4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh
.pdf
сен для больного, чем катетеризационная биопсия, бронхоскопия и другие методы, используемые с целью получения материала для морфологического исследования с помощью биопсии. Разрешающие возможности игловой биопсии, особенно при расположении патологических фокусов субплеврально и в плащевидном слое легкого, выше по сравнению с другими биоптическими методами.
Применение электронно-оптических усилителей, кинематографии, телевидения
Работа усилителей рентгеновского изображения (УРИ) основана на принципе преобразования рентгеновского изображения в электронное с последующим превращением его в усиленное световое. Достоинствами метода являются: усиление яркости изображения; высокая различимость деталей; снижение лучевой нагрузки по сравнению с рентгеноскопией (рис. 73). Из существенных недостатков этого метода следует отметить относительно небольшой срок службы УРИ, небольшое поле обзора и невозможность вести наблюдение одновременно несколькими врачами.
К УРИ можно присоединить 16- или 35-миллиметровую кинокамеру со скоростью в 8; 12; 16; 24; 36; 48; 64 кадров в секунду. Рентгенокинематографию применяют в частности при ангиопульмонографии и бронхографии. В настоящее время ее с успехом заменяют видеозаписью.
Использование рентгенотелевидения устранило основной недостаток рентгеноскопии с УРИ. Оно позволило при минимальной лучевой нагрузке, хорошей видимости на телевизионном экране и при большом удобстве манипулирования производить такие процедуры, как бронхографию, ангиопульмонографию, катетеризационную биопсию, трансторакальную пункцию легкого.
73. Схема электронно-оптического усилителя.
1 — рентгеновские лучи; 2 — объект; 3 — флюоресцирующий эк |
4 — фотокатод; 5 — |
||
роны; 6 - вакуум; 7- е |
|
1 колба; 8 - экран; 9 |
- |
Следует учесть, что при обследовании больного в горизонтальном положении с использованием рентгенотелевидения (катетеризация, ангиопульмонография, пункция легкого) доза на рабочем месте вра- ча-рентгенолога значительно увеличивается, поэтому необходимо использовать защитный фартук.
Сравнительная оценка различных методов исследования. Выбор и последовательность их применения
Быстрое увеличение количества рентгенологических методик и их совершенствование, необходимость в короткий срок установить точный диагноз ставят перед исследователем вопрос о применении минимального, но достаточного набора исследований.
Применение каждого последующего метода должно обеспечить получение тех данных, которые нельзя было установить с помощью предыдущего. Сопоставляя различные методы, следует выяснить их пределы и возможности, достоинства и недостатки, возможность замены менее травматичными для больных, достоверность и ценность получаемой информации.
С учетом изложенного выше можно рекомендовать следующую последовательность применения различных методов рентгенологического исследования.
1. Исследование следует начинать с обзорного снимка грудной клетки, который дает больше информации, чем рентгеноскопия. Методом выбора является получение снимка, произведенного при напряжении 120 кВ, который позволяет хорошо изучить отделы легких, скрытые за тенями ребер. При необходимости делают боковой снимок также при напряжении 120 кВ.
Обзорные снимки могут быть заменены крупнокадровыми флюорограммами в прямой и боковой проекциях. При наличии УРИ исследование можно начать с просвечивания, а затем дополнить его рентгенограммами (флюорограммами).
2. После изучения обзорных снимков приступают к рентгеноскопии (например, при подозрении на плеврит) либо сразу к томо-
графии. При |
рентгеноскопии изучают лишь те изменения, которые |
|
с |
помощью |
других методов не улавливаются либо регистрируются |
с |
трудом. В |
первую очередь это относится к подвижности диафраг- |
мы, раскрываемости синусов, пульсации сердечной тени, смещению органов средостения при дыхательных пробах, изменению прозрачности легкого при подозрении на наличие инородного тела в бронхе, определению подвижности патологической тени и ее направле-
3. После обзорных снимков и рентгеноскопии, а иногда сразу после обзорных снимков (флюорографии) приступают к томографии. При шаровидных или очаговоподобных тенях томографию производят в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) с продольным направлением размазывания, за исключением образований,
8* 115
располагающихся в I, II и VI сегментах, при которых лучшие результаты дают боковые томограммы с поперечным направлением размазывания. Если имеется затеменение доли, то целесообразнее применять срединную томографию с поперечным направлением размазывания и томографию в косой проекции с продольным направлением размазывания. То же относится и к сегментарным затемнениям, за исключением VI сегмента, где более целесообразна не косая, а боковая проекция. Томография позволяет составить наиболее полное представление о форме, положении, структуре и контурах патологического образования, о состоянии окружающей ее легочной ткани. Хорошие результаты дает томография при изучении трахеи и бронхов, вплоть до ветвей третьего—четвертого порядка. Следует, однако, подчеркнуть, что наличие «воздушной» культи бронхов третьего—четвертого порядка требует бронхографического или биоптического подтверждения. Обзорные снимки, рентгеноскопия и томография составляют основной комплекс рентгенологического обследования больного. Лишь после использования этих методов целесообразно приступить, если это требуется, к уточнению диагноза с помощью контрастных или биоптических методов исследования.
