4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

100. Функциональная проба Соколова при эмфиземе легких.

симптомы, имеющие первостепенное значение.

Появившиеся в последующие 30 лет работы подтвердили правильность основных выводов автора о решающей роли в диагностике эмфиземы р е н т г е н о ф у н к ц и о н а л ь н ы х п р и з н а к о в :

при максимальном вдохе и выдохе и ограничения дыхательных

три снимка: во время дыхательной паузы, в фазе максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница в фотографическом

в оптической плотности между вторым и третьим снимками отражает объем жизненной емкости легкого данного человека. При легочной недостаточности разница в фотографическом почернении второго и третьего снимков очень невелика. Различия в оптической плотности между вторым и первым снимками совершенно ничтожны (рис. 100).

Целесообразно выделить четыре вида изменений, выявляемых при эмфиземе, учитывая, что ни один из симптомов (кроме рентгенофункциональных) не патогномоничен для эмфиземы, но их совокупность, особенно при учете клинической картины, является ценным подспорьем при установлении диагноза (рис. 101).

154

И з м е н е н и я г р у д н о й к л е т к и . При этом заболевании можно довольно часто наблюдать бочкообразную или колоколообразную грудную клетку с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными промежутками. Вертикальный размер грудной клетки увеличен, грудина отклонена кпереди, ретро-

признак должен быть критически оценен с учетом соответствия массы, конституции обследуемого и технических условий рентгенографии). Легочный рисунок усилен и деформирован, что является проявлением пневмосклероза. При отсутствии пневмосклероза легочный рисунок разрежен и обеднен. На томограммах в относительно ранних стадиях эмфиземы удается определить уменьшение калибра мелких сосудистых разветвлений [Кузнецова М. А., 1963] и наличие субплеврально расположенных булл. Корни легких расширены. Характерна форма корней в виде запятых вследствие расширения основных стволов легочной артерии. Эти изменения корней лучше видны на томограммах; наряду с этим выявляются суженные артериальные ветви. Ангиографическая картина в основном повторяет томографическую. Учитывая легочно-сердечную недостаточность, бронхографию производить не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда необходимо решить специальные дифференциально- диагностические вопросы (например, дифференциальная диагностика рака легкого, возникшего у больного с эмфиземой, отличительное распознавание булл и др.). Бронхографическая картина довольно типична и описывается как «зимнее дерево без листьев» из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов. Еще более выражена эта картина при бронхиальной астме, сопровождающейся спазмом бронхов. Кроме того, у больных с эмфиземой при бронхографии выявляют все бронхографические симптомы хронического бронхита, который часто сопутствует эмфиземе. При эмфиземе бронхиальное дерево обеднено, распределено на большом пространстве, а углы отхождения бронхов увеличены. В бронхах наблюдается длительная задержка контрастного вещества, что связано с угнетением их эвакуаторной функции, потерей легким эластичности. Значительно изменен тонус бронхов, иногда выявляются и бронхоэктазы.

Определенное значение имеет симптом отсутствия различий в величине ретрокардиального и ретростернального пространств при вдохе и выдохе, характерный для эмфиземы. Особенно большое значение для диагностики этого заболевания имеют, как уже отмечалось, рентгенофункциональные пробы, в частности проба Соколова и ее многочисленные модификации.

И з м е н е н и я д и а ф р а г м ы . При эмфиземе диафрагма расположена низко, реберно-диафрагмальные синусы уплощены, развернуты. На куполе появляются складки, зубцы, выпячивания. Эк-

156

овальной формы видны под резко утолщенной плеврой; между ними кальцинаты. Прямая томограмма (а). Под висцеральной плеврой в верхушке легкого множественные эмфизематозные буллы (подтверждено гистологически). Макропрепарат (б).

ция развивающегося при этом заболевания легочного сердца обусловлена гипертрофией правого желудочка, низким стоянием диафрагмы и связанным с этим поворотом сердца влево. Сердце небольших размеров («малое» сердце), расположено вертикально. Артериальный конус в первом косом положении выбухает, в прямой проекции выбухает дуга легочной артерии. Виден переход расширенных корней в суженные сосуды легких.

v/писанные симптомы являются проявлением довольно далеко зашедшего заболевания. Рентгенофункциональные симптомы, хотя и дают возможность установить достоверный диагноз эмфиземы, но

точности рентгенологическая картина затушевывается вследствие расширения сердца и сосудов.

