4 курс / Лучевая диагностика / Rentgenodiagnostika_zabolevaniy_organov_dykhania_Rozenshtraukh

бронхах (1-Х).

существует прямая причинная связь между хроническим воспалительным процессом в легких и раком, однако следует принять во внимание мнение Л. М. Шабада (1971), согласно которому любое хроническое воспаление, вызывающее метаплазию эпителия, может быть фактором, предрасполагающим к развитию рака данного органа.

Правильная оценка и расшифровка рентгенологической семиотики рака легкого во многом зависят от четкого представления о его патоморфологической картине. В связи с этим мы кратко рассмотрели некоторые вопросы патологической анатомии рака, для того чтобы осветить анатомический субстрат, обусловливающий различные

ва Л. Б., 1959; Ферштудт В. И., 1967], соотношение заболеваемости мужчин и женщин колеблется от 2,72:1 до 13:1. Зарубежные авторы приводят цифры от 3,5:1 до 32,0:1. В частности, данные специальной

веш Е. Л., 1957; Григорян А. В., Жданов В. С, 1957; Савицкий А. И.., 1957; Чистович А. Н., Зернов А. И., 1957; Углов Ф. Г., 1958; Bignall J., 1955; Balo G., 1957, и др.], рак в правом легком обнаруживают у 54—60 % больных. Рак чаще развивается в верхних долях

по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются зональные, промежуточные и главные бронхи. М. В. Шеляховский (1964) при обследовании 613 больных поражение сегментарных

354

щей опухоли. Возникнув в стенке бронха, раковая опухоль может

опухолевые клетки, разрастаясь, выполняют альвеолы, сохраняя меж-

направление роста опухолевого узла может быть эндобронхиальным или экзобронхиальным.

полностью обтурируют его, приводя к нарушению вентиляции соответствующего участка легкого и развитию вторичного воспаления Узел на первых этапах может быть четко отграничен от окружающей ткани, что является отражением экспансивного характера роста опухоли. Однако по мере прогрессирования опухолевый узел теряет четкие очертания и распространяется вдоль бронхов и сосудов, образуя опухолевые муфты. На разрезе бронхи выглядят как бы окольцованными белесоватой опухолевой тканью. Эластичность стенок бронха нарушается.

При преимущественно э к з о б р о н х и а л ь н о м росте опухоли она может достигать значительных размеров, не вызывая резкого сужения бронха. По мере прогрессирования опухолевого процесса степень прорастания бронха увеличивается, узел теряет четкие очертания вследствие перехода процесса в инфильтративную фазу. В этой фазе развития стираются черты, отличающие один вид роста опухоли от другого.

В ряде случаев к этому моменту уже имеются метастазы в бронхопульмональных лимфатических узлах. Они увеличиваются и сливаются с основным опухолевым узлом, в результате чего образуется единый опухолевый конгломерат, в котором невозможно дифференцировать отдельные составные части. Иногда наблюдается распад в области опухолевого узла, при этом образуется полость с бугристым дном и неровными стенками. Описанную картину обычно выявляют лишь на вскрытии.

При изучении удаленных легких обнаруживают, что опухолевые узлы, обладающие экспансивным ростом, отодвигают легочную паренхиму и приводят к образованию толстого слоя фиброзной ткани. На вскрытии такие изменения, как правило, не выявляют, так как к этому времени опухоль переходит в инфильтративную фазу. На существование фазы отграниченного роста указывают В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964), которые отметили в своей работе подобную картину в 62,7% случаев при изучении препаратов оперативно удаленных легких.

При разветвленном раке легкое на разрезе пронизано белесоватыми грубыми тяжами, веерообразно расходящимися от стенки бронха. При этом его просвет почти не суживается, но нарушение функции бронхов способствует развитию сопутствующего воспаления с образованием абсцессов и бронхоэктазов. Опухоль, как пра-

356

вило, прорастает лимфатические и кровеносные сосуды, периневральные пространства. В результате этого нарушается лимфо- и кровообращение, ухудшается функция легочной ткани, возникают межуточная пневмония и, нередко, плеврит.

