4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

которое снижение контрастности изображения, в связи с чем необходимо повышенное внимание при анализе снимков. Невозможно одновременно выполнить два основных требования, предъявляемых к обзорной рентгенограмме легких: максимально увеличить объем информации и создать условия для того, чтобы повысилась различимость деталей изображения [G. Devillers, 1965]. Для удовлетворения первого требования необходима большая широта изображения, достигаемая только за счет снижения контрастности, второго, наоборот, — ее повышения;

б) трудность выявления петрификатов в корнях, включений солей извести в туберкулемах, доброкачественных опухолях;

в) первоначальные затруднения в отработке условий при рентге-

Исследования J. Rewesz и соавт. (1982) показали, что снимки, полученные при напряжении 140 кВ, позволяют лучше выявлять соответствующие патологические изменения в легких и идентифицировать их с более высокой степенью точности.

с этим такие снимки всегда нестандартны и каждый раз при их выполнении приходится находить оптимальное положение больного. Однако для получения прицельного снимка лучшего качества следует соблюдать три условия: приблизить насколько можно участок поражения к пленке, для чего следует выбрать соответствующую проекцию в зависимости от того, в каком сегменте расположен патологический очаг или подозрительный участок легочной ткани; выполнить максимальное диафрагмирование и придать больному устойчивое положение. Важна также правильная маркировка прицельного снимка.

Особенно важны прицельные снимки во фтизиатрической практике и учреждениях, где нет томографов. В связи с широким применением томографии уменьшалось количество производимых прицельных снимков.

Р е н т г е н о г р а м м ы с п р я м ы м у в е л и ч е н и е м и з о б -

и менее. Применение микрофокуса практически нивелирует нерезкость, обусловленную отдаленностью объекта от пленки. Степень

до объекта.

Снимки с прямым увеличением позволяют получить дополнительную информацию при милиарных диссеминациях, в частности в ранних стадиях пневмокониоза, небольших узелковых или очаговых тенях неясного генеза. При этом на увеличенном снимке получается

Инее

лишь часть снимаемого объекта. Следует отметить, что возлагавшиеся на эту методику надежды не оправдались, и в настоящее время для детализации изменений в легких чаще применяют томографию.

С е р и я с н и м к о в , п р о и з в е д е н н ы х в р а з н ы е ф а з ы д ы х а н и я . Методика выполнения подобных снимков предложена Ю. Н. Соколовым (1949) для определения функции внешнего дыхания. Автор сконструировал специальную кассету, с помощью которой производят три прицельных снимка размером 6X12 см. Снимают наддиафрагмальный участок каждого легкого, захватывая диафрагму. Один снимок производят в фазе глубокого вдоха, другой — в фазе максимального выдоха, третий — во время дыхательной паузы. Различие в почернении пленки в фазах вдоха и выдоха определяет степень нарушения внешнего дыхания. По снимкам можно судить и об амплитуде экскурсии диафрагмы, которая при хорошей вентиляции

вбольшинстве случаев достаточно большая. Если вентиляция легочной ткани заметно нарушена (например, при выраженной эмфиземе), то различие в почернении пленки уменьшается, иногда довольно значительно. При этом определенное значение имеет уточнение различия

впочернении пленки в фазах вдоха и выдоха с почернением пленки во время дыхательной паузы, так как это позволяет судить о преимущественном нарушении той или иной фазы дыхания. Существует ряд

модификаций пробы Соколова. А. И. Садофьев (1964) предложил во время выполнения снимков увеличить размеры полей, захватывая весь длинник легкого, что позволяет судить о функции не только одного участка, но и всего органа. Для производства снимков по этой методике применяют специальные свинцовые листы — так называемые аппликаторы, имеющие прорези размером 6X28 см, расположенные вертикально на расстоянии 14 см одна от другой. Передвигая аппликаторы на 6 см в стороны, т. е. на ширину прорези, производят

последовательно три снимка в различные фазы дыхания. При изуче-

легких.