Как показывает практика, врачи-рентгенологи часто ставят диагноз эмфиземы, основываясь на таких шатких признаках, как повышение прозрачности легочных полей и расширение корней легких, особенно у больных старше 50 лет. Необходимо четко представлять возможности и пределы рентгенологического исследования, более

157

кулезного или кониотического происхождения. Чаще размеры булл до 3 см, намного реже буллы достигают гигантских размеров.

Э м ф и з е м а т о з н ы е б у л л ы н е б о л ь ш и х р а з м е р о в , в основном до 3 см в диаметре, чаще множественные, неправильной овальной формы. Верхняя и наружная стенки булл сливаются с висцеральной плеврой, так как они располагаются в наиболее периферических отделах I—II сегментов (рис. 102). Остальные стенки, как правило, хорошо видны, тонкие, равномерные по толщине, с четкими ровными контурами. Часто рядом с эмфизематозными буллами видны старые туберкулезные и склеротические изменения. При бронхографии небольшие буллы не контрастируются.

Дифференциальная диагностика эмфизематозных булл небольших размеров основывается на следующих признаках: от бронхиальных и ложных постпневмонических кист их дифференцируют на основании субплеврального расположения булл, их неправильно овальной

ней стенок буллы с висцеральной плеврой и угла (тупого или прямого) между наружной стенкой буллы и внутренней поверхностью грудной клетки, а также отсутствия вкраплений извести в стенке и парных полосок дренирующего бронха (рис. 104, 105).

Как видно из изложенного выше, диагностика эмфизематозных булл небольших размеров нетрудна и часто возможна на основании рентгенотомографического исследования. Однако эмфизематозные буллы рентгенологически (в том числе и томографически) выявля-

кисты диаметром более 10 см, рентгенологически проявляются в виде одиночных полостей неправильно-овальной формы, расположенных ближе к периферии легких. Одна из их стенок сливается с висцеральной плеврой. Остальные стенки тонкие, равномерные, с довольно четкими контурами (рис. 106, 107). Определить состояние всех стенок удается на рентгенограммах и томограммах в косых проекциях. При бронхографии гигантские эмфизематозные буллы не контрастируются, а заполненные контрастной массой бронхиальные ветви оттесняются.

При небольших размерах эмфизематозных булл больные не предъявляют жалоб, а если они и имеются, то обусловлены теми изменениями в легких, которые привели к образованию эмфизематозных булл. При гигантских буллах основными клиническими проявлениями служат затрудненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье. Часть больных поступают с выраженными признаками спонтанного пневмоторакса, причем в стационаре этот диагноз подтверждается и у больных эвакуируется воздух. Состоя-

159

верхней доли правого легкого. Прозрачность всего правого легочного поля резко повышена, сердце смещено влево. В нижнем легочном поле видны оттесненные книзу сосудистые ветви. Утолщена сопроводительная линия, идущая вдоль наружного края ребер справа. Операция.

107

Гигантская альвеолярная киста после наложения диагностическогопневмоторакса.Киставместе с коллабированным легким отошла от грудной стенки. Операция.

ние их нормализуется, и больных выписывают с диагнозом спонтанного пневмоторакса до следующего резкого раздувания кисты, когда все повторяется вновь. Такой диагноз кажется тем более правомерным, что эмфизематозные буллы действительно нередко осложняются спонтанным пневмотораксом. Однако это, как правило, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально расположенные бул-

160

лезные полости, часто не определяемые рентгенологически. В тех редких случаях, когда на дне гигантских булл видна жидкость, больные поступают в стационар с диагнозом пневмоплеврита.

Тактика при дифференциальной диагностике гигантских булл, на наш взгляд, должна быть следующей: во-первых, необходимо решить вопрос, где локализуется патологический процесс — в легком

гическое образование расположено в легком, то следует определить, является ли оно кистой, в~третьих, уосдившись, что имеется кистоз— ная полость легкого, необходимо установить ее генез.