4. Бронхография особенно ценна для определения состояния мелких бронхов. При всех дифференциально-диагностических затруднениях, когда подозревают рак и следует выяснить достоверность симптома культи, выявленного при томографии, либо решить вопрос о дренировании полости и т. д., преимущество имеет направленная бронхография с помощью управляемых катетеров, которые вводят в сегментарный и более мелкие бронхи. Направленная бронхография, как правило, позволяет подтвердить данные томографии, но ее применение целесообразно и при определении истинного объема поражения, например при бронхоэктазах и перед предстоящей операцией по поводу хронического воспалительного процесса. При подозрении на хронический (деформирующий) бронхит и бронхоэктазы можно приступить к бронхографии, минуя томографию.
5. С помощью бронхоскопии с биопсией верифицируют выявленные на томограммах изменения в трахее, главных, промежуточных, долевых бронхах и устьях сегментарных бронхов.
Катетеризационная биопсия является методом выбора при необ-
ходимости получить материал для |
морфологического |
исследования |
из бронхов третьего—четвертого |
порядка. Успешно |
применяют |
этот метод и для изучения периферически расположенных патологических образований. В этом случае конкурирующим методом является трансторакальная биопсия, имеющая следующие преимущества: хорошие результаты получаются при расположении патологического очага субплеврально (зона В), куда катетер или зонд ввести трудно; лучшие результаты дает при локализации патологического фокуса в ядре легкого (зона Б), поскольку катетером вследствие извитости хода бронхов не всегда удается к нему подойти. Для иглы этих препятствий не существует.
6. Сравнение двух методик игловой биопсии показало, что пунк-
ционную биопсию целесообразнее применять при локализации образований в зоне В и прилежащей к ней части зоны Б. Применение тонких длиннных игл (аспирационная биопсия) имеет преимущество из-за меньшей опасности ранения сосудов при пункции образований, лежащих в толще легкого или в средостении.
С помощью биоптических методов обычно получают морфологическое подтверждение и детализацию ранее установленного диагноза. В относительно редких случаях лишь с помощью этих методов удается впервые поставить правильный диагноз.
7.Искусственный пневмоторакс применяют в случаях, когда не удается достоверно определить, где расположено патологическое образование — в легком или на внутренней поверхности грудной стенки. Это исследование целесообразнее сочетать с пункционной биопсией, позволяющей установить морфологический диагноз. Пнев- моперитонеум показан при подозрении на локализацию образования под диафрагмой или на диафрагме. Пневмомедиастинографию производят при наличии сомнений в принадлежности образования легкому или средостению.
8.Медиастиноскопию с биопсией, расширенную медиастиноскопию применяют в случаях, когда с помощью более простых методов не удается достаточно достоверно установить характер увеличенных лимфатических узлов либо патологических образований, расположснных в переднем и среднем средостении. ,
9. Медиастиноплевроскопию, парастернальную медиастинотомию с резекцией небольшого кусочка легкого и, наконец, диагностическую торакотомию используют в тех относительно редких случаях диссеминированных процессов, когда с помощью других методов исследования не удается установить диагноз, что в свою очередь не позволяет назначить соответствующее лечение.
Во всех случаях следует стремиться к тому, чтобы диагноз был установлен в течение 3—7 дней от начала исследования. Практика показывает, что для специализированных учреждений этот срок вполне реален. Стандартное рентгенологическое исследование (рентгенография, рентгеноскопия, томография), дополненное в случае необходимости бронхографией, занимает не более 2—3 ч. Именно с помощью этих простых рентгенологических методов в большинстве случаев и удается установить правильный диагноз.