Модификация, предложенная И. С. Амосовым (1961, 1973, 1974), предусматривает применение решетки с квадратными прорезями. Перемещая решетку на ширину одного квадрата, можно произвести на одной пленке два снимка — на вдохе и выдохе. Сравнение степени почернения двух смежных квадратов дает представление о вентиляции данного участка легкого, а изучение всей рентгенограммы по-

Томография

Попытки избежать суммации теней на рентгеновском снимке и получить изображение отдельных органов и срезов в «чистом виде», по словам A. Gebauer (1951), предпринимаются так же давно, как появилась рентгенология. Применение с этой целью различных проекций, контактных снимков давало лишь незначительный эффект. Наиболее близко к принципам послойного исследования подошел К. Mayer (1914), который предложил во время экспозиции двигать рентгеновскую трубку параллельно телу больного. В 1914 г. он сделал сообщение о возможности «размазывания» мешающих теней при рентгенографии. Его методика, естественно, была далека от совершенства. В настоящее время хорошо известно, что для получения хорошего изображения изолированного органа или слоя на рентгенограмме, иначе говоря, достижения истинного томографического эффекта, необходимо синхронное движение двух компонентов из трех: трубки, объекта исследования, кассеты.

Принцип томографии представлен на рис. 52. Рентгеновская трубка

дящейся на том же месте пленки; это же относится к проекции любой другой точки объекта, находящейся на уровне плоскости вращения. В то же время изображение точек, расположенных выше и ниже плоскости вращения системы, «скользит» по пленке и размазывается. Так, точка Р, при положении трубки в F, отображается на пленке в точке V,, а при положении F2 — в точке V{, расположенной у противоположного края пленки. То же происходит с точкой Р3 , расположенной ниже плоскости вращения. Если сравнить относительное смещение точек Г] и * з» лслсащих на равном расстоянии от плоскости вращения, то видно, что степень размазывания изображения точки Р, больше, чем точки Р3 , так как ее траектория значи-

УЫ получения томографи- ого изображения [Ко- F., Zsebok Z., 1953].

тельно длиннее. Следовательно, стирание изображения точек, расположенных между трубкой и плоскостью вращения, более полное, чем точек, которые находятся между плоскостью вращения и пленкой. Томографическое исследование позволяет решить следующие задачи:

1)определить характер, точную локализацию и распространенность патологического процесса, ло-

кализующегося в легочной паренхиме;

2)изучить состояние трахеобронхиальног дерев большинстве случаев и сегментарные бронхи;

в каждом случае выбирают оптимальную методику томографии. Толь

Почти все томографи' ;ские приставки и аппараты сконструированы по принципу соеди ения оси вращения со стержнем под при мым углом, при этом oci вращения лежит в той же плоскости, в которой проходит центра. [ый луч. Это обусловливает однонаправленное движение системы кассета — трубка.

К достоинствам томографии, которую проводят при вертикальном положении больного, можно отнести удобство установки больного и лучшие условия для получения изображения легочных образований при плевральных выпотах, а также при томографировании полостных образований легких, содержащих жидкость. Пои обследовании больного в горизонтальном положении ему значительно удобнее сохранять позу при выполнении даже большого количества томографических срезов. Кроме того, при этом имеется возможность проведения исследования с продольным и поперечным направлением размазывания. Оба указанных варианта томографии хорошо дополняют друг друга.

Применение симультанной томографии оправдано при изучении структуры только массивных изменений. При детальном исследовании небольших образований (менее 2 см) симультанная томография значительно уступает обычной (однослойной) по четкости и контрастности изображения, так как для многослойных кассет применяют крупнозернистые усиливающие экраны с большой паралактической нерезкостью. Л. М. Портной и соавт. (1968) сочетали симультанную томографию с бронхографией.

При проведении томографии необходимо учитывать множество параметров: толщину выделяемого слоя, направление размазывания, проекции исследования, физико-технические условия и др. Различные варианты методики томографии достигаются целенаправленным

структивными возможностями данного томографа или томографи-

понимать высоту пласта исследуемого объекта, все элементы которого на данном срезе получают четкое изображение. Толщина выделяемого

рот. Согласно общепринятым в настоящее время воззрениям, оптимальные условия при томографии легких достигаются при углах размазывания в 30—60°, при которых толщина выделяемого слоя колеблется в пределах от 2 до 6 мм.

