4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

3) анестезирующие растворы более равномерно орошают слизистую оболочку бронхиального дерева, в том числе и верхней доли;

4) обслуживающий персонал подвергается меньшему рентгеновскому облучению.

Все это и побуждает при ненаправленной бронхографии пользоваться преимущественно исследованиями на латероскопе. Исключения редки и касаются лишь очень тяжелобольных, которых трудно уложить на латероскоп, и тех редких случаев, когда заранее известно состояние верхней доли легкого и, следовательно, нет надобности в ее контрастировании. В этих случаях ненаправленную бронхографию мы производим либо на трохоскопе (у тяжелобольных), либо при вертикальном положении больного.

С помощью ненаправленной бронхографии успешно определяют размеры, форму, положение, контуры, состояние внутренних стенок, исследуют функцию бронхов, а также состояние дренируемых этими бронхами образований (полости абсцессов, кист, каверн, распавшегося рака и т. д.).

В то же время в практической работе еще нередко возникают трудности не только при интерпретации полученных данных, но и при выборе методики бронхографии. В наиболее сложных ситуациях при дифференциальной диагностике целесообразнее применять направленную бронхографию, конечно, если врач хорошо владеет методикой исследования. Когда удается ввести катетер в нужный сегментарный или даже субсегментарный бронх, получаемые результаты в большой степени достоверны. Именно при направленной бронхографии удается выявить ряд симптомов, важных в диагностическом отношении, часто не устанавливаемых при ненаправленной бронхографии (рис. 62).

Несколько особняком стоит методика бронхографии, описанная Е. Kammler и W. Ulmer (1971). Авторы на 7 собаках провели опыты под внутривенным пентоталовым наркозом. Танталовую пыль с размером частиц до 5 мкм вводили эндотрахеально через интубационную трубку с помощью специального аппарата, позволяющего синхронизировать введение отдельных порций пыли с актом дыхания. Танталовые частицы пыли проникали до самых мельчайших разветвлений бронхов, прилипали к слизистой оболочке и создавали четкую контрастную картину всего трахеобронхиального дерева. В дальнейшем вследствие деятельности мерцательного эпителия бронхов частицы пыли постепенно выводились естественным путем. Уже спустя 48 ч все контрастное вещество было выведено из легких и оказалось в желудочно-кишечном тракте подопытных собак.

Авторы высказали мысль, что танталовая пыль может явиться лучшим и безопасным средством для бронхографии, так как в противоположность йодсодержащим препаратам она не оказывает вред-

с успехом применили для контрастирования бронхов Р. М. Рабинович (1981) и А. А. Криштафович и соавт. (1982). Порошок тантала ока-

зался в 4'/г раза контрастнее сульфойодола, а бронхограммы получаются контурными.

В целом показания к бронхографии составляют две группы: 1) диагностика и уточнение объема поражения; 2) дифференциальная диагностика ряда заболеваний.

Противопоказания к проведению бронхографии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные противопоказания:

1)тяжелая декомпенсация при пороках сердца;

2)выраженная недостаточность внешнего дыхания;

3) общее тяжелое состояние, обусловленное как основным, так

исопутствующими заболеваниями;

4)острое воспаление верхних дыхательных путей;

5)массивное легочное кровотечение;

6)острая фаза прогрессирования туберкулезного процесса; при выраженных явлениях интоксикации со свежими экссудативными и кавернозными поражениями и свежим бронхогенным обсеменением;

7)большие аневризмы крупных сосудов грудной клетки;

8)тиреотоксикоз III—IV степени;

9)фебрильная температура, вызванная как легочным, так и внелегочным процессом;

мощью которой производят одновременно бронхографию и бронхоспирометрию.

В качестве контрастных веществ используют йодолипол, 25—35% взвесь сульфойодола (йодолипол с мелкодисперсным порошком норсульфазола, сульгина), водную взвесь бария. Б. К. Шаров (1961) и др. предложили взвесь бария в йодолиполе (бариййодол), Б. Н. Бандалин и др. (1962) применили водную взвесь бария с добавлением вяжущих веществ (трагакант, корень алтея и др.). Г. Л. Феофилов и соавт. (1964) используют диодон с добавлением желатины (желиодон).

Широкое распространение за рубежом получили водорастворимые препараты, почти полностью вытеснившие применявшиеся ранее масляные вещества. К этим препаратам относятся дионозил, пропилйодон, бронхоабродил, хитраст и др. Эти препараты всасываются слизистой оболочкой бронхов и выводятся почками. При рентгенологическом исследовании через 1 — 2 дня следов препарата в легких и бронхах не обнаруживают. С 1974 г. Московским химико-фарма- цевтическим заводом им. Н. А. Семашко начат промышленный выпуск пропилйодона — всасывающегося препарата, применяемого при бронхографии.

