространение у нас |
в стране благодаря рабо- |
|
там В. И. Соболева |
(1948), Е. Л. Кевеша |
(1955), В. И. Бураковского |
(1955), Я. Л. Шика |
(1958), А. И. Несиса (1964) и др. В. И. Соболев |
|
(1948) подтвердил |
с помощью кимографии следующие положения: |
|
1)существуют два основных механизма дыхания: реберно-гру- динный и реберно-диафрагмальный;
2)нижние доли обоих легких испытывают влияние реберно-диаф-
3)средняя доля правого легкого при спокойном дыхании находится под влиянием реберно-диафрагмального механизма вентиляции, при форсированном и глубоком дыхании она попадает под влияние реберно-грудинного механизма, что обусловлено слабостью вентрального отдела диафрагмы. Изменчивость механизма вентиляции ставит среднюю долю в худшие условия, чем нижнюю;
4)верхние доли легких неоднородны в функциональном отношении: центральные отделы их находятся под влиянием ребернодиафрагмального механизма вентиляции за счет связи корня с диафрагмой через легочную связку, периферические отделы испытывают реберно-грудинную тягу.
Для уменьшения довольно значительной при этом методе дозы рентгеновского излучения, в несколько десятков раз превышающей
59. Кимограмма ребер и диафрагмы.
дозу, получаемую при выполнении обзорного снимка, А. И. Несис (1964) предложил одновременно принять две синхронно движущиеся рентгенокимографические рамки, одна из которых находится между рентгеновской трубкой и обследуемым, а вторая — между обследуемым и кассетой с пленкой.
Кимография может быть использована не только для исследования акта дыхания, но и для регистрации изменений, выявляемых при дыхательных пробах. Кимограммы позволяют определить направление смещения отдельных легочных полей по отношению к ребрам. Кимография была применена также для изучения функции бронхиального дерева — бронхокимография. Из многочисленных работ, посвященных этому вопросу, следует отметить публикации Д. М. Злыдникова (1955, 1956) и Gandini и соавт. (1961). В настоящее время
сэтой целью используют также рентгенокинематографию.
Впульмонологии применяют многощелевые непрерывные кимографы с подвижным растром и неподвижной кассетой с пленкой. Щели решетки при этом располагают вертикально (рис. 59).
Электрокимография
Электрокимография, как и кимография, является методом исследования ерункциональных изменении легких. 11ринцип метода осно—
лучей после прохождения их через подвижные рентгеноконтрастные внутренние органы (в данном случае — легкие). Эта регистрация производится с помощью фотоэлемента, превращающего видимый свет в электрический ток, и записывается осциллографом в виде кривой. Первым освоил и внедрил этот метод в СССР В. В. Зарецкий (1963). Большая работа в этом направлении проделана С. Я. Марморштейном и Е. Э. Абарбанель (1966).
Больного помещают между рентгеновской трубкой и сцинтилляционным электрокимографическим датчиком, имеющим щелевую диафрагму. Под контролем зрения на рентгеновском экране размещают щелевую диафрагму на определенном участке сердечно-сосу- дистого контура перпендикулярно направлению движения этого участка. При исследовании пульсации сердечно-сосудистого контура и сосудов легких через щелевую диафрагму проходит различное количество рентгеновских лучей, соответствующее строго ограниченному участку пульсирующего органа.
Имеет значение (не только диагностическое, но и прогностическое) устанавливаемая с помощью электрокимографии степень распространения периферического рака, что определяется по снижению
пульсации окружающих узел отделах легочной |
ткани |
и сосудах |
корня легкого [Марморштейн С. Я. и др., 1966]. |
В этом |
отношении |
описанный метод имеет определенные преимущества, учитывая его физиологичность и безопасность, перед ангиопульмонографией. В целом же диагностические возможности электрокимографии ограни-
Электрорентгеног/ рыси правой верх/
Электрорентгенография
Метод основан на том, что [ластину, покрытую слоем фо-
троводнш
родным зарядом в темноте, а
Получаемое |
при |
этом |
скрытое |
||
электростатическое |
изображе- |
||||
ние проявляют заряженным по- |
|||||
рошком, |
переносят |
на |
бумагу |
||
электрическим полем и закреп- |
|||||
ляют на ней. Порошок концен- |
|||||
трируется на |
границах |
участка, |
|||
различающихся |
плотностью за- |
||||
ряда, в результате чего эти гра- |
|||||
ницы четко видны (так назы- |
|||||
ваемый |
к р а е в о й |
э ф ф е к т ) , что наряду с большой фотографи- |
|||
ческой широтой селеновых пластин способствует выявлению мелких деталей [Блинов Н. Н. и др., 1981]. Метод высоко экономичен. При
его применении значительно ускоряется |
работа, общая |
продолжи- |
тельность получения снимка 2—3 мин. В |
последние годы появилась |
|
серия работ, авторы которых доказывают |
возможность |
применения |
электрорентгенографии при заболевании легких и средостения
(рис. 60). |
Имеются |
в виду преимущества в выявлении деталей изо- |
|||
бражения |
не только |
нормальной структуры легких и средостения, но |
|||
и патологических |
фокусов [Рабкин И. Е., Кудрявцева |
Н. Ф., |
1979; |
||
Шевченко |
В. Е., |
Веретенникова В. П., 1980]. Весьма |
перспективна |
||
и электрорентгенотомография легких [Власов П. В. |
и др., |
1980]. |
|||
Улучшение качества аппаратов, селеновых пластин и порошка будет способствовать дальнейшему широкому применению метода, в частности в распознавании заболеваний легких. Из работ, посвященных электрорентгенографии, необходимо отметить монографии К. И. Амброзайтиса и соавт. (1970), Н. Р. Палеева и соавт. (1971), А. Н. Кишковского и Л. А. Тютина (1975, 1982).
Бронхография
Широко используется метод рентгенологического исследования
контрастированных |
бронхов. Возможности этого метода освещены |
в монографиях Ю. |
Н. Соколова и Л. С. Розенштрауха (1958), |
Д. М. Злыдникова (1969), Б. К. Шарова (1970), Ю. А. Муромского
6* 83