4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
ошибок [Zawadowski W., 1936].
I ребра; 6 - плотная перемычка в >адних отрезках V-VI ребра; 7 - шлка Лушки (раздвоение ребра);
Плевра
мешками, внутри которых в нормальных условиях имеется капилляр-
реннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и наружную поверхность органов средостения; этот плевральный листок принято называть париетальным, или пристеночным. Внутренний плевральный листок срастается с поверхностью легкого, и его именуют висцеральным, этот листок покрывает все легкое, за исключением области ворот и места прикрепления легочной связки. Топографически в плевральных листках различают реберный, диафрагмальный и парамедиастинальные отделы. Куполы плевры расположены над верхушкой легких и доходят до середины тела TVH Они фиксированы с помощью плотных соединительных волокон и пучков, вплетающихся во впередипозвоночную и внутреннюю грудную фасции. По направлению книзу реберная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, отделяясь от внутренней грудной фасуровнях. Наиболее объемистый и рыхлый слой клетчатки расположен сзади и простирается от позвоночника до средней подмышечной линии. Спереди от подмышечной линии до перехода на органы средостения субплевральная клетчатка почти отсутствует, вследствие чего плевра более плотно срастается с внутренней грудной фасцией.
Передневнутренние границы реберной плевры расположены по краям рукоятки грудины. Затем они сближаются на уровне II ребра в области угла Людовика (angulus sterni Ludovici) и направляются вертикально вниз до прикрепления хрящей IV ребер. На этом уровне передневнутренние плевральные края расходятся: справа граница
плевры направляется к хрящу VII ребра и переходит в пе- едний реберно-диафрагмаль- ный синус, слева плевральная граница образует дугу вогнутостью книзу и кнутри соответственно сердечной вырезке левого легкого, затем пересекает хрящ VI ребра и также переходит в передний реберно-диафрагмальныи синус Таким образом, передневнутренние отделы четвертого и пятого межреберных промежутков не покрыть,
плеврой Расходящиеся нг этом уровне листки медиастинальной плевры ограничивают по бокам пространство неправильной треугольной формы, в котором находится сердце. Задневнутренние границы реберной плевры располагаются по линии, проходящей через реберно-по- звоночные суставы от уровня шейки I ребра до середины Тхн.
гльная поверхност
|
|
берная |
р |
ть, |
|
артерия, |
16 — |
вный |
бронх, 17 |
- ли1£Ч>ати^ес™*_ |
|
вны! |
бронх; 4 — |
г—«мши! |
|
прямой проекции [Lachm 1942]. Ао — аорта.
Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости, проходящей кнаружи от органов средостения. Ее задняя граница соответствует реберно-позвоноч- ным суставам, передняя граница переходит в передний листок реберной плевры. На поперечном срезе конфигурация медиастинальной плевры напоминает удлиненную латинскую букву S [РавичЩербо В. А., 1940]. Ее висцеральный листок прерывается междолевыми бороздами, на уровне ворот легкого имеется плевральное окно, через которое в легкое входят сосуды, бронхи и другие анатомические формации. Книзу от легочных ворот располагается легочная связка, разделяющая парамедиастинальное пространство на
передний и задний отделы [Прозоров А. Е., 1940]. Она представляет собой дупликатуру плевры, расположенную во фронтальной плоскости по обе стороны от органов средостения, служащих медиальной границей связки. Наружной границей связки является медиастинальная поверхность легкого. Сверху связка ограничена элементами ворот легкого, снизу — диафрагмой (рис. 6). Нижние участки связки содержат фиброзные тяжи, переходящие на верхнюю поверхность и толщу диафрагмы. Вследствие этого при пневмотораксе основание легкого в медиальном отделе обычно не отделяется от диафрагмы.
В медиастинальной плевре имеются два слабых, податливых участка. Один из них расположен на уров] ; III—IV ребер непосред-
развившаяся на месте редуцированной BHJ шутриплеврального давления
пнеиг ваться в средостен! :жду грудиной и с
подобие дивертику. 1торой участок рг рагмой и ограниче! :реди пищеводом щаяся здесь рыхлая сое плеврального давления листка медиастинальной
юп ; 1езы. При ] :врит,
дистым пучком, образуя шожен сзади над диафуровне Tvin-x). Имеюпри повышении внутри1едрению париетального 1ежду позвоночником и
16
пищеводом. Медиастинальная плевра позади грудины и кзади до пищевода местами почти соприкасается с листками противоположной стороны. Пищевод связан с позвоночником посредством своеобразной «брыжейки», состоящей из дупликатуры плевры [Schinz H., 1979]. Нормальная, неутолщенная плевра может быть видна на рентгенограмме при условии, если она на относительно большом протяжении располагается параллельно пучку рентгеновских лучей, т. е. орторентгеноградно.
