4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

точного бронха коротким (0,8—1,3 см) стволом, шириной 7— 7,5 мм. В прямой проекции положение катетера в VI сегментарном бронхе мало чем отличается от положения катетера в переднезональном бронхе. В боковой проекции отчетливо выявляется, что конец катетера направлен книзу и кзади. При заполнении бронхов в прямой проекции можно сразу же отличить, находится ли катетер в передней или задней зоне. Если катетер находится в VI сегментарном бронхе, то уже при небольшом давлении появляется фигура «паучка», а в боковой проекции видно, как VI сегментарный бронх (он же заднезональный) делится на несколько стволиков, накладывающихся на тень позвоночника. Чаще всего это три субсегментарные ветви (медиальная, верхняя и латеральная).

При исследовании слева, так же как и справа, в большинстве случаев нет необходимости в раздельной катетеризации остальных бронхов нижней доли (нижней зоны). Даже довольно мелкие разветвления нижнезонального бронха хорошо заполняются, контрастным веществом при исследовании больных, на латероскопе либо в вер-

3. А. Шулаева (1969) и др. Бронхографию можно проводить как правленной; и ненаправленной. При бронхотомографии целесообразно

удается уточнить характер изменений в бронхах -мелкого калибра и получить лучшее представление, чем , при изучении отдельно томограмм и бронхограмм, о протяженности процесса, форме патологи-

ленные преимущества в выполнении бронхограмм с прямым увеличением, т. е. сочетании бронхографии с производством увеличенных снимков. Применение новой техники (электронно-оптические усилители, соединенные с киноаппаратами и телевизионными приставками) позволило получить ценную информацию о функциональных изменениях бронхов [Шехтер И. А., 1957; Соколов Ю. Н., 1969; Хамзин А., 1969; Шехтер А. И., 1970, и др.].

Многолетний опыт ряда исследователей позволяет утверждать, что бронхография является ценным и в то же время относительно простым методом исследования, без которого в настоящее время нельзя решить ряд диагностических задач. При методически правильном выполнении бронхография является в большой степени безопасным исследованием, доступным широкому кругу врачей

Для решения вопросов диагностики и уточнения объема поражения следует применять более легко переносимую бронхографию на латероскопе, для решения трудных дифференциально-диагностичес- ких вопросов — направленную бронхографию.

Правда, в последнее время в связи с широким распространением бронхоскопии наметилась тенденция к уменьшению количества бронхографий, особенно производимых с целью дифференциальной диагностики [Weber J., 1977; Wiesner В., 1981]. Следует подчеркнуть,

отделениях и пульмонологических центрах), куда больные поступают на консультацию после многомесячного лечения и наблюдения. Это, естественно, приводит к запущенности ряда заболеваний, в первую очередь рака легкого. В то же время своевременно проведенное бронхографическое исследование наряду с томографией позволяет поставить диагноз центрального рака сразу же при обращении больного к BDa4V и напоавлении его в рентгеновский кабинет Для уточнения же гистологической структуры опухоли и ее распространенности по бронхиальному дереву следует проводить бронхоскопию с биопсией. Еще большее значение имеет бронхография при дифференциальной диагностике рака легкого и хронической неспецифической пневмонии, а также ряде других заболеваний, когда неоднократные биопсии не позволяют поставить диагноз рака. Это особенно часто наблюдается при преимущественно перибронхиальном центральном раке и хронических нагноениях. Дело в том, что визуальная картина стеноза бронха далеко не всегда характерна, а сам метод бронхоскопии с биопсией при раке даже в опытных руках дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные данные. В то же время контрастирование, например системы полостей при проходимости крупного бронха, сразу же не только снимает вопрос о центральном раке, но и позволяет уверенно установить диэгно з хронической пневмонии. 11ри Наличии стойкой культи при бронхографии и тени узла на томограммах даже при отрицательных результатах неоднократных бронхоскопий с биопсией устанавливают диагноз рака сегментарного бронха, который в большинстве случаев подтверждается на операции.

Из изложенного выше ясно, что рентгенолог поликлиники и стационара должен одинаково хорошо владеть техникой как томогрдфии, так и бронхографии.

Ангиопульмонография

Толчком к распространению метода контрастирования сосудов

1959, 1962; Павлов К. А., 1960; Перельман М. И. и др., 1960; Семеновский М. Л., 1960, 1961; Хурамович Н. И., 1965; Semisch R. et al., 1958, и др.].

а, . иопульмонография имеет решающее значение в диагностике па- голошв сосудов малого круга кровообращения (аномалии и пороки развития артерий и вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.), а такисе при определении срункционального состояния легоч— ной ткани. В остальных случаях, за редкими исключениями, которые будут отмечены особо, это исследование при дифференциальной диагностике уступает ряду других методов.

Существуют две основные методики ангиопульмонографии — общая и селективная (рис. 65, 66).

К о н ц е в а я а н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я позволяет определить состояние мельчайших сосудов легких, вплоть до капилляров, и оценить степень их функционального соответствия [Bolt W., Rink H., 1960]. Обычно ее применяют для определения допустимости обширных резекций или для выяснения возможности сохранения данного участка легкого. Тонкий зонд продвигают в субсегментарную артерию до тех пор, пока конец его не закроет просвет сосуда. Закрытие просвета характеризуется отсутствием пульсации при рентгенологическом контроле и изменением характера кривой кровяного давления, регистрируемого осциллографом. Затем медленно вводят 5— 6 мл контрастного вещества. Через 2—4 с от начала введения производят снимок, на котором фиксируется весь путь кровотока с тремя его фазами — артериальной, капиллярной и венозной. После выполнения концевой ангиограммы зонд необходимо слегка оттянуть

которая выглядит неоднородной, неинтенсивной, имеет пятнистый вид. При II степени наряду с капиллярной фазой нарушается и артериальная, дольковая артерия при этом выглядит как бы оголенной. При III степени дольковая артерия оголена, ригидна, извита. Капиллярная фаза полностью отсутствует, а венозная представлена богатой, ветвистой сетью сосудов. Венозные стволы извиты, а диаметр их иногда превышает калибр одноименной артерии. Концевой ангиопульмонографией, если это необходимо, заканчивают селективную ангиопульмонографию. При этом делают, как правило, несколько подобных ангиограмм в разных участках легкого.