Такое разнообразие макроскопической картины рака и направлений роста обусловливает многоликость рака легкого, которая определяется как клинически, так и рентгенологически. При этом следует учитывать, что рентгеновское изображение является результатом наличия не только первичной опухоли, но и вторичных изменений, которые она вызывает. Картина становится еще более сложной и многообразной, если в легких имеются изменения, обусловленные заболеваниями, предшествовавшими возникновению опухоли: хроническими специфическими и неспецифическими воспалительными процессами в легких и плевре. Именно они нередко составляют фон, на котором развивается опухолевой процесс, и затрудняют расшифровку рентгенологической семиотики и ее субстрата.

Классификация рака легкого

Существует большое количество классификаций рака легкого, предложенных специалистами разного профиля и отражающих в той или иной степени патологоанатомические изменения в легких, рентгенологические и клинические проявления болезни.

Для рентгенологов наибольшее значение имеют классификации, в основу которых положен анатомический принцип; отражены макроскопический вид опухоли, ее локализация и характер роста. Определенное распространение получила классификация рака легкого, предложенная А. И. Струковым (1956).

А. По локализации: а) прикорневой; б) периферический; в) массивный (смешанный)).

Б. По форме и характеру роста: а) эндобронхиальный; б) полипозный; в) разветвленный; г) узловатый; д) узловато-разветвленный.

Следует упомянуть также клиническую классификацию, разработанную М. П. Кончаловским и соавт. (1931). В ней выделены следующие формы рака легкого, исходя из течения и клинической симптоматики: 1) начальная форма; 2) массивный рак без осложнений; 3) медиастинальная форма; 4) абсцедирующая форма;

5)плевральная форма.

А.И. Савицкий (1957) предложил более детализированную кли- нико-анатомическую классификацию.

I. Центральный рак: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный.

II. Периферический рак: а) округлая опухоль; б) пневомониеподобный; в) рак

дечно-сосудистая; д) печеночная и др.

357

Ф. Г. Углов (1958) указывает на необходимость учитывать не только топографию опухоли, выделяя рак главного, долевого, сег-

с переходом за пределы висцеральной плевры и метастазирования.

Определение стадии распространенности процесса, несомненно, имеет существенное значение при выборе метода лечения, однако начало перехода из одной стадии в другую, если иметь в виду классификацию Углова, трудно уловить и стадию процесса иногда уста-

Такая же классификация разработана и для периферического рака, где Т1 — опухоль, ограничивающаяся сегментом, Т2 — долей, ТЗ — занимает территорию больше одной доли.

Существует большое количество классификаций, построенных с учетом гистологических форм рака. Г. В. Шор (1903) различал цилиндрический, полиэдрический и плоскоклеточный рак. В последующих классификациях выделены новые гистологические типы [Давыдовский И. В., 1929; Абрикосов А. И., 1947; Самсонов В. А.,

А. Н. Великорецкий (1946) выделяет плоскоклеточный рак, базаль- но-клеточный, аденокарциному, медуллярный и скиррозный рак. В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964) наблюдали плоскоклеточный рак с ороговением и без него, базально-клеточный рак, аденокарциному, мелкоклеточный, солидный, солидный крупноклеточный,

группе относят плоскоклеточный, базально-клеточный рак и аденокарциному, ко второй — мелкоклеточный полиморфный рак. Авторы

358

подчеркивают, что наиболее часто встречается дифференцированный рак. У 80,9% оперированных ими больных в удаленных легких были обнаружены опухоли, имеющие строение дифференцированного рака (плоскоклеточный и аденокарцинома), и только у 19,1% — недифференцированные формы; мелкоклеточный у 12,6%, солидный у 4,5%. Как известно, дифференцированные формы рака имеют склонность к более медленному росту.

идр.);

III — аденокарцинома (бронхогенная и бронхоальвеолярная);

IV — крупноклеточный рак (солидный рак с коллоидным накоплен

Н. А. Краевский и соавт. (1971) считают эту классифи чрезвычайно громоздкой для практического применения. Они личают три основные группы рака легкого.

ый (эпидермоидный) рак: а) плоскоклеточный с ороговением; б) плоскоклеточный без ороговения;

в) плоскоклеточный с низкой степенью дифференцировки.