По мнению Н. Schinz (1979), нормальные плевральные листки выявляются также в тех i
ству с тканями, резко от. ния ими рентгеновских Лу хима или, наоборот, кост рентгенограмме грудной ная у реберного края и у
лишь на «^кестких» снимках, когда сквозь срединную тень просвечивает тень позвоночника.
Легкие
Нормальные легкие прозрачны, вследствие того, что в них содержится большое количество воздуха. В связи с этим легочные поля представляют собой благоприятный фон для обнаружения патологических процессов и образований, чаще всего задерживающих рентгеновские лучи в большей степени, чем нормальная легочная
Проекция долей легких
Две междолевые щели справа и одна слева разделяют правое легкое на три доли, а левое — на две. Топография легочных долей представлена на рис. 8. Правая верхняя доля начинается от верхушки и доходит сзади до заднего отрезка IV ребра, а спереди до переднего отрезка этого же ребра. Средняя доля занимает пространство
между IV и VI ребрами спереди. Нижняя правая доля |
начинается |
||
на уровне |
заднего отрезка VI ребра и заканчивается спереди на |
||
уровне |
VI |
ребра, а сзади на два позвонка ниже. Слева граница |
|
между |
долями проходит также от IV заднего до IV |
переднего |
|
ребра. Нижнепередний отдел левой верхней доли, именуемый язычковой долей, эмбриологически, функционально и топографически соответствует правой средней доле, но в отличие от нее в большинстве случаев не отделяется междолевой щелью от верхней доли и образует с ней единое целое. Пространственное расположение междолевых щелей показано на рис. 9.
Междолевые щели выстланы двумя листками висцеральной плевры, но они могут быть неполными. В этих случаях между долями имеются перемычки из легочной ткани. Иногда междолевые щели отсутствуют и количество долей уменьшается. Кроме описанных трех долей справа и двух слева, в ряде случаев наблюдаются и так
2 Заказ 668 |
17 |
называемые добавочные, или дополнительные, доли (рис. 10). Наиболее часто встречающиеся добавочные доли описаны ниже.
Добавочные доли
Доля непарной вены (lobus venae azygos). Эта доля образуется за счет верхнемедиального отдела правой верхней доли. Ее возникновение связано с аномальным расположением непарной вены, кото-
8. Топография doj
в — правая боковая проекция;
9.Пространственноерасположеш Wieck ИЛ, 1930].
а — прямая проекция; б — правая боковая проекци верхняя юля; UL - нижняя
рая в большинстве случаев впадает в верхнюю полую вену, точнее — в венозный угол, образовавшийся при слиянии непарной и яремной вен, кнутри от медиастинальной поверхности правого легкого. В случаях, когда непарная вена расположена правее, чем обычно, не в непосредственной близости от позвоночника, а на передней поверхности задних отрезков правых ребер, она вдавливает верхушечную плевру в толщу правого легкого, в результате чего образуется добавочная щель, на дне которой располагается сама вена (рис. 11). Если плевра в добавочной щели уплотнена, то доля непарной вены хорошо видна на прямых рентгенограммах и томограммах, а тень находящейся в ней вены имеет форму вытянутой капли. В доле непарной вены может развиться патологический процесс, диагностика которого затруднена в тех случаях, когда врачу неизвестно о наличии этой доли. Так, встречается пневмония описываемой доли, цирроз с наличием бронхоэктазов, ателектаз, кистоз и другие патологические состояния. При возникновении клапанного механизма в бронхе, вентилирующем долю непарной вены, последняя вздувается и выбухает в сторону надключичной ямки, которую она может целиком выполнить. Вздутие этой доли обусловливает видимую на глаз асимметрию надключичных областей; при пальпации правой надключичной области ощущается безболезненная припухлость эластической консистенции, легко сдавливаемая при компрессии.