П р и а н г и о п у л ь м о н о г р а ф и и с о к к л ю з и е й ле - г о ч н о й а р т е р и и значительно улучшается качество ангиограмм, так как с помощью помещенной на конце двухили трехпросветного зонда надувной манжетки временно блокируют участок легочной артерии. Прекращение кровотока и введение контрастного вещества дистальнее места окклюзии позволяет получить так называемые неподвижные ангиограммы в нескольких проекциях без повторного контрастирования [Натрадзе Д. А., 1961].

Применяемые для внутрисосудистого введения рентгеноконтраст-

ные растворы органических соединений йода в абсолютном большинстве случаев хорошо переносятся больными. Одномоментное введение больших количеств этих растворов может вызвать ощущение жара, иногда тошноту и рвоту, гиперемию или пооледнение кожных покровов, кратковременное пони^кение артериального давления.

ем контрастных веществ. При селективной ангиопульмонографии реакции на введение контрастного вещества бывают значительно менее выражены, так как количество вводимого препарата невелико.

К осложнениям, встречающимся при сегментарной ангиопульмонографии, следует отнести разрыв капилляров с излитием контрастного вещества в окружающую легочную ткань. Это осложнение возникает при очень быстром введении контрастного раствора под давлением либо при чрезмерно глубоком внедрении зонда в сегментарную артерию. При разрыве капилляров возникает кашель, во рту появляется вкус йода, в легком отмечается стойкое рентгеноконтрастное пятно, а в последующие 1—3 дня может наблюдаться небольшое кровохарканье; общее состояние больного, как правило, не ухудшается. Затемнение в легком исчезает через 3—4 дня.

При тщательном соблюдении правил в специализированных учреж-

безопасным. Создание специальных ангиографических кабинетов и внедрение в практику телевидения значительно облегчило контроль за зондом и способствовало уменьшению лучевой нагрузки как на больного, так и на исследователя. Кинематография и видеозапись дали возможность в динамике следить за продвижением контрастной массы по сосудам малого круга.

Из используемых в пульмонологии методов контрастирования сосудов следует упомянуть применяющиеся по специальным показаниям селективное контрастирование бронхиальных артерий, азиго- графию, маммариографию.

Б р о н х и а л ь н а я а р т е р и о г р а ф и я иногда является методом выбора при определении причины и источника кровохарканья. Согласно данным И. X. Рабкина и А. Л. Матевосова (1972), прямым признаком легочного кровотечения является экстравазация контрастного вещества, проявляющегося на ангиограммах наличием пятен величиной от нескольких миллиметров до 2 см, расположенных паравазально.

Подробное описание методики ангиографии, в частности зондирования и контрастирования бронхиальных артерий, приведено в «руководстве по ангиографии» под редакцией И. X. Рабкина (1977).

Что касается возможности использовать этот метод для дифференциальной диагностики, то, по данным Н. Balo и соавт. (1979), специфические изменения, встречающиеся только при одном какомлибо заболевании, отсутствуют.

Диагностический пневмоторакс

Метод применяют для определения расположения патологических образований в легком, грудной стенке, средостении и диафрагме. Наиболее ценные сведения дает диагностический искусственный пневмоторакс при расположении патологических образований в латеральных, задних, верхнемедиальных отделах грудной клетки. В ряде случаев можно с успехом сочетать трансторакальную игловую биопсию с диагностическим пневмотораксом, которые позволяют одновременно определить локализацию и характер патологических образований. Иногда для этих целей используют пневмоторакс, возникающий при диагностической пункции. Небольшое количество газа компенсируют изменением положения больного.

Техника наложения диагностического пневмоторакса не отличается от хорошо изученной методики наложения лечебного пневмоторакса. Следует лишь подчеркнуть, что, несмотря на простоту методики, вдувание воздуха в плевральную полость необходимо производить

При расположении патологического образования в нижней части грудной клетки возникает вопрос о его связи с диафрагмой, при этом лучшие результаты получают при наложении пневмоторакса в

U0 i I

I i -

положении Тренделенбурга. При пневмотораксе, как и при пневмомедиастинуме, снимки целесообразнее делать в фазе выдоха.

От наложения диагностического пневмоторакса следует воздержаться у больных с выраженной эмфиземой, с одним функционирующим легким, при тяжелом состоянии больного и остром воспалительном процессе в органах дыхания.

Ори локализации патологического очага вне легкого диагностический пневмоторакс можно считать эффективным лишь, в том случае, если удается зафиксировать раздельно тень образования и тень спавшегося легкого. При этом возможны различные варианты (рис. 67). Важно подчеркнуть, что для положительного ответа необходимо иметь хоть один снимок в оптимальной проекции, на котором патологическая тень и край легкого проецируются раздельно. Для доказательства внутрилегочного расположения патологического образования необходимо, чтобы оно сместилось вместе с легким и отошло от диафрагмы. Кроме того, следует предусмотреть возможность расположения патологического образования в междолевой щели. В этом случае оно переместится вместе с легким и будет с ним смещаться. Однако при расслоении газа соприкасающихся