4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

ных пробах, как пробы Вальсальвы и Мюллера. Проба Вальсальвы заключается в том, что обследуемый пытается произвести выдох при замкнутой голосовой щели после глубокого вдоха. Иными словами, он производит глубокий вдох, затем натуживается и производит движения, свойственные выдоху, но не размыкает голосовую щель. При этом количество воздуха в легочной ткани на единицу объема остается без изменений, поскольку легкое не спадается, а кровенаполнение уменьшается вследствие повышения внутригрудного давления. В результате прозрачность легочных полей возрастает и становится выше, чем при вдохе. Пробу Вальсальвы используют при необходимости дифференцировать интерстициальную пневмонию и пневмосклероз от повышенного кровенаполнения, так как эти состояния проявляются усилием легочного рисунка и могут давать сходную рентгенологическую картину.

Проба Мюллера заключается в том, что обследуемый пытается произвести вдох при замкнутой голосовой щели после максимального выдоха. Вследствие увеличения присасывающей силы и снижения внутригрудного давления в результате расширения грудной клетки

исмещения диафрагмы книзу кровенаполнение легких увеличивается.

Вто же время воздух в легкие не проникает и их объем почти не увеличивается. В результате прозрачность легочных полей становится ниже, чем при выдохе. Проба Мюллера также помогает в дифференциальной диагностике различных патологических процессов, имеющих сходную симптоматику.

Таким образом, прозрачность легочных полей прогрессивно и последовательно увеличивается при пробе Мюллера, выдохе, дыхательной паузе, вдохе и пробе Вальсальвы. Изменения прозрачности легочных полей при тех или иных патологических процессах будут рассмотрены в соответствующих главах.

Строение легочной паренхимы

Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легочной паренхимы является так называемый ацинус (acinus). Это в известном смысле легкое в миниатюре, диаметром около 1,5 мм. Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или bronchulus terminalis) — самым мелким разветвлением бронхиального дерева. На уровне конечных бронхиол, точнее на уровне их деления на дыхательные бронхиолы, проходит граница между бронхиальным деревом и легочной паренхимой или дыхательным деревом.

от каждой дыхательной бронхиолы отходят по нескольку альвеолярных ходов (ductis alveolaris), в стенках которых имеются углубления, представляющие собой рудиментарные альвеолы. Каждый альвеолярный ход дает начало нескольким альвеолярным мешочкам (sacculus alveolaris), в стенках которых, выстланных однослойным плоским эпителием (рис. 16), находится большое количество истин-

Схематичное изображение альвеолярных стенок и окружающих капилляров (1). В нижнем участке рисунка видны альвеолярные поры (2), при помощи которых осуществляется коллатеральная вен-

Ацинусы, дольки и сегменты отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Плевральные листки разделяют лишь такие крупные анатомические единицы, как доли. Через отверстия в стенках альвеол, именуемые порами Генле или Кона, может осуществляться так называе-

мая коллатеральная вентиляция (рис. 18). Этот своеобразный механизм вступает в действие в основном в тех случаях, когда наблюдаются различия во внутриальвеолярном давлении на соседних участках легкого, например при обтурации или стенозе сегментарного либо более мелкого бронха. На участке легкого, бронх которого сужен или непроходим, давление падает, в результате чего в альвеолы засасывается воздух из соседних отделов.

Наличие коллатеральной вентиляции приводит к тому, что ателектаз не является обязательным и немедленным следствием обтурации бронхов, несмотря на их концевой характер. В течение нескольких недель может сохраняться воздушность участка легкого, не получающего воздух через бронх. Исключение составляет обтурация долевого бронха, которая неизбежно приводит к ателектазу соответствующей доли, так как коллатеральная вентиляция не в состоянии преодолеть такое препятствие, как листки междолевой плевры. В тех же случаях, когда междолевая щель не сплошная, коллатеральная вентиляция может осуществляться и между долями.

Деление легкого на доли, впервые разработанное швейцарским анатомом С. Aeby (1880) и изложенное им в его классическом труде «Бронхиальное дерево млекопитающих и человека», в настоящее время не может полностью удовлетворить требования клиники. Более целесообразно деление легких на анатомо-функциональные едини- ц ы — с е г м е н т ы [Муромский Ю. А., 1973; Шаров Б. К., 1970; Yamashita H., 1978, и др.]. Прежде чем привести современные взгляды на сегментарное строение легких, необходимо остановиться на рентгеноанатомии бронхиального дерева и сосудистой системы легких.

Бронхиальное дерево

Бифуркация трахеи расположена при ортопозиции на уровне Tv_vi, на 1 см кзади от середины переднезаднего диаметра грудной ^етки. На боковой рентгенограмме бифуркация трахеи видна плохо.

Кольцевое просветление, которое иногда принимают за бифуркацию трахеи, в действительности является отображением устья правого верхнедолевого бронха. Ширина трахеи колеблется в среднем от 17 до 19 мм; по данным Р. Д. Синельникова (1952), она составляет 1,5—2,7 см. Минимальный размер трахеи соответствует фазе выдоха, максимальный — фазе вдоха. На высоте кашлевого толчка просвет трахеи становится в 3—4 раза меньше за счет задней мембранозной стенки; у молодых людей ширина просвета трахеи при кашле

и расположен более вертикально, являясь как бы продолжением трахеи. Левый главный бронх расположен более горизонтально, несколько уже правого, но почти в 2 раза длиннее его. Главные бронхи смещаются книзу только в самом начале вдоха; их дистальные отрезки в большей или меньшей степени фиксированы в области ворот легких. В результате при вдохе угол бифуркации трахеи несколько увеличивается, а главные бронхи дугообразно изгибаются выпуклостью книзу. Крупные внутрилегочные бронхи также смещаются при дыхании; при этом углы их отхождения изменяются. Измерения величины этих углов, произведенные при изучении бронхограмм, не совсем точны, так как плоскостные бронхограммы не полностью отображают смещения бронхов, происходящие в пространстве. Кроме дыхательных перемещений трахеи и бронхов, наблюдаются также инспираторное расширение и экспираторное сужение их просвета. В пределах трахеи и крупных бронхов их просвет при вдохе может расширяться до '/з калибра, наблюдаемого в фазе дыхательной паузы. Регистрация и измерение величины инспираторного расширения бронхов могут быть осуществлены с помощью томографии или, еще точнее, на бронхограммах. Уменьшение степени расширения или его исчезновение свидетельствует о наличии патологических изменений в бронхах или окружающих тканях.

При описании строения бронхиального дерева используют различные номенклатуры [Лернер И. О., 1948; Серова Е. В., 1962; Соколов Ю. Н., Розенштраух Л. С, 1958; Brock R., 1954; Boyden E., 1955; Esser С, 1957; Huizinga H. et al., 1958]. В последние годы наибольшее распространение получила номенклатура, разработанная в Лондоне на Международном конгрессе отоларингологов (1949) и впоследствии

ный бронх», предложенные И. О. Лернером (1948), Б. Э. Линбер- гом (1948), Е. В. Серовой (1950), Ю. Н. Соколовым и Л. С. Розенштраухом (1958), В. Я. Фридкиным (1963), Е. Boyden (1945), R- Brock (1946) и др. и обоснованные нуждами практики. Кроме того, в Международной номенклатуре не разработан вопрос о субсегментарных бронхах. Есть в ней и другие недостатки, а также повторения и неточности, но ее достоинством является унификация.

г

19. Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов [Esser С, 1957].

а— правое бронхиальное дерево, прямая проекция; б — то же, правая боковая проекция; • — левое бронхиальное дерево, прямая проекция; г — то же, левая боковая проекция.

(911®