Аномально расположенная непарная вена может находиться также в непосредственной близости от правой стенки пищевода, которую она сдавливает, вызывая, особенно у пожилых людей, чувство затруднения при прохождении пищи. Эта дисфагия, именуемая dysphagia lusoria (от лат. lusus naturae — шутка природы), может быть ошибочно расценена как симптом опухоли, тем более что при рентгенологическом исследовании пищевода в месте давления непар-
ной |
вены обычно обнаруживают краевой дефект наполнения, что |
как |
бы подтверждает диагноз опухоли. |
. Схематическое изображение добавочных doj
Околосердечная доля (Iobus paracardiacus). Эта доля образуется за счет медиального отдела нижней доли, обычно справа. Добавочная междолевая плевральная щель направлена косо снизу снаружи кверху кнутри (рис. 12). Размеры этой доли, как и доли непарной вены, могут быть различными; в части случаев добавочная щель отсекает весь медиальный отдел нижней доли, в других — лишь часть
его. В околосердечной доле часто обнаруживают как врожденные, так и приобретенные бронхоэктазы. При уплотнении добавочной доли тень ее становится интенсивной, сливаясь с тенью сердца, от которой она может быть отдифференцирована только при бронхографическом исследовании. Без этого исследования у клинициста и рентгенолога создается впечатление о расширении сердца вправо, что нередко является причиной применения неправильной лечебной тактики.
Язычковая доля (lobus lingullaris). Эта доля образуется за счет нижнепереднего отдела верхней левой доли в тех случаях, когда на уровне IV переднего ребра имеется добавочная междолевая щель, гомологичная горизонтальной, или малой междолевой, щели справа (рис. 13, а). Как уже отмечалось, эта доля с эмбриологической, топографической и функциональной точки зрения является аналогом средней доли справа. В язычковой доле часто возникает воспалительный процесс, который нередко принимает хроническое течение и приводит к циррозу пораженной доли. В связи с наличием мелких кровеносных ветвей, прободающих плевру в нижней части главной междолевой щели и связывающих язычковую долю с передними отделами нижней доли [Серова Е. В., 1962], часто наблюдается сочетанное поражение этих участков легкого.
Задняя доля (lobus posterior). Эта доля встречается с обеих сторон при наличии добавочной междолевой щели, отделяющей верхушку нижней доли от ее основания (рис. 13, б). Задняя доля соответствует задней зоне по терминологии Линберга — Нельсона; она вентилирует-
ся заднезональным |
бронхом, отходящим от промежуточного ствола. |
в задней доле часто |
развиваются раковый процесс, а также тубер- |
21
13.Боковыерентгенограмм! |
задней (б) долей. |
кулез и неспецифическая пневмония. В добавочной междолевой щели могут обнаруживаться осумкованные выпоты, вызывающие иногда затруднения при дифференциальной диагностике из-за их необычного расположения. Впрочем это относится не только к задним долям, но и ко всем другим добавочным долям, образование которых обусловлено наличием дополнительных междолевых плевральных щелей. Добавочные щели, как и обычные междолевые, могут быть неполными, будучи разъединены паренхиматозными пере-
Добавочные доли |
вентилируются зональными |
или |
сегментар- |
ными бронхами, |
общее количество которых |
в |
большинстве |
случаев не увеличено. То же следует сказать и о кровеносных сосудах легкого, в котором образуется добавочная доля.
Таким образом, речь идет о добавс |
1еждолевых плевралы |
щелях, так как количество легочш |
;ани, бронхов и сосудов о< |
ется обычным. Этим добавочные доли существенно отличаются кой аномалии, как добавочные легкие.
Легочные поля
Под этим чисто рентгенологическим термином принято понимать ту часть рентгенограммы грудной клетки, на которой видна проекция легких. Границы легочных полей не везде соответствуют контурам легких. В частности, медиальная и нижняя границы легкого прикры-
1
22
ответствие границам ле-
ты соответственно срединной тенью и диафрагмой и на снимке не видны (рис. 14).
Для удобства описания легочные поля принято условно делить на пояса и зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят легочное поле на три пояса — верхний, средний и нижний. Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным краем и через середину
внутреннег отрезка |
чицы, проецирующегося на фон |
егоч |
поля, дел |
— внутрен |
среднюю |
изонтальные пояса