Д л я а н е с т е з и и верхних дыхательных путей и бронхиального дерева используют 0,5% раствор дикаина, а также 5 и 10% растворы новокаина. Расчет количества анестетиков следующий: на каждые 10 кг массы больного 1,5—2 мл 0,5% раствора дикаина, 0,8 мл 10% раствора новокаина и 1 мл 5% раствора новокаина. Однако даже при большой массе обследуемого мы никогда не расходуем на одного больного более 12 мл 0,5% раствора дикаина, 5—6 мл 10% раствора новокаина и 7 мл 5% раствора новокаина.

В две мензурки отмеривают равное количество 0,5% раствора дикаина, например 5 мл. В одну из мензурок добавляют 5 мл 10% раствора новокаина. Эту смесь набирают в два шприца: в первый 3 мл, во второй — 7 мл. В третий шприц набирают 5 мл 5% раствора

llllUlW'IMin fmiPnWUMklM ПОПОВЫ Хле*Ч1\ТПМ1 (S \ЛП П ^°/ НИ1/-1Ш1-М Г t1UDUl\Onnu. \^\JIXL р/1\П 1>1 D1IV1 lltpi}Un IVltHJjf^/ЛИ y>J IV1J1 V/,.J /Q ; i II I\ ll 11 1 HI / I*

помощью пипетки анестезируют верхние дыхательные пути (носовые ходы, гортань, надгортанник). Цель этого этапа анестезии — обеспечить безболезненное и беспрепятственное проведение катетера через нижний носовой ход и голосовую щель в трахею. При хорошей анестезии голосовая щель зияет и требуются считанные секунды, чтобы провести через нее катетер.

Для анестезии бифуркации трахеи проводят катетер через нижний носовой ход и вливают через него содержимое первого шприца (смесь 0,5% раствора дикаина и 10% раствора новокаина). В это время у больного появляется кашель, который быстро проходит. При исследовании на латероскопе больного кладут на бок и вводят через катетер содержимое второго шприца. На этом в большинстве случаев проведение анестезии заканчивают. Цель последнего этапа — обезболивание бронхов второго — третьего порядка и более мелких.

Пои выполнении нэпРЭвленной боонхогпэсЪии после знестезии би фуркации трахеи больного переводят в горизонтальное положение,

а катетер под контролем экрана продвигают в нужный главный бронх.

К катетеру присоединяют третий шприц с 5% раствором новокаина и половину содержимого вводят в главный бронх. Затем катетер направляют в среднедолевой бронх, куда вводят оставшуюся половину содержимого шприца. После этого катетер вводят в верхнедолевой бронх и его сегментарные ветви, которые поочередно тщательно анестезируют содержимым второго шприца (0,5% раствор дикаина и 10% раствор новокаина). Особенно тщательно анестезируют избранный для катетеризации бронх. Если необходимо катетеризировать, например, бронх средней доли или VI сегментарный бронх, то именно туда вводят содержимое второго шприца, а бронхи остальных зон анестезируют содержимым третьего шприца — 5% раствором новокаина.

Следует отметить, что до настоящего времени не существует анестетика, применение которого обеспечило бы нужную анестезию без интоксикации. Все серьезные осложнения при бронхографии,

И. В. Макаров (1960) и др. проводят бронхографию без применения анестетиков, используя предварительные инстилляции изотонического раствора хлорида натрия и антибиотиков внутрибронхиально, что вызывает привыкание к введению жидкостей. Б. А. Цыбульский

бронх в 40% случаев начинается самостоятельно от верхнедолевого бронха, в 18% он отходит совместно с задним (2) сегментарным бронхом или его субсегментарной ветвью, в 10% — совместно с передним (III) сегментарным бронхом верхней доли. Как редкая вариация описано отхождение бронха непосредственно от правой стенки трахеи [Dall, 1889]. Диаметр просвета бронха в среднем 5 мм, он направляется почти перпендикулярно кверху и слегка кнаружи. Место отхождения бронха располагается на некотором расстоянии от устья верхнедолевого бронха.