II— железистый (цилиндрокубоклеточный) рак: а) аденокарцинома;

б) малодифференцированный железистый. III — недиффернцированный рак:

а) круглоклеточный «лимфоцитоподобный»;

в) полиморфноклеточный.

Поскольку известно, что в одной опухоли могут сочетаться различные гистологические структуры, авторы рекомендуют в таких случаях классифицировать ее по преобладающему типу клеток и структур.

и стелющийся рак, И. Л. Тагер (1951) —центральный, промежуточный, периферический, медиастинальный, кортико-плевральный и запущенный рак. Последний вряд ли следует считать формой рака, скорее это его стадия.

В. И. Соболев (1957) предложил различать центральный и периферический, интра- и экстрабронхиальный, осложненный и неослож-

вичного очага.

Одной из последних является классификация, разработанная Б. К. Шаровым (1973), основанная на учете исходной локализации опухоли, направленности ее роста, наличия и вида осложнений и ха-

359

рактера метастазирования. В целом эта классификация выглядит следующим образом.

По локализации: центральный и периферический рак легкого.

По направлению роста: 1) экзобронхиальный; 2) эндобронхиальный; 3) перибронхиальный.

По осложнениям: 1) сопровождающийся нарушением вентиляции легкого; 2) распадающийся; 3) прорастающий соседние органы и ткани.

По характеру метастазирования: 1) без метастазов; 2) с регионарными метастазами; 3) с отдаленными метастазами.

Широкое распространение получила классификация рака легкого, предложенная Ю. Н. Соколовым (1956), которая построена на анатомо-рентгенологических данных: 1) центральный; 2) периферический; 3) верхушечный; 4) медиастинальный рак; 5) милиарный карциноз. Многолетнее изучение рака легкого, его клинических и главным образом рентгенологических проявлений и накопленный опыт позволяют уточнить классификацию Соколова, которой пользовались рентгенологи на протяжении почти трех десятков лет.

В настоящее время следует различать следующие три формы первичного рака легкого:

1)центральный;

2)периферический;

3)бронхиоло-альвеолярный.

Верхушечный рак — это периферический рак соответствующей локализации. Медиастинальный рак и милиарный карциноз — это проявления метастазов рака легкого: в первом случае лимфогенного в средостении, во втором — гематогенного в легких.

Опыт позволяет согласиться с выделением указанных трех форм, поскольку их клинические и рентгенологические проявления существенно различаются. Кроме того, для выявления каждой из этих форм требуется применение адекватных диагностических методик, позволяющих наиболее достоверно определить характер

Центральный рак легкого

ние. Рак легкого выявляют в клинической стадии, когда выражены признаки болезни и лечение малоэффективно. О трудностях диагностики опухоли этой локализации свидетельствуют материалы большинства исследователей.

По данным Т. Т. Богдат (1979), из 347 больных центральным раком резектабельными оказались только 114 человек, а из 190 больных периферическим раком — только 53. Р. И. Вагнер и соавт. (1982) сообщили о 266 женщинах, больных раком легкого, из

360

хом. Л. Т. Малая (1965) также указывает, что первыми признаками болезни следует считать кашель, одышку и боли в груди. В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964) отметили кашель у 89,3%х больных. Е. А. Воинов (1959) обращает внимание на то, что у некоторых больных первой жалобой может быть о д ы ш к а ; этот симптом он выявил у 20% больных, причем у 6% из них она наблюдалась и в покое.

Среди жалоб особое место занимает к р о в о х а р к а н ь е . Нередко именно появление кровохарканья заставляет больного обратиться к врачу. Это связано с тем, что большинство больных — курильщики и кашель для них — явление почти постоянное. Больные нередко не замечают изменения характера кашля, но появление крови в мокроте обычно настораживает их. Как правило, при раке в мокроте появляются прожилки крови; такая картина более характерна, чем легочные кровотечения или массивные кровохарканья. Вместе с тем кровохарканье как клинический симптом рака легкого далеко не постоянен. По данным Л. Т. Малой и Р. П. Пальчиковой (1963),

Различия в показателях частоты кровохарканья при раке легкого, по-видимому, обусловлены тем, что у наблюдавшихся больных отмечались разные стадии развития опухоли. Поскольку кровохарканье связано с распадом опухоли или прорастанием сосудистых стенок, то, естественно, по мере роста опухолевого узла частота этого симптома увеличивается.