Рентгенохирургические параллели, а в последние годы и рентгенобиоптические сопоставления, проведенные при лечении многих тысяч больных, показывают, что в специализированных центрах частота ошибок составляет 4 — 5% и имеет тенденцию к снижению. Правиль-
методов стандартного обследования больных, включая томографию и направленную бронхографию, позволяет довести процент правильных диагнозов до 80—85. Применение в специализированных учреждениях (пульмонологические центры) различных вариантов биопсии способствует увеличению этого процента до 95 - 96 .
АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ЛЕГКИХ
Среди наиболее важных аномалий и пороков развития можно выделить следующие: аномалии и пороки развития трахеи и бронхов, аномалии и пороки развития сосудов легких, врожденная эмфизема легкого, эссенциальный гемосидероз. Хотя в эту группировку входят далеко не. все врожденные аномалии и пороки развития легких, в известной мере она отвечает практическим нуждам, так как другие врожденные изменения встречаются редко или не имеют значения для клиники. Более детальные классификации и описание весьма многочисленных вариантов аномалий и пороков развития легких приведены в специально посвященных этому вопросу моногра-
фиях Г. |
Л. Феофилова и Ф. Ф. Амирова (1969), В. И. Стручкова |
|
и соавт. |
(1969). Соответствующие |
разделы, посвященные сосудам |
легких, приведены в «руководстве |
по ангиографии» под редакцией |
|
И. X. Рабкина (19?7). |
|
|
Оценивая значение аномалий и пороков развития легких для клиники, следует сделать вывод, что оно совершенно не равнозначно для различных видов аномалий и пороков. Если некоторые из них (например, аномалии борозд, аномалии и варианты отхождения бронхов, некоторые аномалии и пороки развития сосудов легких) необходимо знать, чтобы не принять их за какое-либо заболевание и лучше ориентироваться в сложной нормальной картине легких и средостения, то другие (например, трахеобронхомегалия, врожденная эмфизема, гемосидероз и др.) имеют самостоятельное клиническое значение. Их распознавание часто предопределяет лечебную тактику.
Аномалии и пороки развития трахеи и бронхов
Большинство исследователей рассматривают раздельно аномалии трахеобронхиального дерева м пороки, связанные с недоразвитием этой системы, так как практическое значение их неодинаково.
Herrnheiser G. (1936, 1951) аномалии бронхов разделил на четыре группы с выделением в них подгрупп.
1.Аномалии отхождения:
а) раздельное отхождение в норме отходящих общим стволиком бронхов (сепарация);
б) совместное отхождение отходящих в норме раздельно бронхов (фузия);
в) смещение бронхов каудально или краниально (дислокация). При этом бронх отходит из одного ствола, но место отхожде-
118
ния расположено более краниально или каудально, чем в норме;
г) перемещение (транспозиция) бронхов выше (проксимальная (транспозиция) или ниже (дистальная транспозиция) обычного места начала бронха.
а) аплазия — отсутствие бронха; б) удвоение; в^ дооавочные оронхиальные ветви.
3.Аномалии калибра.
4.Аномалии направления.
Из этих аномалий наиболее важны сепарация, транспозиция, аплазия и удвоение.
Эти аномалии иногда сочетаются друг с другом, образуя большое многообразие форм (рис. 74, 75, 76). На примерах средней и верхней долей, представлены некоторые варианты аномалий, которые, естественно, не исчерпывают всего их многообразия. Еще одним свидетельством этого могут быть данные М. Ф. Ломова (1968) о бронхах добавочной доли непарной вены, которые он получил, обследовав с помощью бронхоскопии и бронхографии 100 человек с этой аномалией. Автор выделил пять вариантов:
1) отхождение бронха к доле непосредственно от трахеи (2%); в этих случаях речь идет об истинной добавочной доле, трахеальном добавочном легком;
2)бронх к доле отходит непосредственно от правого главного бронха (3%) — сепарация;
3)отхождение бронха к доле непарной вены от угла, образованного правым главным и верхнедолевым бронхами (2%);
4)отхождение бронха к доле непарной вены от верхнедолевого бронха как четвертого сегментарного бронха (78%) — удвоение бронха.
5)отхождение бронха к добавочной доле непарной вены от I сегментарного бронха как субсегмента (15%).