Установление локализации процесса, иными словами, дифференцизльнэя диагностике* гигэнтских кистозных полостей, ограниченно™

как правило, разрешимой задачей. Актуальность решения этой диагностической задачи обусловлено в основном тем, что при этих забо-

ротом и боковые томограммы, на которых в большинстве случаев удается определить все стенки гигантских кист, диерсреренциальнэя

здоровых людей вдоль реберной дуги можно видеть так называемую сопроводительную линию (Fleischner F., 1924]. Она, по данным W. Zawadowski (1936), образована мышцами, расположенными у края ребер, обоими листками плевры и слоем жира. Видимо, правильнее считать, что жировая клетчатка не участвует в образовании сопроводительной линии, а лишь создает условия для ее обнаружения, так как жир сравнительно мало поглощает рентгеновские лучи. Если гигантская полость легкого прилежит к наружной стенке грудной клетки, то к перечисленным выше компонентам сопроводительной линии прибавляется еще один — стенка кисты, которая по толщине равна висцеральной плевре или несколько шире. Это добавление к поперечнику сопроводительной линии делает ее хорошо заметной на всем протяжении, где кистозная полость соприкасается с висцеральной плеврой. Отличия ее от нормальной сопроводительной линии в следующем: нормальная сопроводительная линия идет параллельно кривизне ребер в виде прямой линии, а линия, окаймляющая воздушную кисту, закругляется у ее нижнего полюса; к нормальной сопроводительной линии прилежит неизменная легочная ткань, а к линии, окаймляющей кисту, — воздушная полость, что подчеркивает ее контрастность; нормальная сопроводительная линия при правильной установке больного одинакова с обеих сторон, при воздухсодержащей кисте она лучше определяется на стороне по-

При спонтанном пневмотораксе сопроводительная линия обычно не видна, так как отсутствует один из основных ее компонентов — висцеральная плевра. Правда, при длительном течении спонтанного пневмоторакса, а тем более при ограниченной эмпиеме, появляется сопровождающая внутреннюю поверхность ребер линия за счет утол-

108.Поло* кисту.Сте, Операция.

109.Гигантская альвеолярная киста нижней доли правого легкого. Боковая томограмма.Операция.

щения воспалительно измененной париетальной плевры (рис. 108). Основное ее отличие от стенки кисты — неодинаковая толщина на различных участках и вследствие этого неровный, волнистый контур. Кроме того, медиальная стенка воздушного пузыря ограниченного спонтанного пневмоторакса и эмпиемы также значительно толще и менее равномерна, чем стенка гигантской кистозной полости. Перечисленные рентгенологические признаки, как правило, позволяют отличить гигантские кисты, располагающиеся в верхних и средних отделах легких, от спонтанного пневмоторакса и эмпиемы соответствующей локализации.

При расположении ограниченного просветления над диафрагмой основное значение при дифференциальной диагностике следует придавать форме верхнего контура патологического образования. Он наиболее четко определяется на томограммах в боковой проекции. При гигантских эмфизематозных буллах, так же как при гигантских легочных кистах, верхний контур обращен выпуклостью кверху (рис. 109), а при спонтанном пневмотораксе — книзу (рис. ПО). Выяснив, что воздушный пузырь относится к легкому, следует определить, является ли он кистозной полостью или речь идет о локальной эмфиземе.

162

0. Схема рентгенолс>гическойкартиныгиг:'.UlTCKt>п &уздушной ограничеиного спон\ганногопневмоторакса, pact голо:чсенного Л (б, в).

Наличие на фоне резко вздутого участка легкого сосудистого рисунка, хотя и обедненного, представленного только крупными

кистах или санированных кавернах. Кроме того, подтверждением наличия локальной эмфиземы является отсутствие стенок, обязательных для любой кистозной полости. Последним этапом дифференциальной диагностики гигантских эмфизематозных булл является отличительное распознавание их от тонкостенных полостей легких

II.Схемабронхе