чар Н. Н., 1947; Углов Ф. Г., 1958; Стручков В. И., Григорян А. В., 1964, и др.], они наблюдаются у 50—80% больных. Патогенез болей различен. Боли могут быть связаны с прогрессированием опухолевого процесса и прорастанием плевры или вовлечением ее в воспалительный процесс, сопровождающий развитие рака легкого. J. Hodgson (1956) указывает на возможность возникновения болевого синдрома при прорастании опухоли в трахею. Болевой синдром час-

легкого. Одни авторы считают, что она появляется относительно рано, другие объясняют возникновение одышки тем, что, как правило, рак легкого развивается у курильщиков с выраженным пневмосклерозом. На степень выраженности одышки влияет локализация опухоли, т. е. ее взаимосвязь с вовлеченным в процесс бронхом. Однако не только механическая закупорка просвета крупного бронха и выключение легкого из дыхания имеют патогенетическое значение в возникновении одышки. По крайней мере в начальном периоде развития болезни действуют рефлекторные механизмы. Это можно утверждать потому, что нередко при значительных рентгенологических и анатомических изменениях в легких одышка мало

362

выражена; в то же время иногда при отсутствии закупорки бронха и сохранении вентиляции всех его отделов одышка резко выражена.

Упомянутые симптомы заболевания характерны для центрального рака легкого. Если они появляются при периферическом раке, то обычно это свидетельствует о прорастании опухоли в относительно крупные бронхиальные ветви. При этом следует учитывать и характер роста опухоли, который оказывает существенное влияние на появление описанных признаков. В. А. Ганул (1962) отмечает, что кашель при эндобронхиальном раке был отмечен у 21,5% больных, а при перибронхиальном — лишь у 8,4%.

токсикации и наблюдается довольно часто. А. И. Савицкий (1957) отметил общую слабость у 75% больных, В. И. Стручков (1964) — у 72,5%-

Общая слабость как ранний, а тем более как первый признак заболевания наблюдается довольно редко. Б. А. Бондаренко и Б. Е. Глузберг (1960) отметили, что слабость и значительное уменьшение массы тела были первыми симптомами болезни у 12,5%; по данным Л. Т. Малой и Р. Т. Пальчиковой (1963), эти признаки наблюдались у 15,4% больных. В более поздних стадиях развития заболевания слабость и снижение трудоспособности встречаются значительно чаще.

Хорошо известно (и это подтверждают анатомические исследования), что центральному раку легкого, как правило, сопутствует пневмония. Разница лишь в степени выраженности воспалительного процесса и его характере — паренхиматозный или интерстициальный.

По данным разных авторов [Гринчар Н. Н., 1947; Углов Ф. Г., 1958; Пальчикова Р. П., 1963, и др.], температурная реакция наблюдается у 40—100% больных и связана с сопутствующим воспалением легочной ткани. При этом явления могут развиваться остро и сопровождаться высоким подъемом температуры, которая может носить гектический характер, иногда она постоянно держится на высоких или средних цифрах либо на уровне субфебрильной. Рак легкого, ослабляя организм, может также приводить к вспышке ранее перенесенных воспалительных процессов в легких. Под влиянием лечения температура иногда снижается до нормальных цифр, самочувствие улучшается, значительно уменьшаются размеры патологического фокуса, выявленного в легком при рентгенологическом исследовании. Все это не исключает наличия рака легкого, который лучше выявляется при рентгенологическом исследовании на фоне рассасывания сопутствующего воспаления. В ряде случаев температурная реакция связана с нарушением обмена веществ, функциональными расстройствами и циркуляцией продуктов распада опухолевых клеток.

При изучении клинической картины рака легкого определенное значение имеют г о р м о н а л ь н ы е с д в и г и в организме. Клетки рака легкого могут выделять АКТГ и АКТГ-подобные вещества.

363