Для катетеризации верхушечного сегментарного бронха управляемый катетер необходимо ввести глубоко в верхнедолевой бронх, сильно натянуть нитку, загнув таким образом кончик катетера, и медленно вывести его назад. При этом загнутый конец катетера попадает в верхушечный сегментарный бронх. На прямом снимке катетер в I сегментарном бронхе выглядит в виде дуги (рис. 63, а), резко загнутой кверху с небольшим отклонением кнаружи, а в боковой

проекции (рис. 63, б) загнутая часть катетера почти накладывается на основную его часть, отклоняясь лишь незначительно кзади. При продвижении катетера кверху можно попасть в одну из субсегмен-

Уже первые порции контрастного вещества заполняют бронхи, идущие в основном вертикально — к верхушке легкого, причем на прямой бронхограмме форма этой области приближается к треугольнику, вершина которого направлена к корню, а основанием — к верхушке легкого. На боковой бронхограмме субсегментарные бронхи верхушечного сегмента располагаются кпереди и кзади от трахеи, накладываясь на нее и на основную (длинную) часть катетера. В этой проекции область снабжения бронхами верхушечного сегмента по форме также напоминает треугольник, вершиной направ-

I сегментарном бронхе, так как этот бронх отходит наиболее медиально и идет вертикально.

С помощью катетеров Розенштрауха — Смулевича при достаточном навыке можно без особого труда катетеризировать бронх и селективно выполнить бронхи первого сегмента. При отхождении его

же не возникает трудностей при его зондировании.

продолжением верхнедолевого бронха. В 56% случаев он отходит изолированно от верхнедолевого бронха [Ковач Ф., Жебек 3., 1958],

в 28% — вместе с передним субсегментарным бронхом (III), в 32% —

сверхушечным сегментарным бронхом (I) или его субсегментарной ветвью [Esser С, 1951]. Диаметр бронха 5—5,5 мм, он направляется

кзади, кверху и кнаружи. В большинстве случаев, ввиду того что ось бронха является продолжением верхнедолевого бронха, он катетеризуется без всяких усилий. Катетер, введенный в верхнедолевой бронх, без подтягивания за нитку, продвигается вперед. При этом в прямой проекции видно, что конец катетера загибается несколько кверху, в основном же направлен кнаружи. В боковой проекции хорошо определяется выраженное направление катетера кзади — к позвоночнику.

Нужно иметь в виду, что, чрезмерно продвигая катетер вперед, можно выполнить не весь сегмент, а один из его двух субсегментов. В прямой проекции заполненные ветви заднего бронха занимают среднюю часть верхнего легочного поля, иногда распространяясь далеко кверху. В боковой проекции они занимают область, по форме приближающуюся к треугольнику, широкое основание которого на-

В прямой проекции по сравнению с бронхом верхушечного сегмента ствол заднего бронха отходит несколько кнаружи, а заполненные ветви идут не столько кверху, сколько кнаружи. В сомнительных случаях предельную ясность вносит исследование в боковой проекции. Второй сегментарный бронх хорошо катетеризуется не только катетерами с наружным диаметром 3,7 мм, но и более толстыми (4,5 мм) и самодельными катетерами.

П е р е д н и й ( п е к т о р а л ь н ы й ) с е г м е н т а р н ы й

( I I I ) в е р х н е й д о л и ( в е р х н е й з о н ы ) . В 5 5 —

отходит самостоятельно от вентральной стенки верхнедолевого бронха, диаметр его 5—6 мм, направление кпереди, латерально и несколько книзу. Катетеризация переднего бронха наиболее трудна и не всегда возможна. В случаях неудачи приходится довольствоваться заполнением всей доли. При введении катетера в верхнедолевой бронх следует отпустить нитку и осторожно продвигать катетер вперед, стремясь повернуть его конец книзу. Обязателен контроль в боковой проекции перед заполнением, поскольку сходная картина в прямой проекции может наблюдаться при нахождении катетера в заднем (II) бронхе верхней доли и аксиллярном бронхе, который иногда отходит непосредственно от долевого бронха. В последнем случае катетер удается продвинуть далеко кнаружи, однако в боковой проекции видно, что конец его направлен не вперед, а несколько кзади.

При попадании в передний сегментарный бронх верхней доли в прямой проекции катетер образует слабоизогнутую дугу и конец его

64

Селективное контрастирование бронхов: аксиллярного субсегмента в прямой проекции (а), медиального сегментарного бронха средней доли в боковой проекции (б). /—// бронхов слева, отходящих общим стволом (в).

направлен несколько книзу. Полную ясность вносит исследование в боковой проекции, при этом отчетливо видно, что конец катетера смотрит вперед. При заполнении контрастной массой в прямой проекции область ветвления бронхов по сравнению с заполнением II сег-

ких бронхов простираются далеко кнаружи, а в боковой проекции имеют вид треугольника, основание которого расположено на передней грудной стенке, а вершина — на продолжении проекции