Наибольшего |
внимания заслуживает так называемый т р а х е- |
а л ь н ы й б р о |
н х , который может образоваться вследствие сепара- |
ции и транспозиции одной из веточек верхнедолевого бронха, отхождения верхнедолевого бронха от трахеи либо как результат образования дополнительного трахеального бронха. В последнем случае верхнедолевой бронх с тремя сегментарными ветвями должен находиться на своем обычном месте. Трахеальное добавочное легкое — сочетание трахеального бронха и добавочного легкого, отделенного дополнительной междолевой щелью. В большинстве случаев — это случайная находка при бронхоскопии или бронхографии, иногда этот бронх изменен, чаще всего недоразвит и заканчивается слепо либо образует бронхоэктазы.
Д и в е р т и к у л б р о н х а — редкая аномалия, которую следует отличать от приобретенной патологии, возникшей в результате прорыва патологически измененного лимфатического узла в бронх. Неосложненный врожденный дивертикул является случайной наход-
119
74. Схема вариан
среднедолевого бронха.
1 - |
замещение средн |
олевым бронхом недостаточно |
ха; 2 |
- транспозици |
реднедолевого бронха и ею кис |
кой при бронхографии и бронхоскопии. Он представляет собой слепое выпячивание различной величины, которое располагается на внутренней стенке промежуточного бронха. Сообщение с бронхом чаще всего широкое. В связи с развитием бронхологии значительно увеличилась частота обнаружения этой аномалии.
З е р к а л ь н о е |
л е г к о е |
— редкая аномалия, которая харак- |
теризуется полным |
обратным |
расположением внутренних органов, |
в том числе и легких. В этих случаях справа легкое имеет строение левого, слева, наоборот, — правого. Зеркальное легкое — один из компонентов триады Картагенера: полное обратное расположение внутренних органов (situs viscerum inversus totalis), врожденные бронхоэктазы и пансинусит. Эта аномалия встречается и самостоятельно.
Следует особо остановиться на сочетании аномалии борозд с аномалией бронхов, а именно с добавочным бронхом. Именно при сочетании этих двух аномалий принято говорить об и с т и н н о м д о б а в о ч н о м л е г к о м , и с т и н н о й д о б а в о ч н о й до - ле, в отличие от добавочного легкого, вентилируемого нормально отходящим бронхом. Такие наблюдения — редкость, легкое при этом чаще всего недоразвито и представляет собой кистозное образование, лишь при микроскопическом исследовании которого удается установить его истинное происхождение. Кровоснабжение добавочного легкого происходит через добавочные сосуды, берущие начало от легочной артерии. В случае отхождения бронха от трахеи говорят о добавочном легком (третье легкое), от главных бронхов — о добавочной доле. В таких добавочных образованиях могут развиваться патологические процессы, как, например, в наблюдении В. С. Гамова (1960), когда на операции была подтверждена туберкулезная каверна в добавочном легком
За добавочное легкое часто принимают внелегочную секвестрацию, которая лишена дополнительного бронха и кровоснабжение которой осуществляется не из малого круга кровообращения, а от ветвей аорты.
Пороки, связанные с недоразвитием бронхиального дерева
Выделяют четыре степени пороков в зависимости от локализации
и времени возникновения |
[Феофилов |
Г. Л., 1968, |
1970; Monaldi, |
1959]. |
|
|
|
С т е п е н ь I. Отсутствует |
первичная |
бронхиальная |
почка и воз- |
30-му дню эмбрионального периода. Основными признаками этого порока является полное отсутствие главного бронха и легочной артерии с одной стороны. Как ни странно, при этом пороке, так же как и при аплазии легкого и всех других пороках этой группы, некоторые больные доживают до преклонного возраста и не предъявляют жалоб. Это объясняется хорошей, длительно развивающейся компенсацией здорового легкого. Больные обращаются к врачам тогда, когда у них поражается единственное легкое и развивается легочно-сердечная
121
недостаточность. Для этих больных характерны резкое западение половины грудной клетки, сужение межреберий, резкое смещение трахеи, пищевода и сердца в сторону, где развивается аномалия. Здоровое легкое вздуто, часть его пролабирует через слабые места средостения в сторону затемнения, делая тень неоднородной. Купол диафрагмы стоит высоко и не дифференцируется на фоне затемне-
номонична. Так же может выглядеть рентгенологическая картина при длительнотекущих заболеваниях легких, в частности при фибротораксе, закупорке главного бронха доброкачественной опухолью и инородным телом, прорыве казеозного лимфатического узла в главный бронх и т. д.