ных, убедительно показали, что на томографах с прямолинейным движением трубки и кассетодержателя лучше всего размазываются элементы, лежащие вне выделяемого слоя, длинная ось которых перпендикулярна к направлению движения трубки. Из этого следует, что при исследовании сложных объектов, содержащих вытянутые в длину образования, например легочные сосуды и бронхи, томографируемый слой не соответствует анатомическому слою. На томограммах таких объектов обычно отчетливо видны изображения элементов, расположенных как в плоскости выделяемого слоя, так и на различных расстояниях от нее, что зависит от ориентации этих элементов по отношению к направлению размазывания. В связи с этим при томографировании легочных сосудов и бронхов толщина

ляемого слоя при прочих равных условиях отмечается при поперечной ориентации сосудов и бронхов по отношению к направлению движения трубки, что хорошо показали в эксперименте и на практике Ш. Ш. Шотемор (1967) и В. И. Коробов (1967). На толщину выделяемого слоя влияет также величина и плотность образований, лежащих вне томографической плоскости. Чем больше их величина и плотность, тем, естественно, больше толщина выделяемого слоя, так как на большом количестве смежных срезов они будут давать

фактором, способствующим получению оптимальных результатов томографического исследования. Общепринятым при томографировании легких является продольное направление размазывания, когда направление движения трубки совпадает с продольной осью больного. При этом устраняются мешающие тени ребер и ключиц, но это размазывание не является оптимальным при исследовании трахеи и крупных бронхов, расположенных преимущественно продольно (по ходу рентгеновской трубки), а также при изучении патологических образований легких, прикрытых в боковой проекции тенями плечевого пояса и позвоночника. При томографировании этих отделов легких следует применять поперечное направление размазывания (направление движения трубки перпендикулярно продольной оси боль-

нием подобной методики необходимо изготовить специальный приставной столик, равный по высоте или несколько выше (для исследования трахеобронхиального дерева) основного стола томографа. При этом следует учесть, что часть деки стола, обращенная к томографу, должна выступать на расстояние, достаточное для свободного доступа и кассетодержателю. Трудности возникают при томографировании больных высокого роста, поскольку расстояние от центра стола до томографической приставки ограничено.

Томографическое исследование легких чаще всего производят в двух стандартных проекциях — прямой и боковой. Томограммы в прямой проекции следует производить в двух вариантах — в переднезадней и заднепередней проекции в зависимости от локализации поражения. При этом следует руководствоваться следующим принципом: расстояние от исследуемого слоя до пленки должно быть по возможности минимальным, т. е. при локализации поражений в передних отделах легких предпочтительна передняя проекция, при исследовании задних отделов — задняя.

При томографировании трахеобронхиального дерева, особенно большинства его сегментарных ветвей, проекцию исследования необходимо выбирать с учетом преимущественного расположения исследуемых бронхов. Их плоскость должна быть параллельна пленке. В большинстве случаев этого добиваются применением косых проекций [Коробов В. И., 1968; Рыбакова Н. И., Кузнецов С. А., 1968; Esser С 1969; Krieg R., 1961; Hammeriein M., 1970].

Выбор т о м о г р а ф и ч е с к о г о с л о я urn исследовании лег-

ких, имеющих значительный объем, имеет немаловажное значение. Правильно выбрав глубину срезов, удается до минимума сократить количество томограмм и тем самым снизить лучевую нагрузку на больного. Глубину срезов следует выбирать, основываясь на результатах рентгенографии, произведенной в двух проекциях. Для боковых томограмм расчет производят с помощью обзорного снимка, выполненного в прямой проекции; глубину среза для прямых томограмм определяют с помощью боковых снимков.

0,5—1 см. Этот же шаг томографирования следует применять при исследовании трахеобронхиального дерева.

В е л и ч и н а к а с с е т ы и ц е н т р а ц и я п у ч к а р е н т г е - н о в с к и х л у ч е й зависят от локализации и распространенности процесса, а также от проекции исследования. Изучаемый отдел легких следует располагать в центре оси вращения томографической системы. Установку (укладку) обследуемого следует произвести таким образом, чтобы линия, проходящая через центр поражения, определенный с помощью обзорных снимков, находилась на одном уровне с центратором томографа.

От фазы дыхания в момент выполнения томограмм зависит контрастность изображения, которая выше при глубоком вдохе и ниже

пространственное распололсение нормальных патологических элементов легких. Переднезадний размер грудной клетки на вдохе и

расстояние от центра патологической тени до пленки. Это следует штывать при томографических исследованиях в ходе динамичесIX наблюдений. Опыт показывает, что оптимальным является поюйное исследование на глубине форсированного вдоха.

Критерии качества и основные причины неудач при томографическом исследовании легких. Четкость томографического изображения определяется в основном двумя факторами — геометрической и динамической нерезкостями, которые в свою очередь слагаются из ряда элементов. Величина геометрической нерезкости зависит главным образом от фокусного расстояния и расстояния от плоскости выделяемого слоя пленки, а также от линейных размеров оптического фокуса рентгеновской трубки, качества кассет и усиливающих экранов. Для уменьшения геометрической нерезкости следует добиваться максимального увеличения фокусного расстояния, с одной стороны, и сокращения расстояния выделяемый слой — пленка — с другой. Последнее, как указывалось, достигается правильным выбором проекции исследования и установки (укладки) больного.

Нередко причиной неудовлетворительного качества томограмм, проявляющегося нерезкостью изображения, служит недостаточно плотное соприкосновение усиливающих экранов и пленки. Устранение этого недостатка позволяет значительно уменьшить геометрическую нерезкость томографического изображения. Однако еле-

дует подчеркнуть, что попытки добиться максимального снижения геометрической нерезкости оправданы только в тех случаях, когда удается свести до минимума динамическую нерезкость. Опыт показывает, что в большинстве случаев она обусловлена не столько движениями обследуемого, сколько фиксацией отдельных узлов кинетической части томографа, кассетодержателя и кассет. Динамическая нерезкость на томограммах обычно выражается многоконтурностью теней ребер и других элементов, формирующих изображение.

По данным литературы [Кацман А. Я., 1966; Ставицкий Р. В., Виктурина В. П., 1968], экспозиционная доза излучения на коже обследуемого при выполнении одной томограммы колеблется в зависи-

жу обследуемого при производстве 8 томограмм на 4-кенотронном аппарате с алюминиевым фильтром толщиной 1 мм составляет в среднем 10 Р. Отсюда очевидна важность всех мероприятий, позволяющих снизить лучевую нагрузку, особенно при необходимости проведения послойного исследования у детей и в процессе динамического наблюдения. Лучший эффект при этом достигается путем повышения напряжения дополнительной фильтрации и максимального диафрагмирования пучка рентгеновских лучей. При томографировании легких необходимо применять фильтры из алюминия (1 — 2 мм). Кроме того, следует закрывать просвинцованной резиной части тела, не подлежащие исследованию, особенно область гонад.

В ы р а в н и в а ю щ и е ф и л ь т р ы (нивелирующие фильтры, доджеры) используют для получения одновременно на томограммах изображения органов средостения и прикорневых отделов легких, в различной степени поглощающих рентгеновские лучи. О хороших результатах применения фильтров в диагностике заболеваний органов

и соавт. (1970) сконструировали раздвижной алюминиево-винидуро- вый фильтр, состоящий из алюминиевой пластины толщиной 4 мм, на которой укреплены две вращающиеся створки бленды толщиной 20 мм, сделанные из винидура. Вследствие подвижности створок бленды их можно привести в соответствие с шириной средостения. Резким сближением медиальных сторон створок достигается их соответствие месту перехода тени средостения в паренхиму легкого. Две металлические ширмы, смонтированные на створках бленды, облегчают при рентгеноскопии установку их на нужную ширину средостения. Перед томографией ширмы поворачивают в краниальном направлении. С помощью листового пружинного механизма насадочный фильтр фиксируют на кожухе глубинной бленды. После томографии его можно удалить. Экспозиция соответствует применяемой при томографии средостения, а напряжение необходимо увеличить на 10 кВ (эмпирически полученный фактор бленды). На снимке при этом хорошо видны средостение, корни легких и примыкающая к ним легочная ткань.

В зависимости от локализации и характера бронхолегочных пора-