Дп1/'1'1^тйгп.ик[\|(1ч (и n^iunu f тйпйии^ гт п а ягриртыы аопаштга-
и 14. сю а 1 и^шпштп \s> jjaornjn ^ ii,ii^nn/ /VIA oitntonn пплткг i\^n.
1) случайное выявление при профилактическом осмотре (при этом следует выяснить, бывал ли ранее пациент на рентгенологических осмотрах и что у него находили); 2) результаты томографии, бронхоскопии или бронхографии, с помощью которых устанавливают, что трахея переходит в единственный главный бронх. Этих данных достаточно, чтобы установить правильный диагноз. В случае необходимости используют ангиографию, подтверждающую полное отсутствие легочной артерии с одной стороны. Этот порок, как и аплазия легкого, часто сочетается с другими пороками и аномалиями другого легкого [Демин Н. И. и др., 1981), диафрагмы, сердца, костного скелета и др. При бронхографии здорового легкого удается увидеть, как часть бронхов контрастированного легкого направляется или даже переходит в противоположную плевральную полость.
В случаях, когда нарушается развитие первичной бронхиальной почки, что приводит к недоразвитию главного бронха и отсут-
ствию легочной паренхимы, |
речь идет |
об а п л а з и и |
л е г к о г о . |
Этот порок развивается в те |
же сроки, |
что и агенезия. |
Все, что ска- |
зано об агенезии, полностью относится и к аплазии легкого, за исключением того, что при томографии, бронхоскопии или бронхографии удается увидеть культю главного бронха (рис. 77).
Общность таких кардиальных черт, как момент формирования и клинико-рентгенологическая картина, мало чем отличающаяся при этих двух степенях порока, делают целесообразным отнесение их обоих к I степени. Тогда ко II степени, как и предлагает V. Monaldi (1959), могут быть отнесены агенезия и аплазия отдельных долей
С т е п е н ь II. Развитие |
бронхиального |
дерева |
останавливается |
|
на уровне долевых и сегментарных бронхов |
— а г е н е з и я |
и а п - |
||
л а з и я д о л е й л е г к о г о . |
Аномалия развивается |
между |
30-м и |
|
40-м днем внутриутробного периода. Встречается очень редко. Доказанные наблюдения исчисляются буквально единицами [Гластовецкая Н. И., Алексеева Л. В., 1981]. Выявление агенезии и аплазии доли (ткань легкого в обоих случаях отсутствует) — случайная находка. Отмечается перерастяжение оставшихся долей легких, замещающих врожденный дефект легочной ткани. На томограммах, бронхограммах, при бронхоскопии определяется культя бронха при
122
77. |
Аплс |
|
7 |
(схема). |
|
|
78. |
Аплсгзия легочн<ой |
доли (схеш |
|
|||
79. |
Агенезия |
проме жуточного Ороч |
трава. Бронхограмма. |
|||
аплазии |
(рис. 78) |
и |
полное отсутствие соответствующего долевого |
|||
бронха |
при |
агенезии |
(рис. 79). |
Отсутствие соответствующей ветви |
||
легочной артерии при ангиопульмонографии делает диагноз наиболее достоверным. Такая проверка тем более необходима, что многие заболевания легких могут протекать с резко выраженными ателектазом и циррозом доли и ампутацией или культей бронха. Точно установить диагноз врожденной аплазии доли можно лишь после досто-
верного исключения приобретенных заболеваний, о |
которых |
речь |
шла при описании агенезии всего легкого. |
|
|
С т е п е н ь III — г и п о п л а з и я л е г к о г о и |
д о л и . |
Фор- |
мирование структурных элементов легкого останавливается на уровне конца 2-го месяца внутриутробной жизни. А. И. Абрикосов (1947) отмечает, что при гипоплазированном, недоразвитом, рудиментарном легком главный бронх дает несколько ветвей, но все они оканчиваются слепо в недоразвитой легочной ткани. Нередко эти бронхи расширены (рис. 80, 81). Аналогичная картина наблюдается при поражении мелких структурных единиц легкого. Гипоплазия может быть выражена в разной степени. Наиболее характерными признаками этого порока Г. Л. Феофилов (1968) считает: 1) бронхографические
123